NSAID-i gastropaatia

MSPVA-d (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) põhjustavad eakatel patsientidel, kes võtavad ravimit pikka aega, haavandite tekke. Sageli arenevad nad soolestiku või mao perforatsiooniks, kui peenhaavand on pikka aega asümptomaatiline. Yusupovi haiglas saab patsiendil kontrollida seedetrakti seisundit, NSAIDide võtmisega seotud haiguste ravi väldib mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel komplikatsioone. Kogenud arstid määravad NSAID-i ravimite individuaalse annustamise, ravi on spetsialisti järelevalve all.

Kõige sagedamini on MSPVA-d ette nähtud artroosi, artriidi, osteokondroosi ja teiste lihas-skeleti haiguste sümptomaatiliseks raviks. Klassikalised NSAID-ravimid blokeerivad mitte ainult COX-2 ensüüme (tsütotoksilised prostaglandiinid), vaid ka COX-1 ensüüme, mis täidavad inimorganismis olulisi funktsioone. Selliste ravimite toime tulemusena tekib seedetrakti seinte ärritus, peptiliste haavandite teke. Patsiendil on sümptomid pärast mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmist - iiveldus, kõhuvalu, isutus ja muud sümptomid.

Meditsiiniline toitumine MSPVA-ga seotud gastropaatias

NSAID-gastropaatia oluline koht on meditsiiniline toitumine. Tüsistuste tekkimisega on näidatud spetsiaalsed dieedid - №1; 1a; 1b; №2; №3; №4. Dieetide eesmärk on vähendada seedetrakti koormust, teatud toitumisreeglite järgimist, teatud ravimite valikut NSAID-ga gastropaatiaga. NSAID-gastropaatia meditsiiniline toitumine sisaldab õrnalt keedetud roogasid, aurutatud, keedetud. Kuumade ja külmade toitude kasutamine ei ole lubatud, kõrge happesuse korral tuleks värsked puuviljad ja köögiviljad, kohv, liha puljongid, piimatooted, juust, kondiitritooted välja jätta. Toit võetakse väikestes kogustes kuni 5-6 korda päevas. Tooted peavad olema värsked, kvaliteetsed. Rasv, vürtsikas toit, värsked pagaritooted on dieedist välja jäetud. Patsiendi menüü koosneb jahvatatud suppidest, pudrust, kodujuust, linnuliha, kala, keedetud või küpsetatud köögiviljadest ja puuviljadest, mesi. Leiba tuleks süüa väikestes kogustes kreekerite kujul. Lubatud on lahtine tee, tarretis, väike kogus võid, oliiviõli, pehme keedetud muna, keedud.

MSPVA-d gastropaatia: sümptomid

Gastroduodenaalses gastrointestinaalses traktis võib MSPVA-de pikaajaline kasutamine põhjustada mao, soolte, haavandite seinte erosiooni. Selliseid patoloogilisi seisundeid nimetatakse NSAID-gastropaatiaks. Kõige sagedamini tekib NSAID-gastropaatia vormis komplikatsioon eakatel patsientidel, kes on pikka aega kasutanud mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid.

Järgmised seisundid võivad olla patsientidele soodsad tegurid:

• neerude ja maksa haigused.
• südame-veresoonkonna haigused.
• maohaavand, soole haavand.
• infektsiooniga bakteriga Helicobacter pylori.
• suurte annuste manustamisel.
• NSAIDide ja antikoagulantide, glükokortikosteroidide samaaegne manustamine.
• Tüsistuste teke MSPVA-de kasutamisel võib mõjutada suitsetamist, alkoholi.
• naised on kalduvad komplikatsioonide tekkele.
• täiendav negatiivne tegur on reumatoidartriit.

NSAID-gastropaatia sümptomid, mis avalduvad:

• NSAIDide kasutamisel ilmnevad seedetrakti gastroduodenaalses piirkonnas palju haavandeid ja erosioone, patsiendil esineb iiveldust, epigastraalset valu, puhitust, raskustunnet, kõrvetist.
• haiguse krooniline kulg komplikatsioonide tunnustega - verejooks, harvadel juhtudel pyloric stenoos, haavandi perforatsioon diagnoositakse.
• NSAIDide erosioon ja haavandid kipuvad paranema kiiresti.

Ravi

NSAIDide ravis on väga oluline ennetamine. Enne ravimi väljakirjutamist on soovitatav läbi viia seedetrakti, maksa ja neerude täielik uurimine. Endoskoopilise uuringu abil määrab arst seedetrakti limaskesta seisundi enne NSAIDide määramist. Kaasaegsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid avaldavad patsiendile vähem toksilist toimet. NSAID-i tekke ärahoidmiseks manustatakse ravimit intramuskulaarselt või intravenoosselt, kasutades sooles lahustuvaid ravimeid.

Yusupovi haiglas NSAIDide määramisel esinevate tüsistuste ärahoidmiseks soovitatakse patsiendil suitsetamise ja alkoholi ravi ajal keelduda. Arst hoiatab komplikatsioonide ohu eest antikoagulantide, glükokortikosteroidide, trombotsüütide trombotsüütide ja MSPVA-de samaaegsel manustamisel. Enne mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamist ravitakse Helicobacter pylori'ga nakatunud patsiente. Arstiga konsulteerimiseks võite helistada Yusupovi haiglasse.

NSAID-i gastropaatia

NSAID-gastropaatia on mao limaskesta patoloogiline muutus, mida põhjustab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine. Haigus avaldub "näljane" või öine valu epigastriumis, iiveldus, kõrvetised, kõhupuhitus. Pooltel juhtudel on haiguse sümptomid puudulikud või kerged. Gastropaatia diagnoos põhineb patoloogiliste sümptomite seose tuvastamisel MSPVA-de, endoskoopiliste andmete ja gastrograafia algusega. Ravi ajal, kui võimalik, tühistage MSPVA-d, määrake H2-blokaatorid, prootonpumba inhibiitorid, prostaglandiini E1 analoogid. Tüsistuste tekkimisega viiakse läbi operatsioon, mis viitab verejooksu peatamisele, õmbluse või mao defektsiooni õmblemisele.

NSAID-i gastropaatia

NSAID-gastropaatia (mittesteroidne gastropaatia) on ülemise seedetrakti kahjustus, mis tekib MSPVA-de juuresolekul. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on kõige populaarsem ravimite rühm, mida kasutatakse reumatoloogiliste, kardioloogiliste ja kirurgiliste tavadega põletiku leevendamiseks ja valu vähendamiseks. Viimase 10 aasta jooksul on mittesteroidsete ravimite tarbimine suurenenud 3 korda. Mõistet "NSAID-gastropaatia" pakkus esmakordselt 1986. aastal Ameerika teadlane S. Roth, et tähistada mao limaskesta kahjustusi NSAID-ravi ajal, välja arvatud puudused peptilise haavandi korral. Mittesteroidne gastropaatia areneb 30% patsientidest, kes võtavad NSAID-e pikka aega. Valdav enamus on eakad ja vanurid.

