Sappide akumuleerumise ja vabastamise protsessid seedetraktis toimuvad regulaarselt terve inimese kehas. Tõsiste sapipõie rikkumiste korral seisab sapi sekretsioon, koguneb liigses mahus või on kolesterooliga üleküllastunud. Üheks kõige tavalisemaks organi patoloogiaks on düskineesia või düsfunktsioon.
Sapipõie düsfunktsioon on seotud kontraktiilsuse halvenemisega. Haigus on teiste sapiteede rikkumiste seas juhtpositsioonil. Täiskasvanud ja lapsed kannatavad düskineesia all, kuid madala kehamassi naised on ohus.
Klassifikatsioon
Patoloogia toimub kahes versioonis:
- hüpokineetiline düskineesia - elundi kontraktiilsus väheneb, sapi voolab pidevalt kaksteistsõrmiksoole;
- hüperkineetiline tüüpi düskineesia - sapipõie liikuvus kiireneb, sapi siseneb kaksteistsõrmiksoole katkestustega.
Teine klassifikatsioon on seotud etioloogilise teguriga või haiguse esinemise laadiga. Sellest positsioonist on sapipõie düsfunktsioon jagatud alg- ja sekundaarseks. Haiguse lokaliseerimise alusel eraldatakse otse Oddi sfinkteri sapiteede düskineesia ja düskineesia.
Põhjused
Põhjused, mis põhjustavad sapipõie motoorika rikkumist, on sageli seotud anatoomiliste omadustega - elundi õõnsused ja kumerused põhjustavad stagnatsiooni. Teised düskineesiat põhjustavad tegurid on järgmised:
- hormonaalne tasakaalustamatus raseduse ajal, menopausi ajal;
- hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite võtmine;
- nõrk toitumine rangete ja sagedaste toitumiste taustal;
- rasvaste, soolaste, suitsutatud, vürtsikas toidu kuritarvitamine;
- dieedi mittetäitmine, pikad söögikordad;
- geneetiline eelsoodumus;
- ülekaaluline;
- närvisüsteemi haigused;
- helmintilised sissetungid;
- istuv eluviis.
Tausthaigused, mille esinemine suurendab sapiteede talitlushäire tõenäosust, on äge ja krooniline gastriit, pankreatiit, hepatiit, maksa tsirroos, sapikivide haigus.
Kliiniline pilt
Tüüpiline märk sapipõie düsfunktsiooni kohta on valu sündroom. Düskineesia valu on looduses paroksüsmaalne, lokaliseerimiskoht asub parempoolses küljes ribide all. Rünnakud on pikad, 20 minutit ja kauem. Valu iseloom sõltub düsmotiilsuse vormist:
- hüpotoonilist tüüpi düsfunktsiooni korral ei avalda valu intensiivselt, vaid on valulikkus; ebamugavustunne suureneb kehaasendi muutumisega;
- Hüpermotoorse düsfunktsiooni korral esineb ägeda valu (sapiteede), mis esineb 1–1,5 tundi pärast söömist; vasaku õla või vasaku ülemise rindkere valu on kiiritatud.
Muud hüpotüreoid-tüüpi sapiteede düsfunktsiooni esinemist näitavad tunnused on järgmised:
- iiveldused, mida sageli täiendab oksendamine koos sapi sekretsiooni;
- mõru maitsega röhitsus;
- söögiisu vähenemine;
- turse ja gaasi moodustumine;
- kõhukinnisus või kõhulahtisus.
Ühtlustamiseks hüpermotoorse kursusega, mida iseloomustavad muud ilmingud:
- suurenenud higistamine;
- ärrituvus (hüpertensiivne IRR-i tüüp);
- püsiv iiveldus;
- raskustunne epigastria piirkonnas;
- südamepekslemine.
Sageli düskineesiaga patsientidel esineb sapi stagnatsiooni tõttu kollatõbi. Samal ajal muutuvad väljaheited värvitu ja uriin tumeneb, saades õlle värvi. Pikaajalise düskineesia kulgemise korral suureneb koletsüstiidi tekkimise tõenäosus. See võib tähendada ärevust sümptomeid sagedaste lahtiste väljaheidete, palaviku ja mõõduka valu all ribide all paremal.
Patoloogia käik lastel
Samuti esineb düsfunktsioon lastel, peamiselt noorukitel. Lastel tekib düskineesia sageli segamini, kui sapipõie liikuvus on ebastabiilne - ülemäärase kontraktiilsuse perioodid asendatakse aeglase ja nõrga kontraktsiooniga. Lastehäirete põhjused on seotud elundi kaasasündinud defektidega, närvidega, IRR-i esinemisega, kuid sagedamini on vallandav tegur halb toitumine ja vale lähenemine organisatsiooni suhtes:
- jõu söötmine;
- ülekuumenemine, seedetrakti ülekoormuse tekitamine;
- kiudaine puudumine dieedis;
- "täiskasvanute" toidu varasemat tutvustamist, sealhulgas täiendavate toiduainete hilinenud kasutuselevõttu imikutele.
Düskineesia lastel on esmane ja sekundaarne. Esmane düsfunktsioon esineb lapsel, kellel esineb diencephalic sündroom, neuroos, vegetatiivne-vaskulaarne düstoonia, psühhosomaatiline sündroom ja teised KNS patoloogiad. Sekundaarne düskineesia tekib parasiitide ja soole infektsioonide, kroonilise enterokoliidi, kolangiidi komplikatsioonina.
Düskineesiaga lapse kliiniline pilt on identne täiskasvanute sümptomitega - valu, düspepsia. Lisaks sellele lisandub väljendunud ärevus ja halb öine uni, eriti eelkooliealistel lastel. DZHVP-ga väikelapsed ei saa normis sageli kehakaalu ja nad on halvenenud söögiisu ja halva seedimise tõttu hüpotroofia all.
Diagnostika
Uuringud kahtlustatava sapipõie düsfunktsiooni kohta on keerulised. Esialgses etapis tuvastab gastroenteroloog patsiendi kaebused, toitumisharjumused ja elustiili, seedetrakti krooniliste patoloogiate ajalugu. Diagnoosi ajal on oluline eristada düskineesiat teiste sapiteede haigustega.
