GKB-s on sapikivide haiguse uus ravi. MP Konchalovskyle teatas kliiniku osakonna juhataja meditsiiniteaduste kandidaat S. A. Ionov.
Sergei Alexandrovich, kes on ohus?
Gallstone'i haigust (ICD) ja kroonilist kalkulaarset koletsüstiiti avastatakse täiskasvanutel, kes on vanemad kui 30-40 aastat ja samal ajal naistel 5 korda sagedamini kui meestel. Pappehaiguste tüsistused avalduvad reeglina hilisemas eas ja vanemad patsiendid, seda ohtlikumad. Üldiselt on see probleem täna olnud ja on endiselt aktuaalne. Moskva haiglate kirurgilistes osakondades leitakse kalkulaarne koletsüstiit ja selle tüsistused 20-25% patsientidest.
Mis ohustab seda haigust?
Komplikatsioonid JCB väga erinevad. Kõige sagedamini on see akuutne kalkulaarne koletsüstiit, kui kivid blokeerivad põie või tsüstilise kanali emakakaelaosa, takistades sapi voolamist sapipõiest. Mehaaniline ummistus põhjustab kiiresti põletikulisi muutusi sapipõie seinas, selle gangreeni ja perforatsiooni koos peritoniidi või abstsessiga. Kui kivi suutis edasi libiseda, millega kaasneb maksa koliidi rünnak, tekib obstruktiivse kollatõve ja kolangiidi tekkimisel ühise sapi kanali ummistus. See seisund nõuab ravi järkjärgulist lähenemist ja ohustab patsiendi elu.
Sageli esineb JCB ja kolangiitide ägenemise korral äge pankreatiit, mis on reeglina pankrease nekroos. Sellised patsiendid sisenevad kohe intensiivravi osakonda, ravi võib edasi lükata kuu aega. Teades nende haigusi, on neid patsiente täheldatud polükliinikates aastaid, neil on kodus käärsoole rünnakud, nad kardavad minna kirurgisse, nad püüavad neid ise ravida. Oluline on teada - choleretic ravimite kasutamine sel juhul võib ainult halvendada seisundit ja põhjustada täiendavaid tüsistusi. Kõigi ülalnimetatud tingimuste usaldusväärne ennetamine võib olla ainult õigeaegne arsti külastamine ja operatsiooni läbiviimine pärast põhjalikke uuringuid ja võimalike tüsistuste leevendamist.
Mis on ravi?
Kliiniliselt diagnoositud sapikivide haiguse rünnaku korral oli äge koletsüstiit kliinikus esimese intensiivse konservatiivse ravi päeval. Arstid püüavad peatada põletikulise protsessi ja taastada sapi loomuliku voolu. Samuti viiakse läbi erakorraline ultraheli, andes objektiivset teavet sapipõie suuruse, seinte ja luumenite seisundi ning kivide ja tüsistuste esinemise kohta. Kui ravi annab positiivse tulemuse, jätkub see. Paralleelselt viiakse läbi kõikehõlmav uuring, täpsustatakse viited viivitatud või planeeritud operatsioonile.
See tähendab, et operatsioon peab tegema?
Pappepõie seina destruktiivsete muutuste korral kasutatakse patsiente hädaolukorras. Sekkumise liik sõltub patsiendi somaatilisest seisundist, tema vanusest, sõltub peritoniidist. Erakorralised operatsioonid üle 80-aastastel patsientidel on äärmiselt riskantsed, mis sunnib kirurgid sageli lubama rünnakut minimaalselt invasiivsete, säästlike meetmetega, mis ei lahenda kogu probleemi. Seetõttu on vaja uurida ja käsitleda planeeritud viisil nii vara kui võimalik. Abdominaalse operatsiooni praeguses arenguetapis kasutatakse laialdaselt uusi kõrgtehnoloogilisi, mitteinvasiivseid diagnostilisi meetodeid, nagu ultraheli ja MRI. See võimaldas JCB diagnoosi kiiresti ja objektiivselt kindlaks teha, hinnata sapipõie seina põletikuliste muutuste astet ja määrata komplikatsioonide esinemise. Kui uuringu käigus leiti krooniline kalkulaarne koletsüstiit, siis see näitab planeeritud operatsiooni.
Millist kirurgilist ravi meie haiglas kasutatakse?
GKB neid. MP Konchalovsky on üks suuremaid kliinikuid Moskvas, millel on pikaajaline traditsioon. Siin asub kirurgiline teenistus ühe kesksest kohast. Osakonnas töötab kogenud arstid, kellel on pikaajaline praktika Zelenogradis. Pärast operatsiooniüksuse kapitaalremondi ja -varustust uusimate seadmetega: laparoskoopilised riiulid, tööriistad ja video visualiseerimise tööriistad, on meie võimekused oluliselt suurenenud. Pakume unikaalset tehnikat sapikivide haiguse raviks. Meie ideoloogia seisneb kõige kaasaegsemate tehnoloogiate, materjalide ja individuaalse lähenemise ühendamises igale patsiendile. Aasta jooksul teostame koletsüstiidi, peamiselt laparoskoopilise ligipääsuga patsientidele kuni 500 planeeritud operatsiooni. See meetod võimaldab vigastuste minimeerimist, sest operatsioon viiakse läbi nelja läbitorkamise teel kõhu seinas videokaamera kontrolli all. Hea dünaamikaga vabastame patsiendid 2-3 päeva. Võimas haigla baasi olemasolu on tagatis, et komplikatsioonide või teiste haiguste tuvastamise või progresseerumise korral saate spetsialisti õigeaegselt kõrge kvalifikatsiooniga abi. See eristab meie haiglat teistest meditsiinikeskustest.
Kuidas valmistuda planeeritud operatsiooniks?
Planeeritud operatsiooni ettevalmistamine algab elukohajärgses kliinikus. Pärast uurimist määrab kirurg vajaliku kontrolli. Vastavalt oma tulemustele saadetakse patsientidele, kes ei ole haiglaravile vastunäidustused, meie spetsialistidele konsulteerimiseks.
Kliiniku GKB konsultatiiv- ja diagnostikaosakonnas neid. MP Konchalovski (endine GP number 65) saab meditsiini kandidaat, kirurg A. N. Kanshin (reedeti - kella 12.00-14.00), kõrgeima kategooria kirurg A. I. Tushnov ( teisipäeviti - kella 12.00-14.00). Nõustun ka kolmapäeviti - kella 12.00-14.00. Me uurime ütlusi, analüüside tulemusi ja uuringuid, otsustame haiglaravi ajastamise, anda suunda. Mõnikord on vaja täiendavat diagnostikat.
Muide, kui patsient ei ole võimeline või ei soovi ambulatoorset uurimist läbi viia, oleme valmis tegema kõiki vajalikke uuringuid haiglas kaubanduslikul alusel haiglaravi päeval. Ja te võite konsulteerida meie spetsialistidega ambulatoorse kliiniku suunamiseta kirurgisse, sõlmides lepingu ja maksab selle eest. OMS-i poliitika puudumisel peaksite tasuliste teenuste arendamiseks võtma ühendust ka meie osakonnaga. Teile pakutakse optimaalset eksami- ja raviprogrammi, kasutades kõiki võimalusi. Soovi korral saate täiustatud kojades haiglas viibimise tingimusi parandada.
Ootame teid meie haiglas ja vastame kõigile teie küsimustele.