NSAID-gastropaatia põhjused

Haigus esineb pideva ravi korral mittesteroidsete ravimitega 4 nädalat või kauem. On mitmeid täiendavaid tegureid, mille esinemine suurendab gastropaatia riski. Nende hulka kuuluvad:

• Vanadus Üle 65-aastastel patsientidel seoses seedetrakti vanusega seotud muutustega (sekretoorsete rakkude arvu vähenemine, vesinikkloriidhappe ja maoensüümide tootmise vähenemine, motoorse funktsiooni vähenemine, atrofilised muutused mao limaskesta korral) suureneb MSPVA-de kasutamisel gastropaatia tekkimise tõenäosus.
• Peptiline haavand ajaloos. Mittesteroidsete ravimite aktsepteerimine avaldab negatiivset mõju limaskestale, mis põhjustab korduvaid erosioone. Halicobacter pylori esinemine süvendab haiguse kulgu, põhjustades haavandite teket.
• Kõrge ravimikoormus (suured annused, pikaajaline ravi ja / või mitme mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ühine manustamine). Soovitatava ööpäevase annuse ületamine suurendab gastropaatia riski 4 korda. Kui mitmete MSPVA-de kombineeritud tarbimine on kokkuvõtlik ravimite kõrvaltoimetest. Ravimi kasutamise esimesel kuul täheldatakse maksimaalset gastropaatia riski. Siis väheneb tõenäosus veidi. Seda nähtust võib seletada seedetrakti limaskesta kohandamisega MSPVA-de toimele.
• MSPVA-de kombinatsioon teiste ravimitega. MSPVA-de ja glükokortikosteroidide kombineeritud kasutamine suurendab gastrointestinaalsete kahjustuste tekke riski mitu korda. Antikoagulantravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine suurendab erosiivse verejooksu tõenäosust.
• Naine sugu Statistika kohaselt on naised sagedamini ja mitte alati õigustatult kasutavad mittesteroidseid ravimeid (menstruatsiooni kõhuvalu, peavalu väsimuse ja stressi taustal).
• Halb harjumus. Suitsetamisel ja alkoholil on gastroduodenaalsele limaskestale kahjulik mõju, mis põhjustab ärritust ja põletikku. Kõrvaltoimed koos MSPVA-de kasutamisega suurendavad erosive-haavandiliste muutuste ohtu.

Kaasaegses gastroenteroloogias hinnatakse haiguse esinemise tõenäosust NSAIDi kasutava patsiendi riskitegurite arvu põhjal. Gradient määrab MSPVA-de tekke tõenäosuse - gastropaatia ja sellega seotud tüsistused. On 3 riski astet:

1. Kõrge. See viitab kahe või enama riskiteguri ja / või maohaavandite esinemisele minevikus. Patsientidel soovitatakse vältida MSPVA-de väljakirjutamist. Vajadusel tuleb mittesteroidseid ravimeid ette näha ettevaatusega: minimaalse annuse puhul kaitsva ravi "katte" all.
2. Mõõdukas. Moodustunud samaaegsel kokkupuutel 1-2 riskiteguriga, kuid ajaloolises haigus on lihtne. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb patsiendid saada kaitseravi.
3. Madal See tähendab riskitegurite puudumist. Sellisel juhul ei nõua patsiendid profülaktiliste ravimite määramist.

Patogenees

Kaasaegsed ideed NSAID-gastropaatia arengu iseloomust tsüklooksügenaasi teooria põhjal. Mittesteroidsete ravimite toimemehhanism on inhibeerida ensüümi tsüklooksügenaas (COX), millel on oluline roll prostaglandiinide (PG) sünteesil - põletikuliste vahendajate puhul. COX-i inhibeerimine põhjustab põletiku vähenemist. On kahte tüüpi ensüümi: COX-1 ja COX-2. Esimene mõjutab PG sünteesi, mis reguleerib seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu kiirust. Teine osaleb PG sünteesis otse põletiku fookuses.

MSPVA-de toksiline toime on seotud kasvuhoonegaaside mitteselektiivse supressiooniga. Kui COX-2 produktsiooni vähenemine põhjustab põletiku vähenemist, põhjustab COX-1 pärssimine limaskestade mikrotsirkulatsiooni ja toitumise halvenemist ning kaitsva funktsiooni vähenemist peamiselt mao antrumis. Trofismi häirimine toob kaasa väljenduste ja erosiooni. MSPVA-de süsteemne toime ei sõltu ravimite võtmisest (suukaudsest, parenteraalsest, rektaalsest). Ravimite esimestel päevadel tekib kohalik toksiline toime mao limaskestale. Kui MSPVA-de suukaudne kasutamine transformeerub mao happelises keskkonnas ja siseneb epiteelirakkudesse, põhjustades nende hävimise. Rakkude kahjustamise kohas tekkis mikroerosioon.

NSAIDide-gastropaatia sümptomid

Haiguse kliinilised ilmingud on erinevad. 40-50% juhtudest on patoloogia asümptomaatiline ja haigust saab diagnoosida tüsistuste tekkimise staadiumis. Muudel juhtudel on iiveldus, raskustunne ja valu valu piirkonnas, kõhupuhitus, isutus. Valu tekib tühja kõhuga, sageli öösel. Pange tähele endoskoopiliste uuringute tulemuste ja haiguse kliinilise pildi vahelist erinevust. Mitmetel patsientidel on valu ja düspeptiliste sümptomite puudumisel täheldatud mao limaskesta mitmeid haavandeid ja vastupidi, raskete sümptomitega patsientidel ei ole limaskestas endoskoopilisi muutusi.

Tüsistused

Haiguse kõige sagedasem tüsistus on haavandite verejooks. Erakorraliste hemostaatiliste meetmete puudumisel võib see haigus põhjustada hemorraagilise šoki ja surma tekkimist. Haavandi perforatsioon soodustab mao sisu tungimist kõhuõõnde, mis viib peritoniidi tekkeni. Kui toksiinid sisenevad vereringesse, tekib tugev mürgistus. Pikaajaline peritoniit koos suppuratsiooni tunnustega võib põhjustada patogeensete mikroorganismide tungimist verre ja sepsis.