Laboratoorsetest uuringutest, mis näitavad biokeemia vereanalüüsi. Oma abiga eristatakse sapi düsfunktsiooni sarnastest haigustest kliinikus. Iseloomulikud muutused veres düskineesia juuresolekul - bilirubiini, kolesterooli (sapi stagnatsiooni märgina) suurenenud kontsentratsioonid, valgelibled. Siiski esineb vere biokeemia muutus pikaajalise stagnatsiooni korral ja näitab hilisemates etappides gall-düsfunktsiooni.
Funktsionaalse diagnostika meetodite hulgas on maksimaalne infosisu ultraheliga. Hüpokineetilise tüüpi düsfunktsiooni korral visualiseeritakse suurenenud sapipõie, mis on nihkunud allapoole. Hüpermotoorse düskineesia tähistab vähenenud mahuga organ, millel on pingelised seinad ja sagedased kokkutõmbed. Lisaks ultrahelile täpsustada määratud diagnoos:
- kaksteistsõrmiksoole intubatsioon;
- koletsüstograafia;
- endoskoopia.
Ravi
Sapiteede düskineesia ravi peamine eesmärk on elundi liikuvuse taastamine, sapi staasi kõrvaldamine ja negatiivsete düspeptiliste ilmingute eemaldamine. Ägeda perioodi jooksul vajab patsient täielikku puhkust, mida tagab voodi puhkus. Kroonilise düsfunktsiooni ravi väheneb ravimite ja dieedi määramisel.
Konservatiivne ravi valitakse häire tüübi alusel:
- hüpotooniliselt toimiva sapipõie korral on näidatud kolereetikud (Hologon, Allohol);
- hüpomotoorse häire korral on ette nähtud cholekinetics (Besalol, Metacin) ja ensüümid (Mezim, Festal).
Düspepsia sümptomite leevendamiseks iivelduse, kõhupuhituse ja kõhupuhituse vormis on ette nähtud prokineetika (Motilium, Domperidone). Valuallikad aitavad leevendada antispasmoodikume (Papaverin, Baralgin). Sageli eelistavad gastroenteroloogid taimsete ravimite kasutamist või nimetavad taimset ravimit folk õiguskaitsevahendeid - salvei, salvrätiku, sidrun-palsami, lehtede ja võililljuurte infusioone ja infusioone. Laste ravimit kasutatakse sageli laste häirete ja haiguse varases staadiumis vabanemiseks.
Füsioteraapial on düskineesia ravis kindel positiivne tulemus. Füsioteraapia protseduurid on näidatud väljaspool akuutset perioodi ja aitavad leevendada spasme, põletikku, normaliseerida ainevahetusprotsesse ja verevarustust sapipõie korral. Efektiivsed protseduurid hõlmavad elektroforeesi, parafiini kuumutamist, mikrolaineravi. Düskineesiaga patsientidele on kasulikud spetsiaalsed veeprotseduurid - männivannid, jugavannid.
Kirurgiline ravi on näidustatud elundi kontraktiilsuse vähenemisega üle 40%. Viige läbi sapipõie täielik kolimine - koletsüstektoomia. Pärast operatsiooni kestab patsiendi taastumine vähemalt aasta. Järgmisena järgige kindlasti dieeti.
Toitumise põhimõtted
Söömine ebaregulaarsuse korral on osa ravist. Patsientide söögid on õrnad, parim valik on meditsiiniline tabel nr 5. Need välistavad vürtsikas ja rasvaste toitude, alkoholi, vürtside, sibula ja küüslaugu toidust. Oluline on järgida murdosa toitumise põhimõtet, kuni 6 söögikorda päevas ja viimane enne magamaminekut. See väldib sapi stagnatsiooni.
Akuutse perioodi toitumine tähendab tahke toidu tagasilükkamist. Patsiendil on lubatud puuvilja- ja köögiviljamahlad, mis on lahjendatud veega, või vedelate homogeensete õunte, virsikute, ploomide püree. Kasulik mineraalvesi soojuse kujul, mineralisatsiooni aste valitakse rikkumise liigi alusel. Selline toitumine aitab leevendada põletikulist protsessi, vähendada stressi ja taastada organi funktsiooni.
Patsientide toitumine valitakse individuaalselt. Hüpermotoorse düskineesia tüübi puhul on keelatud süüa toitu, mis stimuleerib sapipõie rikkaliku puljongi liikumist liha, kala ja seente seentest. Hüpomotoorset tüüpi häire hõlmab söömist choleretic efekti abil - munaroogasid, kala, õunu, värskeid köögivilju. Stimuleerib rasvade - taimse ja looma - sapikivide tarbimise liikuvust.
Prognoos ja ennetamine
Muuhulgas sapipõie korral on düskineesia 90% juhtudest soodne taastumise prognoos. Piisav ravimiteraapia, toitumise parandamine, psühho-traumaatiliste tegurite kõrvaldamine võimaldab täielikult kõrvaldada düsfunktsiooni. Ebasoodne patoloogiline suund, millele järgneb koletsüstektoomia, on võimalik düskineesia hilinenud avastamise ja samaaegsete sapikivide, kumeruste, üldkolesteroosi esinemise korral.
Ennetavad meetmed on suunatud toitumise, õige toitumiskäitumise, tervisliku eluviisi järgimisele. Oluline roll on igapäevase mõõduka motoorse aktiivsuse puhul, mis aitab kaasa sapiteede nõuetekohasele toimimisele. Esimesed märgid halbade haiguste kohta sapipõie puhul nõuavad arstiabi.
Sapiteede funktsionaalsed häired (sapipõie ja Oddi sfinkter)
Sapiteede funktsionaalsed haigused - sapipõie, sapiteede sphincters'i moto-toonilise düsfunktsiooni põhjustatud kliiniliste sümptomite kompleks, mis väljendub sapi väljavoolu rikkumises PDC-s, millega kaasneb valu ilmumine õiges hüpokondriumis.
Asjakohasus.