Sapikivide ja teiste kaasaegsete sapikivide haiguse ravimeetodite lahustumine
Praegused sapikivide haiguse mittekirurgilised ravimeetodid hõlmavad suukaudset ja kontaktlitholüütilist ravi ja kauget litotripsi. Need meetodid võimaldavad vältida operatsiooni kõrge operatsiooniriskiga patsientidel.
Konservatiivsed meetodid sapikivitõve raviks on tõsised puudused: eriti pärast ravi lõpetamist esineb sageli retsidiive. Neid meetodeid on näidatud vähem kui 10% patsientidest, kellel esineb sapikivide haiguse kliinilisi ilminguid.
Suukaudne litolüütiline ravi
Sapikivide lahustamiseks kasutatakse ursodeoksükoolhapet ja šenodesoksükoolhapet. Neid on ette nähtud kolesterooli kividega patsientidele, kelle operatsioon on seotud kõrge riskiga. Mõlemad ravimid vähendavad kolesterooli sapis ja suurendavad selle lahustuvust ning ursodeoksükoolhape inhibeerib ka kolesterooli kristalliseerumist.
Kuna need ravimid ei mõjuta pigmentkive, siis viiakse selline ravi läbi ainult ebatavaliste kividega patsientidele.
Koletsüstograafia tuleb teha enne ravi; mittetoimiva sapipõie korral on suukaudne litolüütiline ravi mõttetu, kuna ravimid ei voola oma luumenisse.
Chenodeoxycholic acid on odavam kui ursodeoksükoolhape, kuid see on hepatotoksiline ja põhjustab kõhulahtisust. Kombinatsioonravi nende ravimitega on odavam, põhjustab vähem kõrvaltoimeid ja ei ole sama efektiivne kui monoteraapia ükskõik millise neist. Kõige parem, suukaudne litolüütiline ravi aitab patsientidel, kes ei ole rasvunud, alla 1 cm läbimõõduga ujuvkividega, üle aasta 70% sellistest patsientidest lahustavad kivid.
Isegi kui kivid ei ole täielikult lahustunud, lõpetavad enamik patsiente sapiteede. Esimese viie aasta kordumismäär on umbes 10% aastas; Säilitusravi kasu ei ole tõestatud. Vastloodud kivid on väikesed ja ilmnevad tavaliselt kliiniliselt.
Võtke ühendust litolüütilise raviga
Võimasid ravimeid, mis lahustavad kolesterooli, nagu tertsiaarne metüülbutüüleeter ja etüülpropionaat, saab süstida otse sapipõie; samal ajal lahustub peaaegu 100% kolesterooli kividest. Selle meetodi peamiseks puuduseks on sapipõie perkutaanse katetreerimise vajadus ultraheli või fluoroskoopia kontrolli all.
Tertiline metüülbutüüleeter on toksilisem ja lenduvam kui etüülpropionaat; see võib kahjustada kaksteistsõrmiksoole limaskesta ja imendumisel põhjustada unisust ja hemolüüsi. Automaatseid doseerijaid kasutades saate vähendada arsti ja patsiendi kokkupuudet ainega ja selle lekkimisega sapipõiest. Suured kivid lahustuvad mõne tunni pärast täielikult. Kui ravimite manustamise meetodeid on võimalik parandada, võib seda meetodit kasutada tõsise haigusseisundiga patsientidel, kellele kirurgiline ravi on võimatu.
Kauglithotripsy
Kauglithotripsy on umbes sama kui kuseteede kividega. Generaatori tekitatud lained edastatakse ultraheli kontrolli all sapipõie. Samal ajal on ette nähtud sapphapete preparaadid, mis lahustavad tulemuseks saadud kivid ja parandavad sapi voolu.
Vahemaa lithotripsy efektiivsus ei ole sama: edu tõenäosus on kõige suurem, kui erakorralised üksikud kivid läbimõõduga alla 2 cm.
Kiviplaatide eemaldamiseks on vajalik sapipõie normaalne liikuvus. Suurte kivide puhul on teoreetiliselt parem kombineerida litotripsiit suukaudse litolüütilise teraapiaga, kui kasutada mõnda neist meetoditest, kuid lithotripsy on seotud suure tüsistuste riskiga. Väikesed kivist tükid võivad sattuda tsüstilisse või tavalisse sapi kanalisse ja põhjustada selle takistust.
6 kuu jooksul pärast litotripsiat esineb sapi koliiti 1,5%, äge koletsüstiit 1,0% ja äge pankreatiit 1,5% patsientidest. Seadmete kõrge hind muudab selle meetodi paljudele meditsiiniasutustele kättesaamatuks, mistõttu kauget litotripsiumi ei kasutata nii laialdaselt, kui oodati.
"Sapikivide ja teiste kaasaegsete sapikivide haiguse ravimeetodite lahustumine" - artikkel lõigust Hepatoloogia
Kirurgilise kirurgilise ravi põhimõtted
Cholelithiasise (ICD) kirurgiline ravi on endiselt peamine meetod kolelitseesi ja selle tüsistuste kõrvaldamiseks.
Tuleb rõhutada, et erinevalt arenenud Lääne-Euroopa riikidest, kus enamik toiminguid tehakse tüsistusteta koolelitaasiks, tegutseb Venemaal rohkem kui 50% patsientidest akuutse koletsüstiidi ja selle tüsistuste korral, millega kaasneb paratamatult märkimisväärne hulk postoperatiivseid komplikatsioone ja suhteliselt kõrge suremus.
Kolpelitise ja selle tüsistuste (litolüütiline ravi, litotripsioon, endoskoopilised meetodid, väikese juurdepääsu operatsioon, traditsiooniline kirurgia jne) kaasaegsete ravimeetodite mitmekesisus muudab haiguse individuaalse valiku raskeks iga juhtumi puhul.
- sapikivide haiguse kirurgiline ravi.
Kirurgi arsenalis, mis tegutseb mitmesuguste JCB vormide juures, on täna kolm peamist tehnoloogiat:
1) traditsiooniline koletsüstektoomia keskjoonest või kaldus laparotoomiast;
2) video laparoskoopiline koletsüstektoomia;
3) mini-ligipääsust koletsüstektoomia Mini-assistent-tööriistakomplekti abil.
Kaks viimast meetodit nimetatakse üldjuhul „väikeseks juurdepääsuks” või „minimaalselt invasiivseteks toiminguteks”.
Traditsioonilist koletsüstektoomiat võib teostada Kocheri, Fedorovi, Bivain-Herzeni jne ülemistest keskmistest, kaldjoontest ja kaldpindadest. kõigis kirurgilist ravi vajavates JCB vormides. Samas pakutakse laialdast juurdepääsu sapipõie, ekstrahepaatsete sapiteede, maksa, kõhunäärme, kaksteistsõrmiksoole juurde.
Peaaegu kõigi kõhuõõne organite ja retroperitoneaalse ruumi kontroll ja palpeerimine. Kogu auditi ja sekkumise programm ekstrahepaatsete sapiteede puhul on teostatav.
Meetodi puudused on järgmised:
• operatiivne trauma, mis viib operatsioonijärgse perioodi kataboolse faasi, soole pareessiooni, hingamisfunktsiooni kahjustuse, patsiendi füüsilise aktiivsuse piiramise;
• märkimisväärne arv varase ja hilise haava komplikatsioone, eriti - operatsioonijärgsed vatsakärjed;
• oluline kosmeetiline defekt;
• pikaajaline operatsioonijärgne rehabilitatsioon.