Diagnostika

Sümptomite varieeruvuse, haiguse kliinilise ja endoskoopilise pildi erinevuste tõttu põhjustab NSAID-gastropaatia diagnoos märkimisväärseid raskusi. Diagnoosi tegemisel on soovitav läbi viia järgmised uuringud:

1. Gastroenteroloogi uurimine. Spetsialist pärast anamneesi küsitlemist ja kogumist ilmneb selge seos haiguse sümptomite tekkimise ja MSPVA-de alguse vahel.
2. Esophagogastroduodenoscopy. EGD võimaldab määrata erosiooniprotsessi lokaliseerimist ja raskust, haavandite arvu ja seedetrakti limaskesta seisundit. MSPVA-de poolt põhjustatud erosiooni iseloomustab peamiselt antraliseerumine, väike suurus, põletikuliste muutuste puudumine ja gastriidi histoloogilised tunnused. Uuringu käigus tehakse morfoloogiliste uuringute jaoks haavandite ja erosioonide biopsia. Väikese verejooksu tekkimisega teostab endoskooper kirurgilist hemostaasi.
3. Seevastu mao röntgenikiirgus. Kasutatakse, kui EGD-d ei ole võimalik teostada. Parima tulemuse saavutamiseks viiakse läbi kahekordne kontrastsus, mille abil visualiseeritakse limaskesta defekt mao seina kontrastse plaastri kujul.
4. Laboratoorsed uuringud. Neil on gastropaatia diagnoosimisel väike roll. Kui kahtlustate nakatumist Helicobacter'iga, määratakse bakterite avastamise testid (ELISA, PCR, biopsia uuringud jne). Verejooksu välistamiseks tehke fekaalide varjatud vereanalüüs. pH-metry võimaldab määrata maomahla happesust ja avastada agressiivseid riskitegureid.

Patoloogia diferentsiaalne diagnoos viiakse läbi maohaavandiga. Mittesteroidne gastropaatia mõjutab sageli seedetrakti ülaosa ja erinevalt klassikalisest GAB-st esineb eakatel. Haigus erineb mao pahaloomulistest kasvajatest, Zollinger-Ellisoni sündroomist. Vältimaks samaaegset maksa, kõhunäärme, sapipõie patoloogiat, tehakse kõhu ultraheli.

MSPVA-de - gastropaatia ravi

Haiguse ravi on suunatud erosive-haavandilise defekti epiteliseerumisele, NSAID-ravi korrigeerimisele, haiguse tüsistuste ennetamisele. Esiteks on vaja lahendada mittesteroidse põletikuvastase ravimi tühistamise küsimus. Kui see võimalus on olemas, näidatakse patsiendil teise ja kolmanda põlvkonna H2 retseptori blokaatorite kasutamist. Kui MSPVA-sid ei ole võimalik tühistada, määratakse patsiendile prootonpumba inhibiitorid (PPI). Ravi viiakse läbi pidevalt 1-2 kuud. Profülaktikaks ja raviks kasutatakse E1 prostaglandiini analooge, millel on tsütoprotektiivne toime, suurendades lima moodustumist maos, pärssides öist ja stimuleeritud (toidu, histamiini) sekretsiooni. Helicobacter pylori tuvastamisel viiakse eradikatsioonravi läbi antibakteriaalsete ravimitega.

Komplikatsioonide (verejooks, perforatsioon) korral tehakse kirurgiline sekkumine. Verejooksu lõpetamiseks viiakse endoskoopilised hemostaatilised meetmed läbi koagulantide parenteraalsel manustamisel. Massiivse verejooksu korral teostatakse suured haavandilised defektid, haavandi perforatsioon, defekti väljalõikamine ja õmblemine, gastrektoomia, gastroenterostoomia.

Prognoos ja ennetamine

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite nõuetekohase kasutamise, riskitegurite õigeaegse tuvastamise ja gastropaatia meditsiinilise ennetamise rakendamisega on haiguse prognoos soodne. Mittesteroidsete ravimite kontrollimatu tarbimine, tüsistuste tekke pikaajaline haigus võib põhjustada tõsiseid eluohtlikke toimeid (peritoniit, sepsis). Mittesteroidse gastropaatia ennetamine hõlmab riskitegurite arvu kindlakstegemist ja vähendamist, võttes MSPVA-sid ainult retsepti alusel. MSPVA-de kasutamisel tuleb eelistada selektiivseid ravimeid, mis blokeerivad peamiselt COX-2. Erossiivse muutusega limaskesta patsiendid peavad gastrointestinaalse trakti endoskoopilist uurimist läbi viima iga kuue kuu järel.

GNP gastropaatia ennetamine

NSAID-i gastropaatia madala riskiga (patsientide riskitegurite puudumisel) vähendatakse ennetusmeetmeid, et määrata kõige vähem haavandlikke mitteselektiivseid MSPVA-sid (näiteks ibuprofeen) ja võimaluse korral mitte täielikult (2,4 g päevas), kuid minimaalse efektiivse t päevane annus.

Keskmise (mõõduka) NSAID-i gastropaatia riskiga (patsiendil on 1-2 riskitegurit) lisatakse eespool nimetatud meetmetele antisekretärsed ravimid või misoprostool või kasutatakse selektiivset COX-2-d (tõendite tase 1). Samal ajal peetakse IPP kasutamist eelistatavamaks kui ametisse nimetamist₂-blokaatorid. Kuna misoprostooli (800 μg) täisannusega kaasneb sageli kõhulahtisus, on soovitatav annust vähendada 600 µg päevas.

NSAID-i gastropaatia kõrge riskiga (suure hulga riskitegurite olemasolu, aspiriini, antikoagulantide või kortikosteroidide samaaegne manustamine) määratakse COX-2 inhibiitorid kombinatsioonis prootonpumba inhibiitoritega või mizopriostolomiga (tõendite tase 1).

Väga kõrge NSAID-i gastropaatia ohuga (paljude riskifaktorite ja haavandiliste kahjustuste anamneesiliste tüsistustega) tuleb vältida MSPVA-de kasutamist või eelistada selektiivse COX-2 kasutamist koos PPI ja / või misoprostooliga (tõendusaste 3) [Сhan2 Torg]).

Kõigil juhtudel uuritakse enne NSAIDide määramist HP nakkuse esinemist ja, kui see tuvastatakse, tehakse eradikatsioonravi.

4. Järeldus

Seega võib NSAID-iga seotud gastropaatia esinemise riskifaktorite piisav hindamine, selle patsiendi ravimi jaoks kõige optimaalsema valiku valimine selles rühmas, IPP või misoprostooli määramise „katte“ loomine vähendada selliste kahjustuste riski ja takistada tõsiste tüsistuste teket.

4.Karateev A. E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite poolt põhjustatud maohaavandite kombineeritud ravi. 4-nädalase avatud kontrolliga uuringu tulemused, milles hinnati prootonpumba inhibiitori ja vismuti trikalitelitraadi kombinatsiooni efektiivsust // Ter.arhiiv. - 2009. - №6. - C.62-67.