Sapiteede häired on kõige sagedasemad sapisekretsioonisüsteemi häired (70%), mis sageli kahjustavad oluliselt patsientide elukvaliteeti. Haigelt sümptomaatiline haigusjuht põhjustab sageli hilinenud diagnoosimist, kui ainult kirurgiline ravi on efektiivne, samuti kõhunäärme, sapipõie, kaksteistsõrmiksoole, mao ja soolte orgaaniline kahjustus. Enam levinud naistel.
Klassifikatsioon.
Rooma konsensuse kohaselt liigitatakse sapiteede (sapi ja Oddi sulgurlihase) funktsionaalsed häired järgmiselt:
sapipõie funktsionaalsed häired (hüpo- või hüperkineetiline tüüp);
funktsionaalne sapiteede häire sfinkter Oddi,
funktsionaalne pankrease sfinkterit Oddi häire.
Etioloogia ja patogenees.
Eraldada sapipõie tühjendamise esmaste ja teiseste põhjuste põhjused.
Põhilised põhjused (10-15%):
- geneetiline eelsoodumus;
- sapipõie silelihasrakkude patoloogia;
- vähenenud tundlikkus neurohormonaalsete stiimulite suhtes;
- sapipõie ja tsüstilise kanali diskrimineerimine;
- suurenenud resistentsus tsüstilise kanali suhtes.
Sekundaarne (üle 80%):
- krooniline maksahaigus;
- JCB, koletsüstektoomia;
- hormonaalsed haigused ja seisundid - diabeet, rasedus, somatostatiinravi;
- postoperatiivsed seisundid - mao, soolte resolutsioon, anastomooside sisseviimine, vagotoomia;
- kõhuõõne põletikulised haigused (viskoossed vistseraalsed refleksid);
- viirusinfektsioonid.
Peamine roll sapiteede häirete häirete tekkimisel kuulub psühho-emotsionaalse ülekoormuse, stressirohkete olukordade hulka. Oddi sapipõie ja sfinkteri düsfunktsioonid võivad olla üldise neuroosi ilmingud.
Sappide läbipääsu katkestamine kaksteistsõrmiksooles põhjustab seedetrakti häireid soole luumenis, kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja kaksteistsõrmiksoole-mao reflukside tekke, peensoole mikroobse saastumise, sapphapete enneaegse bakteriaalse dekonjugatsiooni, millega kaasneb vee soole eritumise stimuleerimine ja elektrolüütide kadumine ning vedeliku ja elektrolüütide kadumise ning vedeliku ja elektrolüütide ning inhaleerimise ja vedeliku ja elektrolüütide voolamise stimuleerimine. toiduainete komponentide hüdrolüüs ja imendumine, kõhunäärme sekundaarne kahjustus, mis on tingitud selle väljavoolu saladuse raskusest seda
Kliiniline pilt.
Vastavalt Rooma kriteeriumidele saate valida funktsionaalsete häirete jaoks mitu ühist funktsiooni, olenemata kahjustuse tasemest:
- peamiste sümptomite kestus peab viimase aasta jooksul olema vähemalt 3 kuud;
- orgaanilise patoloogia puudumine;
- kaebuste mitmekordne olemus (mitte ainult hepatobiliariaalse süsteemi häired) üldiselt hea seisundi korral ja haiguse soodne kulg ilma märgatava progressioonita;
- neurohumoraalse regulatsiooni häirete psühho-emotsionaalsete tegurite osalemine peamiste sümptomite tekkimisel ja selle tulemusena psühhoneurootiliste kõrvalekallete kõrge sagedus (ärevus ja hirm, depressioon, hüsteerilised reaktsioonid, obsessiivsed seisundid).
On ka sümptomite rühmi, mis moodustavad vastavad sündroomid.
Valu sündroom
(korduv valu kuni 30 minutit või rohkem epigastriumis ja paremas hüpokondriumis, mis kiirgab paremale küünarnukile - beater-ary tüüpi; vasakus hüpokondriumis, mis kiirgab tagasi - kõhunäärme tüübiga. Valu pärast söömist, sageli öise keskel. Valu ei vähene pärast väljaheidet, võttes antatsiide, muutes keha positsiooni.
Düspeptiline sündroom
- sapiteede düspepsia: mõru maitse suus, õhu röhitsus, kiire küllastustunne, raskus ja valu epigastriumis, iiveldus ja juhuslik oksendamine, leevendamine;
- soolestiku düspepsia: ebastabiilne väljaheide (valutu kõhulahtisus, vaheldumine kõhukinnisusega, kõhuvalu).
Kolestaatiline sündroom
(leeliselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine, otsene bilirubiin aja jooksul, seotud kahe valu episoodiga - koos Oddi sfinkteri funktsionaalse sapiteede häirega).
Asteno vegetatiivne sündroom
(ärrituvus, väsimus, peavalu, liigne higistamine).
Diagnostilised meetodid
1) Kliiniline meetod subjektiivsete ja objektiivsete märkide hindamisega.
2) Laboratoorsed meetodid (ALT, AST, GGTP - sapiteede häirega; amülaas - pankrease häirega - suurenenud 2 korda - mitte hiljem kui
Funktsionaalne sapipõie häire
ülaltoodud sümptomite olemasolu
Vere biokeemiline analüüs: normaalsed maksaensüümid, konjugeeritud bilirubiin ja amülaas / lipaas
Kõhu ultraheli: sapikivide puudumine, sapipõie seina paksenemine, sapiteede või mikroliitvus, väljatõmbefraktsiooni muutus alla 40%
Funktsionaalne sapiteede häire sfinkter Oddi
ülaltoodud sümptomite olemasolu
Vere biokeemiline analüüs: transaminaaside, leeliselise fosfataasi või konjugeeritud bilirubiini (mis on seotud vähemalt 2 valu-episoodiga) tõus normaalse amülaasi / lipaasi tasemega
Kõhu ultraheli: sapikivide puudumine, sapipõie seina paksenemine, sapiteemne või mikroliit, mille väljutamisfraktsioon on üle 40%. Ühise sapiteele laienemine (üle poole portaalveeni läbimõõdust)
Funktsionaalne pankrease sfinkterit Oddi häire
ülaltoodud sümptomite olemasolu
Vere biokeemiline analüüs: kõrgenenud amülaasi / lipaasi tasemed
Kõhu ultraheli: sapikivide puudumine, sapipõie seina paksenemine, sapiteemne või mikroliit, üldine sapiteede ei muutu, väljutamisfraktsioon on üle 40%.