Väikese juurdepääsu operatsiooni peamised sätted. Väike juurdepääsukirurgia (CID) on laiem mõiste kui laparoskoopiline kirurgia, mis hõlmab informatsiooni saamist terapeutilise toime rakenduskoha kohta - radiograafiliselt, kasutades ultraheli või CT-d, minipöörduse, video endoskoopiliselt jne.
Selle tulemusena on patsient kirurgiline kasu, mis põhjustab minimaalset valu, andes võime kiiresti taastada aktiivsuse ja puude, mis nõuab lühikest haiglaravi. KMD-d iseloomustavad laialdased tähised, multidistsiplinaarne lähenemine, erioskuste juhtiv roll ja spetsiifiline varustus.
CMD sobib mitte ainult kliiniliselt lihtsateks olukordadeks, vaid ka raskete haigusvormide raviks eakatel ja vanuritel.
Minimaalselt invasiivsete operatsioonide peamised eelised on:
• madal trauma (suure postoperatiivse armi puudumine);
• patsientide kiire anesteetiline rehabilitatsioon;
• haiglaravi märkimisväärne vähenemine;
• vähem vajadust narkootiliste valuvaigistite järele (valu vähendamise teel operatsiooni järgsel perioodil);
• taastumisperioodi vähendamine;
• hea kosmeetiline efekt;
• operatsioonijärgsete tüsistuste ja suremuse vähendamine;
• vähem immunosupressiooni, eriti immunoloogiliselt kahjustatud patsientidel;
• operatsioonijärgsete adhesioonide riski vähendamine.
Kaugelearenenud kliinikus viiakse kuni 95% gastrointestinaalsest operatsioonist ja selle tüsistustest läbi video laparoskoopia või minilaparotoomia.
Video laparoskoopiline koletsüstektoomia (VLHE) viiakse sagedamini läbi JCB komplikatsioonita vormidega või alguses komplikatsioonide tekkimisest (kuni 48 tundi pärast ägeda koletsüstiidi teket). Kallis ja tehniliselt sõltuv operatsioon, mis viiakse läbi pneumoperitoneumi (karboksüperitooniumi) tingimustes.
Operatsiooni ajal on võimalik kontrollida kõiki kõhuõõne organeid.
Põhimõtteliselt ei tohiks video laparoskoopilise koletsüstektoomia (VLHE) näitajad erineda traditsioonilisest, sest nende operatsioonide ülesanne on sama - sapipõie eemaldamine. VLHE kasutamisel on siiski mitmeid piiranguid.
• krooniline kalkulaarne koletsüstiit;
• sapipõie kolesteroos, sapipõie polüpoos;
• asümptomaatiline koletsüstolitoos;
• äge koletsüstiit (kuni 48 tundi pärast haiguse algust);
• krooniline kivideta koletsüstiit.
Vastunäidustused:
• väljendunud kardiopulmonaalsed häired;
• hajutatud peritoniit;
• eesmise kõhuseina põletikulised muutused;
• raseduse hilinemine;
• 2–3 kraadi rasvumine;
• äge koletsüstiit pärast 48 tunni möödumist haiguse algusest;
• sapipõie ja kaela-kaksteistsõrmiksoole sideme kaelas väljendunud ilmne muutused;
• sapipõie vähk;
• bilio-seedetrakti ja bilobiaalne fistulid;
• parandamata veritsushäired;
• mehaaniline kollatõbi;
• varem ülekantud operatsioonid kõhuõõne ülemisel korrusel.
Soovimatud keha reaktsioonid pneumoperitoneumile:
• trombootilised tüsistused - flebotromboos alumises otsas koos kopsuarteri trombemboolia riskiga, mis on tingitud suurenenud intraabdominaalsest rõhust, patsiendi asendist kõrgendatud otsaga;
• kopsude ekskursiooni piiramine pneumoperitoneumiga;
• diafragma motoorse aktiivsuse refleksne pärssimine operatsioonijärgsel perioodil selle ülekoormuse tõttu;
• portaali verevoolu rikkumine.
Loetletud vastunäidustused on piisavalt suhtelised: pneumoperitoneumi kehtestamise vastunäidustused on tasandatud, teostades VLHE-d madala kõhuõõne rõhuga või tõstes gaasita tehnoloogiaid; töömeetodi parandamine võimaldab toimida piisava ohutustasemega märgistatud Cicatricial ja põletikuliste muutuste korral, Mirrori sündroom, bilio-seedetrakti fistulid.
Üha rohkem teavet ilmneb kongestiivse südamepuudulikkuse video-laparoskoopilise operatsiooni võimalustest. Seega vähendab kirurgiliste tehnikate parandamine ja uute tehnoloogiate ja vahendite tekkimine vastunäidustuste loetelu.
Minilaparotoomia "avatud" laparoskoopia elementidega.
Aastal 1903, vene günekoloogi kirurg D.O. Ott uuris kõhu organeid väikese sisselõikega tagumises vaginaalses fornixis, kasutades valgusallikana pikki peegelkohti ja pea reflektorit. Aastaks 1907 oli ta teostanud mõningaid operatsioone vaagnaelundites, kasutades kirjeldatud tehnikat.
Just see põhimõte - väikese kõhupiirkonna sisselõige ja palju suurema tsooni loomine kõhuõõnde, mis on kättesaadav piisavale uurimisele ja manipuleerimisele - on aluseks minilprotoomia tehnikale, millel on “avatud” laparoskoopia elemendid vastavalt M.I. Prudkovu.
Mini-assistentide tööriistakomplekti aluseks on rõngakujuline tõmbur, peegelkonksude komplekt ja valgustussüsteem. Peegli kaldenurga muutus, mis on fikseeritud spetsiaalse mehhanismiga, mille pikkus on 3-5 cm, võib saada subhepaatilises ruumis piisava kontrolli ja manipuleerimise valdkonnaks, mis on piisav koletsüstektoomia ja kanalite sekkumiste läbiviimiseks.
Valmistatakse kõhu seina sisselõige, umbes 2 cm keskjoonest paremale, ranniku kaarest, vertikaalselt allapoole, pikkusega 3-5 cm, on oluline siseneda kõhuõõnde, mis asub maksa ringikujulise paremale. Operatsiooni peamiseks etapiks on peegelkoobade ja valgustuse paigaldamine. Enamik vigadest ja ebapiisavad viited meetodi kohta tulenevad ettevaatamatusest operatsiooni selles etapis.
Kui peeglid on valesti paigaldatud, ei ole tõmburi täielikku fikseerimist ja piisavad valgustuse manipulatsioonid on keerulised ja ohtlikud, kirurg hakkab kasutama täiendavaid mittesidestatud tööriistu ja kõik see lõpeb parimal juhul üleminekuga traditsioonilisele laparotoomile.
Komplekti nõuetekohasel paigaldamisel subhepaatilisse ruumi avatakse kontrollimiseks ja manipuleerimiseks tsoon, mis on palju suurem kui eesmise kõhuseina sisselõike suurus.
Kahlo kolmnurga elementide valik erineb teostusmeetodis tavapärasest ainult kaugjuhtimise vajadusest ja võimatusest sisestada käsi kõhuõõnde. Vahendite eripära on nende tööosa nihutamine käepideme suhtes nii, et kirurgi käsi ei kataks kirurgilist välja.