Vene gastroenteroloogilise ühenduse soovitused Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimiseks ja raviks täiskasvanutel // Ross. ajakirjad Gastroenterol.. hepatol., Coloproctol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Rofekoksiibi ja naprokseeni ülemise seedetrakti toksilisuse võrdlus rheumatoidartriidiga patsientidel VIGOR uuringurühm // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.1520-1528.

Chan F.K., K. K., Wu J.C.Y. et al. Suukaudse meloksikaami 7,5 mg üks kord ööpäevas randomiseeritud topeltpimedaks testiks võrreldes suukaudse piroksikaamiga [Abstrakt] // Gut. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Ülevaateartikkel: Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ennetamine - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol.19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Kardiovaskulaarsed ja gastrointestinaalsed inhibiitorid inimesel J.Physiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF / ACG / AHA 2008 ekspertide konsensuse dokument // Ringlus. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. MSPVA-d ja seedetrakti tüsistused // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - P.1-56.

Lanas A. gastroenteroloogi perspektiivne ülevaade // Reumatoloogia. - 2010. - Vol.49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. et al. MSPVA-dega seotud ülemine seedetrakti verejooks. Uuemad versus vanemad agendid // Drug Suf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Helicobacter pylori nakkuse ravi - Maastrichti IV Firenze konsensuse aruanne // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: Clin. Perspektiiv. Gastroenterool. - 1999. - V0l.2. - P.219-226.

F. Richy, O.Bruvere, Ethgen O. et al. See on konsensuslik avaldus meta-analüütilise lähenemise abil // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.

Roth S.H. Mittesteroidne põletikuvastane ravim gastropaatia: uued ohutuse võimalused // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. - P.125-131.

Silverstein F.E. MSPVA-de seedetrakti ohutuse parandamine. Misoprostooli areng - hüpoteesist kliinilisse praktikasse // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Seedetrakti toksilisus koos krkloksibi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega osteoartriidi ja reumatoidartriidi puhul: CLASS uuring: randomiseeritud kontrollitud uuring. Tselekoksiibi pikaajalise artriidi ohutusuuring // JAMA. - 2000. - Vol.284. - P.1247-1255.

Spechler S.J. Peptiline haavand ja selle tüsistused // Sleisenger Fordtrani seedetrakti ja maksahaigus. - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Suremus seedetrakti ülemise verejooksu ja perioratsiooniga: aja ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine // BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L. E., Thomson P. A. NSAID-i kasutajate seas gastroprotektiivsed strateegiad. Juhised krooniliste haiguste raviks // Can. Pharm. Arst. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism // Am.J. Med. - 1998. - Vol.104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja gastropaatia: teine ​​sada aastat // Gastroenteroloogia. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Ülemine seedetrakti limaskesta vigastus AZD3582 poolt. Cox-inhibeeriv lämmastikoksiidi doonor) cinod) ja naprokseen: randomiseeritud, topeltpime, ristuv uuring // Gut. - 2004. - Vol.53. - Suppl.6. - P.36.

Erinevate aluste tõhususe tõendite tase

NSAID gastropaatia: kuidas seda vältida

Seedetrakti erossiivsed ja haavandilised kahjustused, mis on põhjustatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisest, kujutavad endast tõsist meditsiinilist ja sotsiaalset probleemi. Nende hulka kuuluvad NSAID-gastropaatia, kus seedetrakti ülemise osa limaskest on kahjustatud.

Iga päev võtavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kogu maailmas statistika järgi rohkem kui 30 miljonit inimest, kuid neid näitajaid ei saa pidada usaldusväärseks, sest 2/3 kõigist patsientidest ostavad neid ravimeid ilma retseptita apteekides ja seetõttu ei võeta neid arvesse.

Reumatoidartriidiga patsiendid võtavad süstemaatiliselt MSPVA-sid, moodustavad umbes 70%. Harvem on need ravimid ette nähtud osteoartriidi, osteokondroosi, podagra, psoriaatilise artriidi ja teiste krooniliste valu sündroomide raviks.

Eeldatavad tegurid

Põletikuvastase toimega ravimite süstemaatilisel kasutamisel on gastroduodenaalse kahjustuse levimus väga kõrge. Samal ajal suureneb gastropaatia risk peaaegu 4 korda ja seedetrakti verejooksu oht 9 korda. Gastroskoopiaga tuvastatakse 50% NSAID-ravi saavatest patsientidest erosiooni ja haavandvigu.

Siiski ei esine kõikidel patsientidel NSAID-gastropaatiat. Mõned inimesed võivad selle grupi ravimeid võtta pikka aega ilma erilise tervisekahjustuseta, teised aga kasutavad teatud põletikuvastast ravimit väikeses annuses või isegi lühikese aja jooksul, on kalduvad arenema seedetrakti erosiooni ja haavandilise kahjustuse tekkeks. Seetõttu tuvastatakse kliinilises praktikas tegureid, mille esinemine patsiendil suurendab gastropaatia tekkimise riski:

1. Eakad (65-aastased ja vanemad).
2. Varem ülekantud peptiline haavand.
3. Samaaegsed haigused (südame isheemiatõbi, arteriaalne hüpertensioon jne).
4. Suitsetamine
5. Kortikosteroidide, tsütostaatikumide, trombotsüütide vastaste ainete samaaegne tarbimine.
6. Pikaajaline ravikuur mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega suurtes annustes või selle grupi ravimite kombinatsioon.

Arengumehhanismid

NSAID-gastropaatia otsene põhjus on selle rühma ravimite negatiivne mõju seedetrakti limaskestale.

NSAIDide kahjuliku toime peamine mehhanism on tsüklooksügenaasi ensüümi blokeerimine. Tuleb märkida, et sellel ensüümil on kaks isomeeri: TSOG1 ja TSOG2. MSPVA-de kõrvaltoime on seotud esimese ravimiga.

• TsOG2 blokaad põhjustab põletikuvastast ja valuvaigistavat toimet, mis on nende ravimite kasutamise aluseks reumatoloogias ja neuroloogias.
• TSOG1 sekretsiooni pärssimine viib prostaglandiinide sünteesi vähenemiseni limaskestas, mis viib maomahla agressiivsuse suurenemiseni ja kohalike kaitsetegurite nõrgenemisele.

Pikaajalise mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisel aktiveeritakse lipiidide peroksüdatsioon kudedes vabade radikaalide kogunemisega ja lämmastikoksiidi süntees pärsitakse, mis mängib olulist rolli ka gastropaatia arengus.