Krooniline koletsüstiit (K 81) on sapipõie krooniline põletikuline protsess, mis reeglina on sekundaarne düskoolia, düskineesia ja sapiteede kaasasündinud anomaaliate taustal.
Sapipõie ja sapiteede arengu kõrvalekalded, sapikivid, toitumise viisi ja kvaliteedi rikkumine, kroonilise infektsiooni fookused, erinevat laadi hepatiit, koormatud pärilikkus,
valu sündroom: paikneb õiges hüpokondriumis, tekitatuna rasvaste, vürtsikas toitude võtmisega. Valu võib olla korduv või monotoonne, püsiv. Kiiritamine paremale küünele, paremale õlale, paremale sublaviaalsele alale on võimalik. Valu rünnaku ajal täheldatakse lihaste kaitset. Maksa suureneb veidi koletsüstiidiga, rünnaku ajal suureneb 2–3–5 cm, ilmneb aretus. Ortneri, Murphy, Kera positiivsed mõjud.
düspeptiline sündroom: isutus, iiveldus, mõnikord röhitsus, mõru maitse suus, ebastabiilne väljaheide.
joobeseisundi sündroom: nõrkus, letargia, peavalu, halb, hallikas nahk, kuivus, eriti liigestes. Rünnakute ajal on võimalik kehatemperatuuri tõus, haleküsticholangiitide arvuga kuni 38–39 ° C.
Sappmikroskoopia: lima, leukotsüüdid (leukotsütoidid), epiteel, Giardia, opistorchis, bilirubiini kristallid, kolesterool.
Sappide biokeemiline analüüs: selle peamiste komponentide - bilirubiini, kolesterooli, sapphapete, lüsosüümi - rikkumine.
Sappide bakterioloogiline analüüs: patogeensete mikrofloora avastamine
Täielik vereringe: ägenemise ajal võimalik leukotsütoos, suurenenud ESR, neutrofiilne muutus valemis
Koprogramm: rasvhapped, seebid.
Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon: hüpo- või hüpertensiivse düskineesia esinemine: teatud osade mahu vähenemine, muutus nende aegumise ajal.
Kõhu ultraheli: kuju muutus, seina paksenemine üle 3 mm, maht, põie sisemise struktuuri seisund, sapiteed, maks
Dünaamiline ultraheliuuring pärast kolereetilist hommikusööki: sapipõie funktsionaalse võimekuse hindamine lineaarsete mõõtmete, sapipõie mahumäära ja tühjenemise kiiruse mõõtmisega
Koletsüstograafia: sapipõie kuju, suuruse hindamine, selle kontsentratsioon ja kontraktiilsed funktsioonid
Dünaamiline hepatobilisatsioonintegraafia: sapipõie ja kanalite visualiseerimine nende funktsionaalse oleku määratlusega.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - sapipõie funktsionaalsed häired terapeut praktikas
Artiklis käsitletakse funktsionaalsete sapiteede häirete probleemi, eriti sapipõie funktsionaalseid häireid: uusi vaateid selle patoloogia arendamise etiopatogeneetiliste mehhanismide, kaasaegsete kliiniliste ja laboratoorsete ja instrumentaalsete diagnostiliste kriteeriumide, diagnoosi sõnastamise reeglite, ravimite ja kirurgilise ravi meetodite kohta pakuti välja ravi töökava. haiguse ennetamine 2016. aastal vastu võetud Rooma IV kriteeriumide ja oma kliinilise kogemuse seisukohast.
Võtmesõnad: funktsionaalsed sapiteede häired, sapipõie funktsionaalsed häired, hymekromoon, ursodeoksükoolhape, koletsüstektoomia.
Viide: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Terapeutide praktikas on sapipõie funktsionaalsed häired. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenteroloogia): 35–41.
Ülevaade
Terapeutide praktikas on sapipõie funktsionaalsed häired
Peterburi rahvusvaheline meditsiiniülikool. 197022, Vene Föderatsioon, Peterburi, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
Kokkuvõte
Eriti oluline on see, et sapipõie on määratletud kui tee rada. On leitud, et see on võetud 2016. aastal ja meie enda kliiniline kogemus.
Võtmesõnad: funktsionaalne sapiteede häire, sapipõie funktsionaalne häire, gimekromoon, ursodeoksükoolhape, koletsüstektoomia.
Viide: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Terapeutide praktikas on sapipõie funktsionaalsed häired. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenteroloogia): 35–41.
Tänapäeval on funktsionaalsed sapiteede häired üsna tavalised patoloogid, millega kohtuvad arstid oma praktikas. Selle põhjuseks on sapiteede haiguste kõrge esinemissagedus, mis esineb 15% täiskasvanud elanikkonnast majanduslikult arenenud riikides. On oluline märkida, et 2/3 kõigist juhtudest on FBI sekundaarne haigus, mis areneb olemasoleva seedetrakti (GIT) kahjustuse taustal, kaasa arvatud teised funktsionaalsed seedetrakti häired [1, 2].
FBI-d on määratluse kohaselt kliiniliste sümptomite kompleks, mis on põhjustatud sapipõie ja sapiteede sphincters'i, peamiselt Oddi sfinkteri (CO) moto-toonilisest düsfunktsioonist. Nad väljenduvad sapi väljavoolu rikkumise ja / või kaksteistsõrmiksoole (kaksteistsõrmiksoole) rõhu suurenemisena kõhuvalu sündroomi kujunemisega epigastria, paremal või vasakul hüpokondriumil [1, 3, 4].
Funktsionaalne häire ZHP (FRZHP) on 12,5% kõigist FBI-st. Lisaks ilmneb kliinilises praktikas kõige sagedamini haiguse hüpotooniline vorm (umbes 60–70% kõigist juhtudest) [5, 6].