Avatud laparoskoopilise koletsüstektoomia (OLHA) teostamise põhireeglid:
• sapipõie kaela elementide valimisel on vaja selgelt näha OGP seina;
• eraldatud torukujulisi struktuure ei saa ligeerida ega ületada enne nende täielikku identifitseerimist;
• kui 30 minuti jooksul pärast sapipõie väljavoolu algust põletikulise infiltraadi või Cicatricial adhesioonide tõttu jääb anatoomiline suhe ebaselgeks, tehakse üleminek traditsioonilisele koletsüstektoomiale.
• krooniline kalkulaarne koletsüstiit, asümptomaatiline sapikivitõbi, sapipõie polüpoos;
• äge kalkulaarne koletsüstiit;
• koletsüstolitiaas + koledokolitiaas, endoskoopiliselt lahendamata;
• VLHE tehnilised probleemid.
OLHE vastunäidustused:
• vajadus kõhuõõne läbivaatamiseks;
• hajutatud peritoniit;
• parandamata veritsushäired;
• maksa tsirroos;
• sapipõie vähk.
OLHE eelised mini-juurdepääsust:
• minimaalne trauma eesmise kõhuseina suhtes;
• Piisav juurdepääs sapipõie ja takistatud kopsuhaigusele.
• võime teostada operatsioone kõhtu;
• võime teha operatsioone raseduse 2. ja 3. trimestril;
• pneumoperitoneumi puudumine;
• haava tüsistuste oluline vähenemine;
• operatsioonijärgne kiire rehabilitatsioon;
• lühike treeningperiood, mis on seotud tavapärase operatsioonitehnoloogiaga;
• seadmete suhteliselt madal hind.
Minilaparotoomia koos „avatud” laparoskoopia elementidega, mis on tehtud Mini-Assistant tööriistakomplekti abil, võimaldab suurel määral usaldusväärsust ja ohutust, et teha koletsüstektoomia peaaegu kõigis kalkulaarse koletsüstiidi vormides, viia läbi extrahepaatiliste sapiteede intraoperatiivne läbivaatamine, sealhulgas:
• OZhP välisläbimõõdu kontrollimine ja mõõtmine;
• OGP supraduodenaalsete harude transillumineerimine;
• intraoperatiivne ultraheli;
• tsüstilise kanali kaudu intraoperatiivne koledokoskoop.
Indikaatorite, choledochotomy, kalkulaatori ja choledochoscopy eemaldamise, ICA klemmiosa kontrollimise abil kalibreeritud bugidega on võimalik kontrollida kanaleid koos kateetriga koos täispuhutava mansettiga.
OGD või MDP terminaalse osa choledocholithiasis ja ranguse kombinatsiooniga saab operatsiooni ajal teostada fibroduodenoskoopiat ja teostada endoskoopiliselt juhitud antegrade või retrograde PST, on tehniliselt võimalik kehtestada koledokodumenaalset koledoksoenteroanastomoosi. Choledochotomy võib lõpetada kanali esmase õmblusega, Kerri või Halsteadi drenaažiga jne.
VLHE ja OLCE otseste ja pikaajaliste tulemuste võrdlev hindamine minipöördumisest viitab sellele, et mõlemad toimimisviisid on nii trauma taseme kui ka operatsiooniga patsientide elukvaliteedi poolest täielikult võrreldavad. Meetodid ei ole mitte ainult konkureerivad, vaid täiendavad ka üksteist suures osas; seega võib OLCE-d kasutada FCAE-s tekkivate raskuste korral ja võimaldab operatsiooni lõpule viia minimaalselt invasiivsel viisil.
Cholecystectomia komplikatsioonid ja sekkumised kanalis.
Verejooks koletsüstektoomia ajal esineb siis, kui tsüstiline arter või sapipõie on vigastatud. Lisaks massilise verekaotuse ohule on tsüstilise arteri verejooks ohtlik, sest sapiteede trauma võib neid katkestada ebapiisava kokkupuute tingimustes.
Õõnsate organite kahjustumine koletsüstektoomia staadiumis on võimalik ja kõige levinumaks põhjuseks on adhesioonid, koagulatsiooni reeglite mittetäitmine ja instrumentide sisestamise visuaalne kontroll tööpiirkonda. Ohtlik on ohtlik kahju.
Ekstrapaatiliste sapiteede kahjustused - toimingute arvu ja vigastuste esinemise vahel on üsna selge seos.
Tavaliselt võib sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapiteede toimingute tegemisel esineda kõik komplikatsioonide põhjused kolme rühma:
1) ohtlik anatoomia - ITD struktuuri erinevad anatoomilised variandid;
2) ohtlikud patoloogilised muutused - äge koletsüstiit, skleroatroofne sapipõie, Mirizzi sündroom, maksatsirroos, kaksteistsõrmiksoole põletikulised haigused;
3) ohtlik käitumine - ebaõige veojõu, mis põhjustab ebapiisava kokkupuute, peatab veretustamise "pimesi" jne.
Choledocholithiasise kirurgiline ravi.
Kui endoskoopiline retrospektiline kolangiopankreatograafia (ERCPG) on avastanud koledokolüüsi, ei ole uuring enam diagnostiline, see muutub tervendavaks endoskoopilise papillofosterotoomia (EPST), litotripsiia, litoekstraktsiooni abil.
• Väike kive saab eemaldada ilma OBD-süsteemi kahjustamata.
• Enamikul juhtudel on enne kivide eemaldamist või spontaanselt taandumist vajalik PCE.
• Kivid, mis on reeglina alla 1 cm, lahkuvad spontaanselt 48 tunni jooksul.
• Üle 2 cm läbimõõduga kivid vajavad tavaliselt litotripsi või keemilist lahustumist (kolesterooli kivid).
• Kui endoskoopiline korrektsioon on võimatu, näidatakse kirurgilist sekkumist.
EPST-i tüsistused tekivad 10% juhtudest:
• verejooks - 2%;
• kaksteistsõrmiksoole perforatsioon - 1%;
• kolangiit - 1%;
• pankreatiit - 2%;
• OZhP perforatsioon - vähem kui 1%;
• seedetrakti ülaosaga seotud endoskoopia ühised tüsistused - 2%;
• suremus - 1%.
Koagulopaatiaga patsientidel on protseduur vastunäidustatud.
Parim viis choledocholithiasis'ega situatsioonist on lahendada see endoskoopilise käsiraamatu (ERPHG ja EPST) abil, millele järgneb koletsüstektoomia.
Choledocholithiasis ei ole alati endoskoopilise korrigeerimise all ja seejärel viiakse läbi operatiivne käsiraamat sekkumise teel ekstrahepaatilistesse sapiteedesse, mida võib vastavalt olukorrale täiendada OZhD esmase õmblusega, OZhP välise või sisemise drenaažiga.
Choledocholithiasis'e laparoskoopiline ravi hoolimata headest tulemustest on tehniliselt keeruline, mitte kõikides olukordades teostatav, lisaks on see endiselt kallis ja kõigile haiglatele kättesaamatu.
Laparoskoopiliseks alternatiiviks, säilitades samas minimaalselt invasiivsete operatsioonide kõik eelised, on tegemist väikese juurdepääsu operatsioonidega, mis võimaldavad teil täita kogu choledocholithiasis'e diagnostiliste ja kirurgiliste sekkumiste valikut.
Choledocholithiasis'e peamine meetod ("kuldstandard") jääb siiski traditsiooniliseks sekkumiseks.
Selle negatiivsed küljed on:
• rohkem väljendunud valu sündroom;
• pikem taastumisperiood;
• suurem tüsistuste protsent.