Kliinilised ilmingud

Enamikul juhtudel on MSPVA-de kasutamisest põhjustatud kõhu- või kaksteistsõrmiksoole erosioonid ja haavandid asümptomaatilise või madala sümptomiga. Selle põhjuseks on selliste ravimite valuvaigistav ja põletikuvastane toime. Ainult osa patsientidest pöördub arsti poole ja kaebab:

Selle patoloogia asümptomaatilised vormid esineb sageli seedetrakti verejooksu kliinikus. Nad arendavad oksendamist nagu kohvipõhised ja mustad väljaheited. Sellega kaasnevad hüpoksiaga seotud hemodünaamilised häired ja elutähtsate elundite verevarustuse vähenemine. Lisaks sellele on sellised patsiendid sageli liiga hilja, et pöörduda arsti poole ja jätkata MSPVA-de võtmist veritsuse taustal, mis veelgi süvendab olukorda.

NSAID-gastropaatia latentse kursuse teine ​​sama tõsine komplikatsioon on haavandi perforatsioon ägeda peritoniidi tekkega.

Diagnostika

NSAID-i-gastropaatia diagnoosimisel on eriline koht seedetrakti ülemise osa endoskoopiline uurimine. Just see diagnostiline meetod võimaldab uurida söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta ning tuvastada seal esinevaid patoloogilisi muutusi:

• hüpereemia ja turse;
• punktiverejooksud, erosioonid või haavandid.

Arvestades selle patoloogia asümptomaatilise kulgemise võimalust, tuleb kõikidel patsientidel, kes võtavad NSAID-e pikka aega ja kellel on riskitegurid, teha gastroskoopia vähemalt kord 6 kuu jooksul (vajadusel sagedamini).

Mao või kaksteistsõrmiksoole limaskestas esinevate defektide avastamiseks on vaja diferentsiaaldiagnoosi, milles:

• maohaavandi haigus;
• vähi esmaseks haavandiliseks vormiks.

See võtab arvesse kaebuste laadi ja tõsidust, haiguse ajalugu, objektiivse uurimise andmeid. Diagnoosi selgitamiseks võib määrata täiendava ultraheliuuringu kõhuorganismide, arvutatud või magnetresonantstomograafia kohta.

Ravi

NSAID-i gastropaatia ravi peamised suunad on:

1. Haavandilise ravimi tühistamine (kui võimalik) või selle asendamine teise, ohutuma ravimiga.
2. Haavandite paranemist soodustavate ravimite määramine ja patoloogiliste sümptomite kõrvaldamine.

Esiteks, arst määrab ravimi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühmalt, võttes arvesse tema ohutust patsiendile, eelistatakse neid ravimeid, mis avaldavad mao limaskestale minimaalset mõju või ei oma seda üldse. Need ravimid hõlmavad:

• selektiivsed COX-2 inhibiitorid (nimesuliid, meloksikaam);
• väga selektiivsed COX-2 blokaatorid (kõik Coxibs).

Selliseid ravimeid määratakse NSAID-gastropaatiaga patsientidele, kui ravi ei saa tühistada.

Erosive ja haavandiliste kahjustuste kõrvaldamiseks kasutatakse järgmisi ravimeid:

1. Prostaglandiinide sünteetilised analoogid (misoprostool, Enprostil).
2. Kaasaegsed antisekretärsed ained: prootonpumba inhibiitorid (omeprasool, rabeprasool, lansoprasool, pantoprasool, esomeprasool) ja H2-histamiiniretseptori blokaatorid (ranitidiin, Famotidiin).

Lisaks võib määrata gastroprotektoreid (De-Nol, Sukrat-gel) ja kattekihi (Almagel, Fosfalyugel).

Ravi kestus määratakse individuaalselt, kuid mitte vähem kui 4 nädalat.

Paljutõotav suund selle probleemi lahendamiseks on lämmastikoksiidi doonoriga rikastatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite süntees, mis peaks takistama nende ravimite haavandlikku toimet. Selline ravim on juba olemas. Jätkatakse selle efektiivsuse ja ohutuse uurimist.

NSAID-i gastropaatia vältimise viisid

NSAID-gastropaatia ennetamise meetodite väljatöötamine on meditsiinis oluline suund. Selle seisundi vältimiseks või vähemalt selle arengu riski vähendamiseks on võimalik. Narkootikumidega seotud gastropaatia ennetamise peamised valdkonnad on:

1. Selektiivsete ja väga selektiivsete ravimite kasutamine NSAIDide rühmast.
2. Nende ravimite väljakirjutamine minimaalsetes efektiivsetes annustes ja võimalikult lühikese aja jooksul.
3. NSAIDide kasutamise taktika, vältides kahe või enama ravimi kombinatsiooni sellest rühmast.
4. Meditsiiniline jälgimine ja rutiinsed endoskoopilised uuringud.
5. Ravimite võtmine pärast sööki.
6. NSAID-i ravimvormide parandamine: rektaalsed suposiidid, parenteraalse manustamise lahused, plaastrid (vähendab gastropaatia riski ainult kahe esimese ravinädala jooksul).
7. Ennetav ravi antisekretärsete ravimitega.

Milline arst võtab ühendust

Kui patsient võtab aspiriini, diklofenaki, ibuprofeeni või sarnast ravimit pikka aega, peab ta regulaarselt külastama üldarsti või gastroenteroloogi. Vajadusel läbivad sellised patsiendid fibrogastroduodenoscopy (FGDS).

Kui mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel ei pööra tähelepanu kõhuvalule, suurendab see veelgi riski:

• maohaavandid;
• veritsus sellest;
• perforatsioon kõhuõõnes koos peritoniidi tekkega.

Siis on vaja kiiret kirurgilist operatsiooni.

Järeldus

Patsiente, kes on oma tervisliku seisundi tõttu sunnitud MSPVA-sid süstemaatiliselt kasutama, tuleb informeerida võimalikest tüsistustest ja nende ennetamise meetmetest. Sageli on ebasoovitav ravi põletikuvastaste ravimitega ja patsiendi teadmatus kõrvaltoimetest ja tüsistuste tunnustest ebasoovitavad tagajärjed.