2016. aasta mais esitati ametlik ettekanne seedetrakti funktsionaalsele patoloogiale pühendatud Rooma IV kriteeriumidest, kus täheldati IDT probleemi suurt tähtsust ja keerukust selle olulise kasvu ja selle patoloogia ebapiisavalt uuritud mehhanismide tõttu. Samal ajal rõhutavad eksperdid vajadust parandada ravi ja diagnostika algoritme, mis võimaldavad diagnoosi kontrollida, vähendada invasiivsete diagnostiliste sekkumiste arvu ja koletsüstektoomiaid [7].
Sellega seoses on praktikutele järgmised küsimused üsna asjakohased:
1. Millised on IDT arengu praegused peamised etiopatogeneetilised mehhanismid?
2. Millised on FRF-i diagnoosimise praegused kliinilised kriteeriumid?
3. Millised laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid on vajalikud välismaiste otseinvesteeringute diagnoosimiseks?
4. Kuidas EFV diagnoosi õigesti sõnastada?
5. Millised on praegused lähenemisviisid FRF ravile?
6. Millised on FRF-i kirurgilise ravi näidustused?
FDF-i arengu etiopatogeneetilised mehhanismid
FBI kõrge esinemissageduse ja eriti FED-i (eriti tabeli 1) [1, 3, 8] määramisel esineb suur hulk esmaseid ja sekundaarseid põhjuseid.
Mitmed eksperdid usuvad, et koolelitaasi riskifaktorid on düsmotiilsuse seisukohalt olulised. Seega sõnastas D. Diver 19. sajandi lõpus eelsooduvate põhjuste kompleksi, mis põhjustas sapi ja FRF reoloogiliste omaduste häireid. (viie "f" reegel).
J.Deaveri reeglid (1855–1931):
1) emane - naine;
2) rasv on täis;
3) õiglane - blond;
4) nelikümmend - üle 40-aastased;
5) viljakas - korduv sünnitus.
Nad rõhutavad geneetiliste, düsmetaboolsete, hormonaalsete ja vanuseliste tegurite rolli.
Kaasaegsete diagnostiliste meetodite abil saadud andmete põhjal on näidatud, et mikrokoletsüstolitiaasi ja põletikuliste muutuste teke seinas, mis põhjustab GF tundlikkuse vähenemist hormoonide reguleerimisel ja selle hüpotensiooni tekkimisel, võib olla väga oluline IDF [9-12] käigus.
Praeguseks on selle patoloogiaga täheldatud mitmeid defekte ZH kontraktiilsuses, sealhulgas selle spontaanset aktiivsust ja ebanormaalseid reaktsioone nii närvisüsteemi stimuleerimisel kui ka koletsüstokiniini (CCK) stimuleerimisel. Seni on olemas ainult eksperimentaalsed tõendid mitme molekuli kaasamise kohta, mis võivad seostada põletikku motoorikaga, millest kõige olulisem on prostaglandiin E2 [9, 11].
Samal ajal on peaaegu 30% IDF-st tingitud suurenenud kontraktiilsusest ja hüpertonusest, mis võib olla seotud nii raske vagotooniaga kui ka põletikuliste muutustega [7, 13].
Mis on täis FRF tekkimist patsiendile?
Teadlaste sõnul tekib sapikivide töös esinevate häirete ja sapi väljavoolu korral terve patoloogiliste häirete kompleks, nimelt
• rasvade seedimise ja imendumise rikkumine steatorröa tekkega (nende emulgeerimise ja pankrease ensüümide aktiveerimise vähenemise tõttu);
• rasvlahustuvate vitamiinide imendumise vähenemine;
• soolestiku düspepsia teke kõhulahtisus, vaheldumine kõhukinnisusega (liigse bakterite kasvu sündroomi tekke tõttu - SIBO koos sapi bakteriostaatilise toime vähenemisega, soolte motoorika häired);
• sapphapete hepato-enteraalne tsirkulatsioon (sapi voolu halvenemise, sapphapete enneaegse dekonjugatsiooni tõttu kaksteistsõrmiksooles ja SIBS-i tingimuste tõttu roojaga kadumise tõttu), mis põhjustab sapi füüsikalis-keemilisi omadusi, sapikive, rasva neeldumise halvenemist;
• kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni tekkimine (seedehäirete ja rasva imendumise tõttu kaksteistsõrmiksooles, SIBO areng selles) koos duodeno-mao refluksiga, mis süvendab sapi ja kõhunäärme mahla häireid kaksteistsõrmiksooles ja rikub rasva neeldumist (joonis 1).
FRF-i diagnoosimise kliinilised kriteeriumid
IDF-i kõige olulisemad kliinilised sündroomid, sõltuvalt tema motoorse funktsiooni kahjustuse tüübist, on (tabel 2):
1. Kõhuvalu (valu episgastriis ja parem hüpokondrium).
2. düspeptiid biliaarse düspepsia vormis (mõru maitse suus, õhu röhitsus, kiire küllastustunne, raskus ja valu epigastriumis, iiveldus ja juhuslik oksendamine sapiga); soolestiku düspepsia (ebastabiilne väljaheide, valutu kõhulahtisus vaheldumisi kõhukinnisusega, kõhuvalu).
3. Asteno-vegetatiivne (ärrituvus, väsimus, peavalu, liigne higistamine).
Oluline on arvestada üldisi sümptomeid, mis iseloomustavad seedetrakti organite kõiki funktsionaalseid häireid, sealhulgas FBI:
• peamiste sümptomite kestus mitte vähem
3 kuud viimase aasta jooksul;
• orgaanilise patoloogia puudumine;
• mitmed kaebused üldiselt hea seisundi ja haiguse soodsa kulgemise korral ilma märgatava progressioonita;
• psühho-emotsionaalsete tegurite roll valu valu ründamisel on oluline.