Intraoperatiivselt võib teha:
• litotripsy (laser või elektrohüdrauliline);
• choledochoscopy;
• EPST-ründamine - efektiivsus 95–100%;
• nende protseduuride ebaefektiivsusega on võimalik teostada Oddi sfinkteri balloonide laienemist, samas kui pankreatiidi tekke oht on 3% ja tsüstilise kanali kaudu ligipääsu efektiivsus 85-95%.
Operatsioon koosneb koledokhotoomiast, kivide ekstraheerimisest luumenist ja selle lõpuleviimisest välise (T-kujulise OZhP-drenaaži) või sisemise drenaažiga (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy). Teatud olukordades võib operatsiooni lõpetada OZhP esmase õmblusega.
Kuni 30% choledochotomy läbinud patsientidest on vaja sisemist drenaaži. Choledochoduodeno- või choledochojejunostasis ei tohi ületada 2,5 cm.
Minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutamisel põhinev õigeaegne operatsioon, mis viiakse läbi kõrgelt kvalifitseeritud meditsiiniasutuse tingimustes enne komplikatsioonide tekkimist, viib GCB ravi tulemuste olulise paranemiseni, parandades oluliselt patsientide elukvaliteeti.
Kirurgilise taktika algoritm JCB-s, vt joon. 1.
Joonis fig. 1. Kirurgilise taktika algoritm JCB-s
Vene arst
Logi sisse uID-iga
Artiklite kataloog
Gallstone'i haigus (ICD) on haigus, mis on põhjustatud kivide moodustumisest sapipõie või sapiteedes, samuti kanalite avatuse rikkumine kivi ummistumise tõttu.
Epidemioloogia. GCB mõjutab kuni 10% arenenud riikide täiskasvanud elanikkonnast. See haigus esineb sagedamini naistel ja mõnedel etnilistel rühmadel (näiteks Põhja-Ameerika indiaanlaste puhul); selle tõenäosus suureneb koos vanusega.
Nii et USAs on 20% üle 65-aastastest inimestest sapikivid ja igal aastal läbib koletsüstektoomia üle 500 000 ameeriklase.
Teised tegurid, mis suurendavad sapikivide, rasvumise ja JCB esinemise tõenäosust perekonnaelus. GCB sageduses on ikka veel seletamatuid erinevusi: Iirimaal on GCB keskmiselt 5% ja Rootsis 38% elanikest.
80–85% sapikividega patsientidest määratakse kolesterooli kivid. Nad sisaldavad üle 60% kolesterooli.
Ülejäänud 20-15% patsientidest ilmnevad pigmendikivid. Nad arenevad sageli hemolüütilise ja sirprakulise aneemia, maksatsirroosi ja kollatõve taustal.
Etioloogia. Sappide stagnatsioon, sapisoolade kontsentratsiooni suurenemine. Sappide stagnatsiooni soodustab rasedus, istuv eluviis, sapiteede hüpomotoorne düskineesia, rasvavaba toit.
Oluline tegur on põletik; põletikuline eksudaat sisaldab suurt hulka valke ja kaltsiumisoolasid. Valk võib muutuda kivi tuumaks ja kaltsiumi "kombineerimine bilirubiiniga moodustab kivi lõpliku vormi.
Patogenees.
On 4 tüüpi kive:
1) kolesterooli kivid, mis sisaldavad umbes 95% kolesterooli ja väikest bilirubiini lubi;
2) pigmentkivid, mis koosnevad peamiselt bilirubiini lubjast, nende kolesteroolisisaldusest alla 30%;
3) kolesterooli ja pigmendi segakivi;
4) lubjakivid, mis sisaldavad kuni 50% kaltsiumkarbonaati ja mõningaid muid komponente.
GCB on sümptomite kompleks, mis ei sisalda mitte niivõrd kivide moodustumist, vaid ka tüüpilise sapikooliku märke.
Viimase patogeneesiks on kivi, spasmi ja sapiteede obstruktsiooni edendamine.
Kivipõie põhjas ja kehas asuvad kivid ei ole tavaliselt kliiniliselt ilmnevad („vaiksed” kivid - 25–35% mõlema soo inimestest 65-aastaste pärast osutuvad selliste kivide “kandjateks”.
Kliiniline pilt.
Biliaarikoolik on sündroom, mida iseloomustab äkiline äkiline valu õiges hüpokondriumis, mis kiirgab paremale õlale, paremale käele, tagasi, millega kaasneb iiveldus, oksendamine.
Okses võib olla sapi, mistõttu suus on väga kibe maitse.
Pikaajalise valu ja obstruktsiooniga tekib naha sügelus, ilmub väike kollasus.
Peritoneaalse ärrituse sümptomid on võimalikud.
Kui tsüstilise kanali ummistus võib moodustada põletikku, siis sapipõie dropsia.
Põletiku esinemisel võib tekkida kolangiit, kolangiohepatiit, mittetäieliku obturatsiooniga - sapi tsirroos.
Kivi hilinemisega ühises sapi kanalis on pankrease kanali obstruktsioon võimalik ägeda pankreatiidi, kaasa arvatud sapi refluksiga seotud pankreatiidi tekkega.
Patsiendi uurimisel võib leida laienenud sapipõie, kuid see võib kahaneda, mõnikord ei ole selles praktiliselt mingit sisu.
Reeglina on sellistel patsientidel maks suurenenud, see on pehme, valulik palpeerimisel.
On mitmeid sümptomeid.
Sümptom Ortner: valu parema rannikukaare serval.
Sümptom Murphy: suurenenud valu, kui surutakse kõhupiirkonda sapipõie projitseerimisel sügava hingeõhu ajal.
Sümptom Kera: ka palpeerimisel sapipõie punktis (nurgas, mille moodustavad ranniku kaar ja ristkülikukujulise lihase serv).
Sümptom Zakharyin: ka siis, kui koputate parema pärasoole ristumiskohas kaldakaarega.
Sümptom Mussi: valu, kui vajutatakse parema sternocleidomastoidlihase jalgade vahel (phrenicus-sümptom on tingitud valuvaigistuse kiiritusest, mis on seotud maksa ja sapipõie kapsli inerveerimisega).
Beckmanni sümptom: valulikkus paremal orbitaaltsoonil.
Sümptom Yonasha: sama kaelaosas paremal.
Sümptom Mayo - Robson: valulikkus, kui seda survetakse kulgemisnurga piirkonnas.
Diagnoos
Kivid tuvastatakse röntgen- ja ultraheliuuringute meetoditega.
Kasutatakse koletsüstograafiat, intravenoosset kolegraafiat, sapipõie radionukliidi skaneerimist.
Kui kahtlustatakse kasvajat, kellel on teadmata päritoluga obstruktiivne kollatõbi, kaasneb sellega maksa kahjustus - fibroduodenopankreatokolangiograafia, laparoskoopia ja laparoskoopiline koletsüstokooliangiograafia.
Laboratoorsed testid: kõrge bilirubiini tase, sapihappesisalduse suurenemine, veres põletikulise protsessi tunnused kalkulaarse koletsüstiidi ägenemise ajal.
Kui ühine sapiteede on ummistunud, siis uriinis uriinis puudub, sapphappe sekretsiooni on võimalik järsult suurendada.
Ravi.
Nõuab ranget dieeti.