MSPVA-d põhjustatud gastropaatia: arengumehhanismide mõistmisest ennetus- ja ravistrateegiateni

Artiklist

Autor: Balukova E.V. (FSBEI HE "Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi esimene Peterburi riiklik meditsiiniülikool" IP Pavlov ")

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on kliinilises praktikas kõige levinumad ravimid. Samal ajal, koos peamiste näidustuste suure farmakoterapeutilise efektiivsusega, on NSAIDide kasutamisega seotud terve rida komplikatsioone. Eriti oluline on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivne spetsiifiline toime seedetrakti limaskestale, mis avaldub kerge düspepsia või erosioonide, peptiliste haavandite, verejooksu tekkena. Avaldatud praktiliste soovituste eesmärk on vähendada MSPVA-de kasutamisel seedetrakti häirete riski ja võimaldada arstidel teha teadlik otsus ravimi valiku, ennetamise vajaduse ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (gastropaatia) põhimõtete kohta konkreetses kliinilises juhtumis. Lisaks selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisele, millel on väikseim arv kõrvaltoimeid gastropaatia ennetamiseks ja raviks, on näidatud prootonpumba inhibiitorite kasutamist. Pantoprasoolil (originaalravim Kontrolok) on mitte ainult kliiniline efektiivsus, vaid ka minimaalne ravimite koostoime. See asjaolu võimaldab meil pidada pantoprasooli kõige ohutumaks IPP-ks, et anda see eelistusele juhtudel, kui on vaja määrata mitu ravimit, millel on maksa sarnane rada, olles samas kindel, et üleannustamise sümptomite tekkimise või nende ravimite toime vähendamise oht puudub.

Võtmesõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID), NSAID-i gastropaatiad, prootonpumba inhibiitorid, pantoprasool, Kontrolok.

Viide: Balukova E.V. MSPVA-d põhjustatud gastropaatia: arengumehhanismide mõistmisest ennetus- ja ravistrateegiate väljatöötamisse // Rinnavähk. 2017. №10. Lk 697-702

Balukova E.V NSAID-i poolt indutseeritud gastropaatia Esimene St. I.P. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID) on kliinilises praktikas kõige tavalisemad ravimid. See on seotud MSPVA-de manustamisega. Eriti oluline on, et MSPVA-d avaldaksid negatiivset mõju limaskestale, peptilistele haavanditele, verejooksule. On täheldatud, et kliiniline praktika on läbi viidud konkreetses kliinilises juhtumis. See on näidatud. Pantoprasoolil (originaalravim Controlock) ei ole ainult kliinilist efektiivsust, vaid ka minimaalset koostoimet ravimiga. See võimaldab arvata, et see ei ole risk. üleannustamise või nende ravimite toime vähendamise.

Võtmesõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID), MSPVA-d, gastropaatiad, prootonpumba inhibiitorid, pantoprasool, Controlock t

Viide: Balukova E.V. MSPVA-d põhjustatud gastropaatia: arusaamise mehhanismidest 2017. Nr. 10. P. 697–702.

Artiklis käsitletakse MSPVA-d põhjustava gastropaatia probleemi.

NSAID-gastropaatia kliinilised võimalused

MSPVA-d põhjustatud gastropaatia võib esineda mitmes kliinilises vormis: seedetrakti subjektiivsete sümptomite (mao düspepsia), mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta erosive ja haavandiliste kahjustuste, sealhulgas ägedate haavandite, verejooksude ja maohaavandite verejooksu vormis; Kaksteistsõrmiksool, harvem - haavandite perforatsioon.
Patsientide seas, kes võtavad regulaarselt MSPVA-sid, esineb düspepsia 20–40%, samal ajal kui umbes 10% patsientidest lõpetab MSPVA-d seedetraktist põhjustatud ebameeldivate sümptomite tõttu [9]. Erinevalt NSAID-gastropaatiast on düspepsia patogenees suuresti seotud MSPVA-de kontakttoimega. Nendel ravimitel on lokaalne negatiivne mõju epiteelirakkude membraanidele, mis viib vesiniku ioonide inversse difusiooni limaskestasse, millele järgneb pH vähenemine submukoosse kihi korral, stimuleerides valu retseptoreid. Teatav väärtus düspepsia patogeneesis on NSAIDide võimekus GI liikuvuse kiirendamiseks või aeglustamiseks. Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhappe (ASA) väikesed annused, võivad põhjustada düspepsiat, kuid selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisel tekib see harvem kui mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel. Seda komplikatsiooni täheldatakse sagedamini patsientidel, kellel on anamneesis haavand ja need, kes kasutavad suurtes annustes MSPVA-sid [7].
Peaaegu 100% juhtudest põhjustavad MSPVA-d 1 nädala jooksul ägeda gastriidi endoskoopiliste sümptomite tekke. pärast ravi alustamist (Drozdov VN, 2005). [10]. NSAID-i poolt põhjustatud mao ja kaksteistsõrmiksoole põletikuliste ja haavandiliste kahjustuste peamisteks sümptomiteks on epigastriline valu, epigastraalne ebamugavustunne, kõrvetised, isutus, iiveldus, kõhuvalu, kõhulahtisus [11, 12]. Vahepeal, väga sageli mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite puhul ei esine subjektiivset sümptomaatikat, s.t 70% juhtudest nn vaikivatel haavanditel, mis võivad ilmneda perforatsiooni või raske gastroduodenaalse verejooksu tagajärjel. Sümptomite puudumine NSAID-i poolt indutseeritud seedetrakti kahjustustega patsientidel on tingitud nii prostaglandiinide biosünteesi pärssimisest - valu ja põletiku vahendajatest kui ka puhtalt subjektiivsetest tundetest, mida ei avalda ilmingute tegelik puudumine, vaid asjaolu, et peamise haigusega seotud kaebused häirivad patsienti oluliselt rohkem kui seedetrakti sümptomid [13]. Seetõttu on endoskoopiline uuring ainus õigeaegne ja täpne meetod NSAID-gastropaatia diagnoosimiseks. Peptilise haavandi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia diferentsiaalsed diagnostilised kriteeriumid on esitatud tabelis 1 [7].

Lisaks sellele on NSAID-gastropaatia iseloomulikud tunnused vastupidiselt klassikalisele peptilisele haavandile kursuse korduv iseloom; kliinilise (või sageli ainult endoskoopilise pildi) debüüt, peamiselt esimese kolme kuu jooksul. NSAIDide võtmise algusest; gastrointestinaalsete kahjustuste ootamatu areng, mida saab prognoosida ainult riskitegurite kombinatsiooniga.
Nende kõrvaltoimete esinemismehhanismid on hästi teada ja NSAID-i haavandilise toime tõttu seedetrakti limaskestale. Siiski, hoolimata erosiooni-haavandiliste kahjustuste asukohast, on ravimil kaks võimalikku toimet. Esimene on otsene kahjustus limaskestale NSAIDide imendumise ajal (mis kehtib ASA ja selle derivaatide kohta, nagu eespool mainitud). Teine on tsüklooksügenaasi (COX) inhibeerimisega seotud kahju, mis on peamine ensüüm arahhidoonhappe metabolismi kaskaadis, mis on prostaglandiinide, prostatsükliinide ja tromboksaanide eelkäija. Lisaks on duodenogastraalse tagasijooksu ajal kaksteistsõrmiksoole ja maosse maksast eritumise tõttu võimalik sappidega siseneda aktiivsetesse NSAID-metaboliitidesse.
COX-2-induktiivse isovormi (mis tavaliselt puudub enamikus kudedes) inhibeerimist peetakse põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikuvastase aktiivsuse üheks olulisemaks mehhanismiks. Selle põhjuseks on asjaolu, et selle ekspressioon ja aktiivsus avalduvad lokaalselt põletikuliste stiimulite (mitogeenid, tsütokiinid, kasvufaktor) mõjul, mis põhjustab põletikuliste ainete taseme tõusu nii põletiku kohas kui ka süsteemselt pärast nakatumist. COX-1 konstitutiivse isovormi inhibeerimine tekitab prostatsükliini II puudulikkuse, mao seina halveneva verevoolu ja prostaglandiini E2 sünteesi vähenemise põhjustab bikarbonaadi sekretsiooni ja lima vähenemist, happe tootmise suurenemist, mis suurendab kaitsetegurite ja agressiooni tasakaalustamatust ning soodustab ulcerogeneesi [7, 13]. Kõrvaltoimed, eriti NSAIDide pikaajalise kasutamise taustal, ilmnevad kõigis seedetrakti osades, kuid kõige sagedamini väljenduvad need gastroduodenaalse tsooni ja eriti mao antrumi piirkonnas, kus esineb suurem prostaglandiiniretseptorite tihedus.