FRFi põhijooned (Rooma kriteeriumid IV, 2016)
1. sapiteede valu, mis vastab järgmistele omadustele: t
• suureneb ja muutub püsivaks, kestab kuni 30 minutit või rohkem;
• kordub erinevate ajaperioodidega (mitte tingimata iga päev);
• piisavalt intensiivne, et häirida igapäevaseid tegevusi või põhjustada erakorralist hospitaliseerimist;
• mitte oluliselt (vähem kui 20%), mis on seotud soole motoorikaga (ei vähene pärast väljaheidet);
• vähesel määral (vähem kui 20%) väheneb pärast antatsiidide võtmist, pärssides vesinikkloriidhappe eritumist pärast keha söömist või muutmist;
• võib olla seotud iivelduse ja / või oksendamisega;
• kiirgab selja- ja / või parempoolse alaosa;
• põhjustab unehäireid (võib põhjustada ärkamist öösel).
2. Salvestatud ZHP.
3. kivide puudumine w või muud struktuursed häired.
FED-i toetuskriteeriumid:
1. FP (FP-VFB väljatõmbefraktsiooni (EF) vähene kontraktsioonivõime) vastavalt uurimistöö meetoditele (mitte spetsiifiline märk ja seda ei ole vaja diagnoosimiseks).
2. Tavaline suurus choledochus (kuni 0,6 cm).
3. Maksaensüümide, bilirubiini, amülaasi / lipaasi normaalsed väärtused.
FDU-ga patsiendi füüsilise läbivaatuse käigus on võimalik tuvastada kollakaspruuni naastu ilmumist keele juurele (koos seedetrakti refluksiga), valu palpeerimisel Mackenzie-punktis (ZH-punkt).
Seega on 2016. aastal vastu võetud Rooma IV kriteeriumide kohaselt FSR diagnoositud sapiteede ja tervete GF-i patsientidega (ilma kivide või setteta, vähemalt alguses), võimaliku liikumisvõime halvenemisega, muutumatu choledoch-suurusega (kuni 0,6 cm). ) ja enamikul juhtudel normaalne, veres biokeemilised parameetrid (alaniini aminotransferaas - ALT, aspartaadi aminotransferaas - AST, bilirubiin, amülaas, lipaas). Viimane võib siiski suureneda valu ja olemasoleva mittealkohoolse rasvmaksakahjustuse taustal [7].
FDI diagnoosimiseks vajalikud laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid
FRPH-ga patsiendi laboratoorses uuringus on oluline välistada aktiivne põletikuline protsess seedetraktis (leukotsüüdid, erütrotsüütide settekiirus, C-reaktiivne valk), samuti hinnata maksaensüüme (ALT, AST, g-glutamüül transpeptidaas, leeliseline fosfataas, bilirubiin ja amülaas / lipaas). Nende suurenemise korral on vajalik diferentsiaaldiagnoos koletsüstiit, pankreatiit, hepatiit, CO funktsionaalsed häired. Samas ei välista mitmetel juhtudel maksapatoloogiaga seotud biokeemiliste markerite suurenemine EFASi olemasolu, mistõttu neid parameetreid ei seostata peamisega, vaid EFASi toetuskriteeriumidega.
Võttes arvesse FRP sagedast kaasuvust seedetrakti teise patoloogiaga, samuti ainevahetushäireid, on vaja uurida lipiidi profiili, glükeemia, kopogrammi näitajaid.
Võtmeküsimus, millele vastused ei ole veel ekspertide poolt antud, on see, millised instrumentaalsed meetodid RH kontraktiilse funktsiooni hindamiseks on kõige informatiivsemad FDV diagnoosimiseks igapäevases kliinilises praktikas.
Seega on dünaamiline hepatobiliaarne stsintigraafia mao funktsiooni düsfunktsiooni diagnoosimiseks aktsepteeritud meetod, kuid selle tulemuste tõlgendamine on ikka veel vastuoluline. Uuring hõlmab intravenoosset manustamist tehneetsiumiga märgistatud 99m (Tc 99m) radiofarmatseutilisi preparaate. Need ühendid erituvad kergesti kehast sapi koostises ja on hästi kontsentreeritud GF-s. Sapikivide aktiivsuse / aja kõver saadakse sapikivide tühjendamise seeriavaatlustest, mida väljendatakse PHF-is.
Eksperdid usuvad, et CCK-indutseeritud stsintigraafia teostamise vajaduse kaalumisel on oluline samm patsientide õige valimine [14, 15]. Seega selgus, et GI viivitatud tühjendamine on diagnoositud paljudel teistel juhtudel, sealhulgas asümptomaatiliste ja teiste funktsionaalsete seedetrakti häiretega patsientidel. Lisaks leiti, et CCK süstimine võib põhjustada sapiteede valu ja stimuleerida soolestiku liikuvust, mis omakorda võib põhjustada ka ebameeldivaid sümptomeid. Samuti on oluline, et mõnes riigis ei ole CCK-d sisaldavaid ravimeid inimkasutuseks heaks kiidetud. Seetõttu on CCK-stimuleeritud stsintigraafia testi diagnostiline väärtus küsitav. Seega ei ole praegu piisavalt tõendeid selle meetodi soovitamiseks üldises kliinilises praktikas, kuna puudub selge näidustus ja andmed selle ennustava väärtuse kohta.
LR kontraktiilset võimet saab hinnata ka korduva dünaamilise ultraheliga (USA) pärast sorbitooli või ksülitooliga stimuleerimist, kuid see meetod ei ole veel populaarne ja rutiinses kliinilises praktikas aktsepteeritud.
Praegu püütakse uurida mao tühjenemise mustreid magnetresonantsi koletsüstopankreatograafia ajal võrreldes koletsüstograafia tulemustega [16, 17].
Üldiselt tuleb märkida, et FRBP diagnostiliste instrumentaalmeetodite hindamisel on peamiseks probleemiks „kuldstandardi” puudumine.
Diafragma diferentsiaaldiagnoosi osana teiste seedetrakti haigustega on soovitatav fibrogastroduodenoscopy ja mõnel juhul endoskoopiline ultraheli, mis suudab tuvastada mikrokoletsüstokoledokolüüsi, mille suurus on väiksem kui 3 mm, choledochuse kitsendused ja muud orgaanilised muutused pankreatobilüüsisüsteemis.