Soovitatav: liha (kana, küülik, kalkun), keedetud kala, munavalged, värske mittehappeline juust, piim, kefiir, jogurt, teravili, köögiviljad, puuviljad, marjad, va küpsetatud ja hapu.
Valge ja hall varre leib. Küpsised kuivavad. Pasta, vermicelli. Vegetarian supid köögiviljadega, teraviljadega.
Või mitte rohkem kui 30-40 g, sama köögivilja.
Hapukoor ei ole hapu, vaid toiduga - 2-3 tl.
Heeringas leotatud.
Välja arvatud: munakollased, praetud, rasvased, värsked kondiitritooted, kreemid, šokolaad, koor, vürtsikas, vürtsikas, järsult hapukas ja soolane toit ja tooted.
Enamik patsiente läbib operatsiooni.
Valu leevendamiseks on näidatud, et Novigan on võtnud 1-2 tabletti kuni 4 korda päevas.
Novigan on kombinatsioonravim, millel on tugev analgeetiline ja spasmolüütiline toime.
Konservatiivne ravi on suunatud kivide lahustamisele.
Selleks kasutage feno- või ursodeoksükoolhapet sisaldavaid ravimeid.
Genoteraapia näidustused:
- puhta kolesterooli kivid, s.o röntgen-negatiivsed, kaltsiumivabad;
- toimiv sapipõie, st koletsüstograafia ajal kontrastse ravimiga täidetud, ei tohiks sapikivide maht ületada 30% põie mahust, et HDCA ja kolesteroolikivi täielikum kokkupuude toimuksid; See töötlus on eriti mõeldud ujuvkividele;
- kuni 1-2 cm läbimõõduga kivid;
- kolesterooli kivid ei ole vastupidavad, sest muidu kogunevad mineraalsoolad, mis raskendab kolesterooli lahustumist (sapikivide avastamisaeg ei tohiks ületada 2-3 aastat).
Vastunäidustused henoteraapia määramiseks:
- „puudega”, mittetöötav sapipõis (tsüstilise kanali ummistumise tõttu ravim ei satu);
- suurte kivide (läbimõõduga üle 1-2 cm), pigmendi ja lubjakivi olemasolu, kuna need praktiliselt ei lahustu;
- kollatõbi (mehaaniline, parenhümaalne, hemolüütiline), kuna see häirib CDHA terapeutilist toimet;
- maksa funktsionaalne puudulikkus ja aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine veres;
- neerukahjustus (ravimid HDHA erituvad uriiniga);
- seedetrakti patoloogia ilmingute ilmnemine, eriti koos kõhulahtisusega, sest ravimid, mida HDHA võib põhjustada, võib seda põhjustada või tugevdada; enterokoliidi juuresolekul väheneb ka ravimi imendumine ja tarbimine sapis;
- rasedus, kuna see on ravimi võimalik kahjulik mõju lootele.
Kasutatakse järgmisi ravimeid: henodeoksükoolhape (henofalk, henodiool, henohol, ursophal).
Algannus 750-1000-1500 mg (sõltuvalt kehakaalust) ööpäevas, 2 annust (õhtul - maksimaalne annus).
Ravi kestus on 4-6 kuud kuni 2 aastat.
Kombineeritud ravimid - litofalk, 1 tablett sisaldab 250 mg urodeoksükoolset ja chenodeoksükoolhapet, 2–3 tabletti päevas.
Muud meetodid. Rovakhol koosneb 6 tsüklilisest monoterpeenist (metool, mentool, pineen, boneol, kampen ja cineole) oliiviõlis. Määratud ühele kapslile 10 kg kehakaalu kohta päevas.
Ravi kestus on sama kui sapphapete puhul.
Sappide litogeensus on vähenenud ja ravimi Liobil'i võtmisel 0,4-0,6 g 3 korda päevas pärast sööki 3-4 nädalat kuni 2 kuud.
Sappide litogeensus väheneb fenobarbitaali või ziksoriini kasutamisel (300-400 mg päevas 3-7 nädala jooksul).
Taimse päritoluga ravimid: liivase immortelli preparaadid, tansy, piparmünt, maisi siid jt.
Mõnel juhul on näidustatud ekstrakorporaalne litotripsioon. Näidustused: maksa koliikide rünnakute anamnees, radiomürgine üksik kivi läbimõõduga kuni 30 mm või kuni 3 sama kogumassiga radiomärgistavat kive, sapipõie visualiseerimine suukaudse koletsüstograafiaga, sapikivide tuvastamine ultraheliga. Võimalik lithotripsy laser.
JCB operatsiooni valimine operatsiooni ajal on koletsüstektoomia laparoskoopi kontrolli all.
Kalkulaarse koletsüstiidi ägenemise ravi (vastavalt „diagnoosimis- ja ravistandarditele”). Sisaldab antibakteriaalsete ravimite ja sümptomaatiliste ainete väljakirjutamist.
Antibakteriaalsena kasutatakse ühte järgmistest ravimitest: tsiprofloksatsiin (individuaalne raviskeem), tavaliselt suu kaudu 500 mg kaks korda päevas (ja mõnel juhul võib ühekordne annus olla 750 mg ja kasutamise mitmekesisus 3-4 korda päevas).
Ravi kestus on 10 päeva kuni 4 nädalat.
Tabletid tuleb alla neelata tervelt tühja kõhuga, pesta väikese koguse veega.
Näidustuste kohaselt võib ravi alustada IV süstimisega 200 mg 2 korda päevas (soovitavalt tilguti).
Doksütsükliin, suu kaudu või iv (tilguti) on määratud esimesel ravipäeval 200 mg päevas ja järgnevatel päevadel - 100-200 mg päevas, sõltuvalt haiguse kliinilise kulgemise raskusest.
Vastuvõtusagedus (või infusioonis / infusioonis) - 1-2 korda päevas. Ravi kestus on 10 päeva kuni 4 nädalat.
Tsefalosporiinid nagu Fortum, Kefzol või Claforan / m, 2,0 g iga 12 tunni järel või 1,0 g iga 8 tunni järel.
Ravi kestus on keskmiselt 7 päeva.
Septrin suukaudselt 960 mg 2 korda päevas 12-tunnise intervalliga (või IV tilguti 20 mg / kg trimetoprimi ja 100 mg / kg sulfametoksasooli päevas, manustamise sagedus on 2 korda), ravi kestus on 2 nädalat.
Intravenoosse infusioonilahuse valmistamiseks tuleb kasutada 5–10 ml (1-2 ampulli) septriini, vastavalt 125–250 ml lahustit (5–10% glükoosilahuseid või 0,9% naatriumkloriidi lahust).
Antibakteriaalsete ainetega ravi kestus hõlmab postoperatiivset perioodi.
Antibakteriaalse ravimi valik sõltub paljudest teguritest. Oluline on mitte kasutada hepatotoksilise toimega ravimeid.
Purulentse protsessi korral on valitud ravim meronem (500 mg IV tilgutatakse iga 8 tunni järel).
Sümptomaatilised ained, samuti antibakteriaalsed ained on ette nähtud operatsiooni ettevalmistamiseks enne operatsiooni: domperidoon (motilium), tsisapriid (koordineerimine) - 10 mg 3-4 korda päevas või debridaat (trimebutiin) - 100-200 mg 3-4 üks kord päevas või meteospasmil 1 kapsel 3 korda päevas.
Sümptomaatilise toimega annuseid, raviskeeme ja ravimeid määravad paljud tegurid, võttes arvesse individuaalset lähenemist nende määramisele.