Riskitegurid seedetrakti limaskesta kahjustuste tekkeks

Kas on võimalik ennustada NSAID-i poolt põhjustatud gastropaatia arengut? On teada, et MSPVA-de kõrvaltoime ei ilmne kõigil neid ravimeid kasutavatel patsientidel. Selle nähtuse selgitus on seotud gastrointestinaalse limaskesta kahjustuse tekkimise riskitegurite olemasoluga, millest peamised on:
- vanus üle 65 aasta;
- peptiline haavand (peptiline haavand) ja komplikatsioonide ajalugu;
- mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suured annused;
- mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegne vastuvõtmine ASA või teiste antitrombotsüütide vastaste ainetega;
- samaaegne ravi glükokortikosteroidide hormoonidega;
- ravi kestus; haigus, mis nõuab MSPVA-de pikaajalist kasutamist;
- Helicobacter pylori esinemine;
- naissoost [14–16].
Samal ajal võib patsientide riskitegurite kihistumisel jagada 3 rühma:
1) kõrge risk - kellel on esinenud peptilisi haavandeid, eriti viimaseid, ja 3 või enam riskitegurit;
2) mõõdukas / mõõdukas risk - 1–2 riskifaktorit;
3) madal risk - riskitegurite puudumine [12, 17].
Ameerika Gastroenteroloogia Kolledž (ACG (American College of Gastroenterology)) viitab lisaks riskiteguritele: NSAID-i kasutamise algperioodile (esimesed 1-2 nädalat); ravimite võtmine tühja kõhuga (enne sööki); alkoholi tarbimine, suitsetamine, kaasnevad kardiovaskulaarsed haigused. Ameerika reumatoloogiline assotsiatsioon lõi omakorda spetsiaalse valemi, et arvutada MSPVA-sid saavatel RA-ga patsientidel verejooksude risk (tabel 2) [18].

NSAID-i gastropaatia arengus pikka aega tõlgendati Helicobacter pylori infektsiooni võimalikku rolli ebaselgelt. Randomiseeritud uuringute metaanalüüsi, samuti Maastrichti IV kokkuleppe kohaselt on H. pylori infektsioon ja MSPVA-de kasutamine tunnistatud sõltumatuteks riskifaktoriteks gastroduodenaalsete haavandite ja haavandilise verejooksu puhul [19]. Samal ajal suureneb NSAIDide ja H. pylori koosmõjuga gastroduodenaalsete haavandite tekkimise risk 61,1 korda ja haavandilise verejooksu tekkimise risk 6,13 korda võrreldes eraldatud toimetega (vastavalt 4,85 ja 1,79 korda) [20]. ]. Praegu on H. pylori nakkuse ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamise kohta vastu võetud järgmised rahvusvahelised avaldused ja soovitused [21]:
1. H. pylori infektsioon on seotud suurenenud riskiga tüsistumata või keeruliste mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite tekkeks patsientidel, kes võtavad MSPVA-sid või ASA-d väikestes annustes.
2. Eradikatsioon vähendab MSPVA-sid või ASA-d kasutavate patsientide puhul väikeste annuste kasutamisel keeruliste või tüsistumata mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite tekkimise riski.
3. H. pylori eradikatsioonil on kasulik toime enne NSAIDide alustamist. Eradikatsioon on absoluutselt näidustatud patsientidel, kellel on anamneesis peptiline haavand.
4. H. pylori eradikatsioon ei vähenda mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust patsientidel, kes juba pikka aega kasutavad MSPVA-sid. Sel juhul on lisaks hävitamisele näidatud ka prootonpumba inhibiitorite (PPI) pikaajaline kasutamine.
5. Patsiendid, kellel on anamneesis haavandtõbi, mis saavad ASA-d, viivad läbi H. pylori uuringuid. Pikaajalise jälgimise tulemuste põhjal pärast likvideerimist on haavandilise verejooksu esinemissagedus nendel patsientidel väike isegi gastroprotektiivse ravi puudumisel.
2009. aastal avaldati omakorda Kanada riiklikud suunised mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ennetamiseks, mis hõlmasid hiljutisi edusamme selles valdkonnas ja rahvusvaheliste lepitusdokumentide sätteid [22, 23]. Allpool on esitatud mitu sätet ja gastropaatia ennetamise algoritm, mida pakutakse välja konsensuse alusel.
• traditsioonilised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja ASA suurendavad verejooksu ja teiste seedetrakti komplikatsioonide sagedust. Surmavate tüsistuste esinemissageduse suurenemist täheldatakse COX-2 selektiivsete inhibiitorite kasutamisel, kuid harvem kui traditsiooniliste inhibiitorite kasutamisel. Seedetrakti verejooksu (FCC) risk suureneb, kui NSAID-i või selektiivse COX-2 inhibiitori saanud patsiendile määratakse ASA. Klopidogreeli ASA täiendava ametissenimetamisega suureneb GCC risk;
• mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja / või ASA kasutamise korral suureneb HCC risk H. pylori infektsiooniga patsientidel;
• MSPVA-d ja ASA suurendavad ülemise seedetrakti patoloogiale iseloomulike kliiniliste kaebuste esinemissagedust;
• selektiivsete COX-2 inhibiitorite väljakirjutamine patsientidele, kellel on eelnev haavandiline verejooks või traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lisamine. IPP ei välista verejooksu võimalust. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamisel koos IPP-ga on verejooksu oht oluliselt väiksem kui COX-2 kasutamisel;
• IPP vähendab NSAID-gastropaatia kliinilisi ilminguid;
• H. pylori eradikatsioon vähendab ülemise GF-t komplikatsioonide riski juba ASA-d kasutavatel patsientidel. Samal ajal, kui esineb vedelikurisk ainult likvideerimiseks, ei ole H. pylori NSAID-i gastropaatia vältimiseks piisav: on vaja kasutada ka PPI-d.