Rooma IV kriteeriumides pakutud FRP diagnoosimise algoritm on esitatud joonisel fig. 2
EFV diagnoosi sõnastamise eeskirjad
FDV diagnoosi koostamisel on vaja märkida FFHD tüüpi (hüper- või hüpomotoorika esinemine), FP deformatsiooni (kinks) olemasolu, sapiteede ja selle tüübi olemasolu, samaaegset patoloogiat.
Näide diagnoosi sõnastusest: JCB, I etapp. Säilitusmuda. Funktsionaalne häire ZH hüpomotoorse tüübi puhul. HP deformatsioon.
Tuleb märkida, et kümnenda läbivaatamise rahvusvahelisel haiguste klassifikatsioonil eraldati spetsiaalne sümbol - K82.8 sapipõie ja tsüstilise kanali düskineesia.
Praegused lähenemisviisid fertiilsushäirete ravile
Praeguseks on FRF-i ja Rooma IV kriteeriumides soovitatud algoritmide ravimiseks kasutatud üldisi ravimeid ja ravimeid.
Ravimivabad lähenemisviisid
Oluline aspekt on toitumise ja elustiili soovituste järgimine, mille eesmärk on tagada sapi regulaarne vool ja parandada selle reoloogilisi omadusi.
FRPD-ga patsientidel on soovitatav toitumine nr 5: toit, mis sisaldab sageli väikese koguse toiduaineid (5–6 söögikorda päevas) koos viimase söögikorraga vahetult enne magamaminekut, mis aitab kaasa sapiteede korrapärasele tühjendamisele ja sapi stagnatsiooni kõrvaldamisele. Hüpertoonilise tüübi puhul on näidatud gastrointestinaalsete häirete vähendamist stimuleerivate toiduainete piiramine - loomsed rasvad, liha, kala, seene puljongid. Toidu häire korral hüpotoonilise tüübi korral peaks toit sisaldama piisavat kogust taimset rasva (kuni 80 g päevas), mune, porgandeid, kõrvitsit, suvikõrvitsasid, rohelisi, kliid.
Lisaks toitumise korrigeerimisele mängib olulist rolli psühho-emotsionaalse sfääri normaliseerumine, füüsiline aktiivsus, kõhuõõnsuste samaaegsete haiguste ravi, düshormonaalsed häired, süsivesikute ja lipiidide metabolismi kompenseerimine, ravimite kõrvaldamine, mis süvendavad sapi motoorikat ja sapi reoloogiat.
Narkomaania lähenemine
BDFi töötlemisel tuleb tegeleda järgmiste ülesannetega:
1. Motiilsuse normaliseerimine ZHP (selektiivne spasmolüütikum, cholekinetics, prokineetika).
Ferullevoidsete vigastuste raviks kasutatavate selektiivsete spasmolüütikumide hulgas näitas hymekromoon (Odeston) paljude uuringute [18–20] tulemuste põhjal kõrget efektiivsust.
Ravimi toimeaine (4-metüül-umbelliferoon) on kumariini hüdroksüderivaat. Modifitseeritud 4-metüül-umbelliferoon glükosiidi, glükuroniidi ja terpeenalkoholi kujul on leitud paljudes ravimtaimedes (lovage - Levisticum officinale, kummel - Matricaria recutita, aniis - Pimpinélla anísum, koriander - Coriándrum sátivum), kuid need on eriti rohkesti vihmavarjudes.
Gimekromoonil on selektiivne spasmolüütiline toime HP ja CO sfinkterile. Seda efekti võib seletada ravimi otsese müotroopse toimega silelihasele, mis on iseloomulik kumariini derivaatidele, mis on võimelised lõdvestama lihaseid isegi atsetüülkoliini, adrenaliini, baariumkloriidi põhjustatud spasmi tingimustes. Selle põhjuseks on mõju lämmastikoksiidi ja tsüklilise adenosiini / guanosiinmonofosfaadi kontsentratsioonile, mis vähendavad Ca2 + kontsentratsiooni rakus [21, 22]. Tänu sellele, et hüümromoon praktiliselt ei tungi süsteemsesse vereringesse, kuid on kontsentreeritud sapis, väljendub selle spasmolüütiline toime täpselt biliaarsete sfinktilide suhtes [20].
GI ja Oddi lõõgastavatel sfinkternidel on gimekromoonil choleretic omadus, mis viib sapi stagnatsiooni vähenemiseni GI-s, takistab sapite ja kivide moodustumist. Ravim soodustab piisavat sapi voolamist kaksteistsõrmiksoole, mis parandab selles seedetrakti protsessi ja vähendab seeläbi kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni. Gimekromoon suurendab sapphapete enterohepaatilist retsirkulatsiooni, mille tulemusena paranevad sapi füüsikalis-keemilised omadused.
On ka tõendeid, et gimekromoonil on põletikuvastane toime [18].
Oluline on märkida, et uurimistulemuste kohaselt ei põhjusta see ravim JCB-ga patsientidel sapi koliiti [23].
2. Kaksteistsõrmiksooles seedimise ja imendumise protsesside parandamine ja kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni, duodenogastraalse refluks (ensüümid, antatsiidid, kaksteistsõrmiksoole saastumine, soolestiku antiseptikumid, proprebiootikumid) parandamine.
3. Sappide reoloogiliste omaduste korrigeerimine (ursodeoksükoolhappe preparaadid - UDCA).
Ainsaks farmakoloogiliseks aineks, millel on tõestatud toime sapi reoloogiale, on UDCA (Urdox), mille ravi on üldiselt tunnustatud kõigi FBI-ga patsientide, eriti FRBI [12, 24], põhiravi aluseks. Täna on teada, et UDCA-l on litolüütiline ja kolereetiline toime, millel on positiivne mõju sapphapete enterohepaatilise ringluse kõikidele osadele. Hüdrofiilse happena on ravimil terapeutiline potentsiaal, vähendades liigse kolesterooli taset sapipõie lihasrakkudes patsientidel, kellel on litogeenne sapi.