Kui ravimit ei ole võimalik sümptomaatilise toimega ravimi sisse viia, siis määratakse see parenteraalselt (näiteks papaveriinvesinikkloriid või silo 2 ml 2% lahus / m 3-4 korda päevas).
Mõnikord, kui väljendatud valu sündroomi kasutatakse baralgin süstides (5 ml).
Uute kivide moodustumise vältimiseks on soovitatav piirata toidu energia väärtust, kolesterooli sisaldavate toodete (rasv, munad) tarbimist, taimsete kiudude, nisukliidide ja köögiviljade määramist.
Kaasaegsed sapikivide haiguse ravimeetodid
Viimastel aastatel on märgatavalt suurenenud sapikivitõve või kalkulaarse koletsüstiidi esinemissagedus - kuni 25% täiskasvanutest kannatavad selle all. Haigus areneb järk-järgult. Sapp koguneb sapipõie, maksa tekitatud vedelikuga, mis aitab keha rasvadel töödelda. Mõnikord kõveneb väike kolesteroolitükk ja kogub seejärel teisi põieosakesi, mis moodustavad kivid. Kuid naised kannatavad selle haiguse pärast palju sagedamini kui mehed. Miks see juhtub? Vastus igale huvitavale küsimusele, mida saate sellest artiklist õppida.
Kui kivid sattuvad sappikanalite vahele, venivad sapipõie seinad, põhjustades teravat valu, mida nimetatakse sapiteekooliks. Esialgu tundub see õiges hüpokondriumis ja seejärel lokaliseerub sapipõie. Valu suureneb, kui sapi kaudu tungib kanalisse. Rünnaku ajal võib tekkida palavik ja oksendamine. Kui sapiteede on blokeeritud, on naha ja silmade kollasus võimalik. Lisaks tekib sapipõies põletik, mida diagnoositakse ägeda koletsüstiidi all.
Sõltuvalt haiguse tõsidusest valige üks järgmistest sapikividest vabanemise meetoditest:
1. operatsioon või koletsüstektoomia, kus sapipõie eemaldatakse. Sellise operatsiooni näidustused on suured kivid, sagedased maksakoolid;
2. lithotripsy lööklaine või piesoelektriline - ultraheliravi abil purustatakse kivid 1-2 mm suuruseks, mis võib kehast iseseisvalt lahkuda. Kuid liiga suurte kividega (üle 2 cm) on see meetod vastuvõetamatu;
3. keemiline meetod, kui kivid lahustuvad kodeodoksükoolse ja ursodeoksükoolhappe toimel. See meetod on väga pikk;
4. Laparoskoopia on kõige tõhusam meetod, kui kivid eemaldatakse läbi väikese ava kõhuõõnes. Pärast sellist protseduuri taastab patsient kiiresti.
5. endoskoopia - kasutatakse, kui kivid blokeerisid sapiteed. Protseduur viiakse läbi söögitorusse sisestatud endoskoopi kasutades ja on väga valus.
6. füsioteraapia ja psühhoteraapia - range dieedi järgimine koos taimse ravimiga.
Kivide purustamine on vastunäidustatud purustatud sapipõie patsientidel, kellel on mitu, kaltsineeritud ja suured kivid, rikkudes vere hüübimist ja rasedat.
Isik, kes on kunagi põdenud sapikivide haigusega. on vaja jälgida peaaegu kogu elu dieeti, samuti töö- ja puhkeolekut, kõndimist ja füsioteraapiat.
Kaasaegsed ravimeetodid
Hambakivi haigusega patsientide ravi määrab haiguse kliiniline kulg.
Haiguste ravimeetodeid võib jagada kolme rühma:
o Konservatiivne ja mittemeditsiiniline ravi - dieetravi ja henoterapiya.
o Minimaalselt invasiivne ravi.
o Kirurgiline ravi.
Kolelitiaasiga patsiendid, kellel ei esine ägenemist, on ette nähtud dieediks nr 5 koos arvutusliku koletsüstiidi ägenemisega - dieet nr 5a. Loe edasi: Terapeutiline toitumine maksa- ja sapiteede haiguste korral.
Genoteraapia on meditsiinilise suukaudse litolüüsi kasutamine koos kolesterooli sapphappe preparaatidega, mis ei ole kaltsineeritud üksikud kivid, mitte rohkem kui 15 mm (koos sapipõie säilinud kontraktiilse funktsiooniga).
§ Genoteraapia näidustused
§ Patsiendid ei nõustu operatsiooniga.
§ Kõrge operatsiooniriskiga patsiendid - vanadus, kaasnevad haigused.
§ sapipõie toimimine
§ Kolesterooli kivid (röntgeni negatiivsed), mis on kinnitatud arvutitomograafiaga, üksik kivi, mille läbimõõt on alla 10 mm. Suuremad kivid on eelnevalt killustatud litotripsisega.
§ Mitte-kaltsineerunud kalkulite olemasolu põies (nõrgendustegur CT-skaneerimisel vähem kui 70 Hounsfieldi ühikut).
§ Patsiendil on teadlik soov teha ravi pikka aega ja teab, et ravi lõpetamisel on võimalik ägenemisi.
§ Vastunäidustused henoteraapia kasutamisel
§ Keeruline sapikivitõbi, sealhulgas äge ja krooniline koletsüstiit (kui patsiendile on näidatud sapiteede ja koletsüstektoomia kiire taastumine).
§ "Puudega" sapipõie.
§ Sagedane sapiteede.
§ Maohaavandi ägenemine või 12%.
§ Samaaegsed maksahaigused - äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos.
§ Pappepõie kartsinoom
§ Pigmenteeritud ja kaltsineeritud kolesterooli kalkulite esinemine sapipõies.
§ Tihendid läbimõõduga üle 15 mm.
§ Mitmekordsed kalkulid, mis asuvad üle 50% sapipõie luumenist.
Arvutite lahustamiseks kasutatakse sapphapete preparaate (deoksükoolhappe derivaate):
§ Ursodeoksükoolhape (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
UDCA hape inhibeerib kolesterooli imendumist soolestikus ja soodustab kolesterooli ülekandmist kividest sapile.
UDCA määratakse suukaudselt annuses 10 mg / kg / ööpäevas, kui kogu annus oli enne magamaminekut, vedelikuga pesemine (vesi, tee, mahlad, piim).
§ Chenodeoxycholic acid (CDCA).
CDCA inhibeerib kolesterooli sünteesi maksas ja aitab kaasa ka kolesterooli kivide lahustumisele.
HDCA manustatakse suu kaudu annuses 15 mg / kg / päevas, kui kogu annus oli enne magamaminekut, joogivee (vesi, tee, mahlad, piim).
Nende ravimitega ravimise kestus on pidevalt kasutatav 6 kuni 24 kuud.
Kuna nende hapete toimepunktid on erinevad, on nende ravimite kombineeritud kasutamine kõige tõhusam, kuid sel juhul kasutatakse iga ravimit tavalisest väiksemas annuses (suukaudne CDCA 7-8 mg / kg / päevas + UDCA suukaudne 7-8 mg / päevas) / kg / ööpäevas üks kord õhtul).
Enne ravi tuleb patsienti teavitada kivi moodustumise kordumise sagedusest pärast ravi lõppu, mis on umbes 50%, samuti ravi kestusest kuni 2 aastani.
Ravi on tavaliselt hästi talutav, välja arvatud kõhulahtisuse korral. Samal ajal vähendatakse annust ja pärast väljaheite normaliseerimist suureneb järk-järgult uuesti. CDCA kasutamisel tekib 30% patsientidest kõhulahtisus, UDCA-ravi ajal 2%, kahe ravimi kombinatsiooniga - 5%.
Ravi ajal täheldatakse 2-5% -l patsientidest maksaensüümide aktiivsuse (AST, ALT, GGTP) aktiivsuse suurenemist, mistõttu on ravi esimese kolme kuu jooksul vaja jälgida ensüümide taset iga 4 nädala järel.
Ravi sapphapetega ei ole sapiteede ja sapikivide haiguste tüsistuste ennetamine. Kuna kalkulaatori lahustumine toimub keskmiselt 18 kuu jooksul, on ravi kestel võimalik koolikute ja nende tüsistuste teke (tsüstilise kanali oklusioon, obstruktiivne kollatõbi, äge koletsüstiit, kolangiit, pankreatiit, kalkulaatori mädanemine), mille sagedus ei ületa patsientide sagedust. mitte ravimeid.
Suukaudne litolüütiline ravi ei suurenda kirurgilise ravi tõenäosust, sest kirurgilise ravi näidustused kestavad 1 aasta kuni 2 aastat pärast sapiteede paigaldamist ja 10% sapphapetega ravimata patsientidest. Operatsiooni kahjuliku tulemuse risk, kui patsient kasutab litolüütilist ravi, ei ole suurenenud.
See meetod on kättesaadav väga väikese rühma patsientidele, kellel on tüsistusteta haigus (mitte rohkem kui 20% patsientidest).
o Minimaalselt invasiivsed ravimeetodid
Minimaalselt invasiivsed ravimeetodid hõlmavad ekstrakorporaalse löögilaine litotripsi kasutamist ja kalkulaatorite otsest kontakti litolüüsi.
Ekstrakorporaalne löögilaine litotripsy (ESWL) põhineb põlevkivi tekitamisel, mis keskendub kivi suunas. 30 ns jooksul jõuab fookus rõhuni 1000 korda kõrgem kui atmosfäärirõhk. Tulenevalt asjaolust, et pehmed koed neelavad vähe energiat, on selle peamine osa neelatud kivist, mis viib selle hävitamiseni. Kivi juhitakse ultraheliskanneriga. Käesolevat meetodit kasutatakse praegu ettevalmistava etapina järgneva suukaudse litolüütilise ravi jaoks. Kivi purustamise tulemusena suureneb nende kogupind, mis vähendab järsult litolüütilise ravi kulgu. Väikesed kivid töötavad iseseisvalt tsüstilise ja tavalise sapiteede kaudu.
Venemaal ei kasutata neid meetodeid meditsiinipraktikas laialdaselt.
§ ESWLi näidustused ja protseduuri ettevalmistamine
§ Ühe kolesterooli kivid läbimõõduga kuni 3 cm.
§ Mitmed kivid (kuni 3) läbimõõduga 1-1,5 cm.
§ sapipõie toimimine
§ Ei ole sapiteede rikkumist.
§ 2-3 kuud enne manipuleerimist on soovitatav kasutada HDCC-d.
§ Patsiendi seisundis kõhuõõnes teostatakse litotriptiline istung, kasutades reeglina ambulatoorset analgeetiat. Sõltuvalt kivi koostisest ja selle suurusest on valitud võimsus ja löögi arv.
§ ESWL vastunäidustused
§ Koagulopaatia või antikoagulantravi olemasolu.
§ Kõhu moodustumine piki lööklaine.
ESWLi ja patsiendi juhtimise kõrvaltoimed pärast protseduuri
§ Ligikaudu 35% patsientidest pärast seda manipuleerimist võivad tekkida sapiteede ja 2% pankreatiit.
§ Pärast edukat litotripsiat määratakse UDCA säilitusravi annuses 4-6 mg / kg kehakaalu kohta, mis kestab 12-24 kuud.
§ Ilma säilitusravita on 50% patsientidest kivid 5 aasta jooksul korduvad.
o Kirurgiline ravi
Laparoskoopilist koletsüstektoomiat tunnustatakse kirurgiliste ravimeetodite hulgas kui koleliitsiisi "kuldstandardit". Klassikalist avatud koletsüstektoomiat kasutatakse ka laialdaselt, eriti haiguse keerulise kulgemise, ägeda koletsüstiidi, Miritsa sündroomi korral. Vähem kasutatakse sageli väikest kirurgilist lähenemist avatud koletsüstektoomia.
§ Kirurgilise ravi näidustused
§ Äge kalkulaarne koletsüstiit.
§ Ühise sapi kanali kivid.
§ sapipõie gangreen.
§ Krooniline kalkulaarne koletsüstiit koos mittetoimiva sapipõie.
§ Operatsiooni suhteline näidustus on krooniline kalkulaarne koletsüstiit.
· Konservatiivse ravi efektiivsuse hindamine
Töötlemine toimub kivide seisundi kontrolli all vastavalt ultrahelile iga 3-6 kuu järel. Kui ei ole märke kivide arvu ja suuruse vähendamisest ühe aasta pärast (mõnede autorite sõnul 6 kuu pärast), tuleb ravi lõpetada.
Ravi efektiivsus on üsna kõrge ja patsientide õige valiku puhul 60–70% neist on kivid täielikult lahustunud 18-24 kuu pärast. Pärast töötlemist jätkatakse kontrolli ultraheliuuringut iga 6 kuu järel. kivi moodustumise kordumise õigeaegseks diagnoosimiseks.
o Esimene episood sapiteede kohta ei ole kirurgia näitaja, kuna korduvate koolikute risk on järgnevatel aastatel väike. 30% patsientidest ei arenenud korduvad koolikud järgmise 10 aasta jooksul või kauem. Sellistel patsientidel ei ole koliitsiaasi tüsistuste tekkimise risk suurem kui nendel, kes töötavad pärast esimest koolikat, seetõttu loetakse ootusjuhtimist õigustatuks.
o Korduva sapikivitõve korral on näidustatud operatiivne ravi, sest tüsistuste ja surmaohu risk pärast korduvate kolikute suurenemist 4 korda.
o Keerulise sapikivitõve, sealhulgas akuutse ja kroonilise koletsüstiidi puhul on näidustatud kiire sapiteede ja koletsüstektoomia.
- Koletsüstolüüsis on lololüütilist ravi võimalik teostada umbes 30% kolelitiaasiga patsientidest. Suukaudne ravi sapphapetega on näidustatud juhtudel, kui muud tüüpi ravi on patsientidel vastunäidustatud, samuti siis, kui patsient ei nõustu operatsiooniga. Ravi õnnestumine on kõrgem patsientidel, kellel on varajane sapikivitõbi ja see on oluliselt madalam patsientidel, kellel on pikaajaline haiguse põhjus kivisööde tõttu. Kui sapipõie kontraktiilne funktsioon on säilinud, on ravi edukuse prognoos palju parem.
o Üks peamisi tingimusi litolüütilise ravi efektiivsuseks on sapikivide koostise määramine. Litolüütilise ravi eeltingimuseks on sapiteede vaba avatus.
o Ravi efektiivsust kontrollitakse ultraheliga, mis peab toimuma iga 3-6 kuu järel. Positiivse dünaamika puudumine ühe aasta (mõnede autorite 6 kuu) järgi on ravi tühistamise ja kirurgilise ravi küsimuse aluseks.