Ravi Urdoxiga tuleb läbi viia sapi füüsikalis-keemiliste ja reoloogiliste omaduste normaliseerimiseks, vähendada sapis olevate mikroliitide arvu, vältida kivimite moodustumist ja olemasolevate väikeste kivide võimalikku lahustumist. Urdoxi manustatakse algannusena 10 mg / kg kehakaalu kohta ja suureneb järk-järgult 15 mg / kg kehakaalu kohta. Kogu annuse vastuvõtmine toimub üks kord õhtul, üks tund pärast õhtusööki või öösel. Ravi kestus sõltub kliinilisest olukorrast, ulatudes umbes 3 kuni 24 kuuni.
Valuliku kõhu- ja düspeptilise sündroomi korral tuleb Udoxoxi annust tiitrida, alustades vähemalt 250 mg-st, umbes tund pärast õhtusööki, umbes 7–14 päeva, suurendades samas 250 mg-ni sarnaste ajavahemike järel kuni maksimaalse efektiivsuse saavutamiseni. Sel juhul on soovitatav katta ravi, sealhulgas selektiivse spasmolüütikumide paralleelset kasutamist, mis toimib konkreetselt sapiteedel.
Tuleb märkida, et ravi Urdoksa ravimiga on majanduslikult soodsam võrreldes teiste UDCA-d sisaldavate ravimitega.
4. Psühho-emotsionaalse seisundi korrigeerimine (sedatiivid: amitriptüliin, eleenium, palderjanne tinktuur, emaluu).
5. Cholagogue'i kasutamine raske hüpotensiooniga inimestel ZH:
• cholekinetics (suurendada GI toonust, vähendada CO tooni) - gimekromon, ksülitool, sorbitool, magneesiumsulfaat, taimeõli;
• kolereetika (sapi moodustumise stimuleerimine) - sapphappeid sisaldavad preparaadid (hologon, allohol, pidulik, seedetrakt, kolensüüm), sünteetilised (nikodiin, tsikvalon), köögiviljad (immortelle, maisi siid, piparmünt, holosas, petersell, artišokk), hüdrokolereetikumid ( mineraalvesi "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Täiendav lähenemine ravile hüpotoonilist tüüpi FRF-i patsientidel on tubitaalsete tubulite kasutamine roosi puusade, maisi stigmade, sooja mineraalvee, 10–25% magneesiumsulfaadi lahuse, 1-2 spl või 10% sorbitooli (ksülitooli) lahusega.
Enne kolereetikumide ja torude kasutamist on oluline kõigepealt tagada, et palavikul, sapikivitõvega, väljendunud deformatsioonidel ja liigsetes tingimustes ei esine aktiivset põletikulist protsessi.
FRF-i ravis osalevad spetsialistid näitavad, et selle patoloogiaga patsientide valu võib lõpetada vaimse lõdvestumise ja spasmolüütikumide, neuromodulaatorite või UDCA-ga ravimise korral. Kõigi nende ravimite efektiivsust ei ole kontrollitud uuringutes hinnatud [7].
Näidustused koletsüstektoomia kohta reieluu söögitoru korral
Oluline on märkida, et ilming FSD sümptomid võivad sageli spontaanselt edasi liikuda, nii et enamiku ekspertide sõnul on varane operatsioon põhjendamatu [25].
Koletsüstektoomia loetakse õigustatuks, kui kõik meditsiinilised meetodid ja / või nende kombinatsioonid ebaõnnestuvad ning sümptomid häirivad endiselt patsienti tõsiselt, põhjustades püsivat puude ja haiglaravi.
Sel juhul on kirurgiliste operatsioonide avaldatud tulemused väga erinevad. Mitmed eksperdid näitavad, et koletsüstektoomia on efektiivne enam kui 80% patsientidest, kuid enamik seda olukorda kinnitavatest uuringutest on halva kvaliteediga. Praeguseks on ainult üks väike randomiseeritud uuring, mis kinnitab koletsüstektoomia efektiivsust [26]. Enamik eksperte väidab, et vajatakse kontrollitud uuringuid.
Sellegipoolest on tõestatud, et koletsüstektoomia võib olla põhjendatud enamiku patsientide puhul, kellel on madal tüüpiline sapiteede sümptomaatika madala AFV tuvastamisel (alla 20–35%).
Seega registreeritakse pärast koletsüstektoomiat sümptomite leevendamine 94% -l madala EIF-i patsientidest ja 85% -l normaalse AFV-ga patsientidest [27].
On teatatud, et "pime" koletsüstektoomia, mis põhines ainult sümptomitel ilma CCK-st stimuleeritud stsintigraafia andmeteta, oli rahulolu määr üle 90%.
Asjaolu, et koletsüstektoomia ei aita paljudel kahtlustatava FER-ga patsientidel ilmneda hiljem, märkimisväärsel arvul patsientidel, kellel tekib postkoletsüstektoomia valu. On võimalik, et neil on muud põhjused, nagu CO funktsionaalsed häired.
Üldiselt näitavad kättesaadavad andmed, et koletsüstektoomia võib anda sümptomite leevendamise märkimisväärsel hulgal patsientidel, kellel on madala ESRD-ga silmitsi sapisevalu.
Patsiendi FRF-i juhtimise taktika koos planeeritud koletsüstektoomia näidustustega on toodud joonisel fig. 3
Võttes arvesse Rooma IV kriteeriumides pakutavaid FRF-i ravimeetodeid ja meie enda kliinilist kogemust, pakume välja IDT-ravi ja ennetamise skeemi (tabel 3).
Seega, vaatamata ebapiisavalt täielikele andmetele Rooma IV kriteeriumides pakutud FBI patogeneesi, diagnoosimis- ja ravistandardite kohta, on FFH kliiniline pilt nüüd standarditud, diagnostiliste manipulatsioonide näidud täpsustatakse, farmakoteraapia on optimeeritud ja operatsioon taktika määratletud. Lisaks sellele võimaldavad olemasolevad kohalikud lähenemisviisid, mis põhinevad spetsialistide ulatuslikul kliinilisel kogemusel, patsiendile IDT-ga tõhusalt abistada.