NSAID-gastropaatia ravi ja ennetamine

Kui ilmnevad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise kõrvaltoimed, tuleb kõigepealt läbi vaadata nende kasutamise näidustused ja kui ravimit ei ole võimalik tühistada, vähendage selle annust või määrake ravim, millel on kõige vähem kõrvaltoimeid (selektiivsed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid). Siiski tuleb meeles pidada, et selektiivsed COX-2 inhibiitorid kahe või enama riskiteguri juuresolekul, mis ei ole selektiivsed, põhjustavad kohutavaid kõrvaltoimeid [24]. Seega, vastavalt Briti teadlaste andmetele, oli 9407 maohaavandit põdeval patsiendil, kes kasutasid MSPVA-sid, endiselt üsna kõrge verejooksu oht, sõltumata MSPVA-de selektiivsusest [25]. Lisaks sellele on teatavad COX-2 selektiivsete inhibiitorite soovimatud kõrvaltoimed südame-veresoonkonna süsteemile viinud kontrollitud kliiniliste uuringute lõpetamiseni selles suunas ja nende laialdase kasutamise kliinilises praktikas [26]. On ka toiminguid, milles COX-2 esinemine on näidatud mõnes koes (aju ja seljaaju, neerud, luukuded) kui „konstitutiivne” isovorm [27]. J.L. Wallace et al. näitavad, et COX-2 ensüüm võib olla vajalik mao ja COX-1 kaitsmiseks, et osaleda põletiku arengus, eriti varases staadiumis [28].
Vastavalt Ameerika Rheumatological Association (2002) soovitustele NSAID-i gastropaatiate ennetamiseks on vajalik hinnata NSAIDide võtmise ajal gastroduodenaalse piirkonna limaskestade kahjustamise ohtu (tabel 3).

NSAID-gastropaatia kliinilised tunnused, nimelt kliiniline pilt minimaalse arvu kaebustega, sageli düspeptiline, tuimus või signaalivalu täielik puudumine MSPVA-de valuvaigistava toime tõttu; põhihaiguse raviga seotud ravimikoormuse olemasolu (MSPVA-d või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kombinatsioonis teiste ravimirühmadega), sundides arsti valima hoolikalt nii ennetavaid kui ka terapeutilisi aineid seedetrakti düspepsia või erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral. Võttes arvesse viimaste aastate uuringuid, vastab IPP kõigile nendele nõuetele.
PPI valimisel kombineeritud (reumaatilise, kardioloogilise ja neuroloogilise) patoloogiaga patsiendil on tähtsal kohal antisekretoorse ravimi koostoime tunnused. Toime CYP2C19 maksa isoensüümile on oluline, sest see on seotud märkimisväärse koguse ravimite metabolismiga. On näidatud, et omeprasool ja osaliselt lansoprasool aeglustavad antipüriini, karbamasepiini, tsüklosporiini, diasepaami, digoksiini, nifedipiini, fenütoiini, teofülliini, R-varfariini, klopidogreeli metabolismi [29]. IPP-st on pantoprasoolil madalaim afiinsus tsütokroom P450 süsteemi suhtes, kuna pärast esmast ainevahetust selles süsteemis toimub täiendav biotransformatsioon tsütosooli sulfotransferaasi mõjul. See selgitab pantoprasooli ravimite vaheliste interaktsioonide väiksemat potentsiaali kui teised IPP-d [30]. See asjaolu võimaldab meil kaaluda pantoprasooli kui kõige ohutumat PPI-d, et anda see eeliseks juhtudel, kui maksa tarvis on vaja välja kirjutada mitu ravimit, millel on sarnane tee, kuid on kindel, et üleannustamise sümptomite tekkimise või nende ravimite toime vähendamise oht puudub.
Lisaks on oluline IPP pH-selektiivsus, mille väikest väärtust käsitletakse võimalike kõrvaltoimete patogeneetilise mehhanismina IPP-ga pikaajalise ravi ajal, kuna prootonpumbad (H + / K + või H + / Na + -ATPaas), lisaks parietaalsetele rakkudele teiste elundite ja kudede rakkudes: soolte ja sapipõie epiteelis, neerutorude, sarvkesta epiteeli, lihaste, immuunsüsteemi rakkude (neutrofiilide, makrofaagide ja lümfotsüütide), osteoklastide jne puhul [31]. Sellest järeldub, et kui IPP aktiveeritakse väljaspool parietaalse raku sekretoorseid tubuleid, on nende teoreetiline võimalus mõjutada kõiki neid struktuure. Tuntud IPP-st on pantoprasool kõige pH-selektiivsem ja rabeprasool on kõige vähem pH-selektiivne IPP [32]. Selle asjaolu kliinilist tähtsust on raske üle hinnata, kuna prootonpumpade blokeerimine, mis asub väljaspool peamiste mao näärmete kattekihti, võib põhjustada tõsiseid komplikatsioone ravimi pikaajalise manustamisega. Näiteks võib neutrofiilide aktiivsuse pärssimine põhjustada kopsupõletiku esinemissageduse suurenemist ja osteoklastide küpsemise vähenemine põhjustab puusamurdude suurt riski, mis on eriti oluline eakate polümbidide patsientide puhul, kes võtavad mitteselektiivseid IPP-sid pikka aega.
Venemaal esitatud esialgse pantoprasooli ainus esindaja on ravim Controlok. See ravim vastab kõigile hea kliinilise (GCP) ja hea tootmistava (GMP) nõuetele, omab kõrget kliinilist efektiivsust ja vastab kõigile kasutusnõuetele. Kuna polümorfsete patsientide seas, kes kasutavad teraapias seedetrakti ülemiste seedetraktide limaskestale ärritavaid ja kahjustavaid ravimeid, on enamik patsiente vanematest vanuserühmadest, kes vajavad ravimiravi, on oluline valida õige ravim, et ennetada ja ravida haavandilise ravimiteraapia toimeid või ravida mis tahes happest sõltuvat patoloogia, eriti GERD ja peptiline haavand. Kontrolok vastab sellistele nõuetele, mille oluline tunnusjoon on ka vajadus annuse kohandamise järele eakatel patsientidel, sealhulgas neeru- ja maksapuudulikkuse korral [33]. F. Mearini et al. [34] viidi läbi lansoprasooli, pantoprasooli ja misoprostooli (200 mg 4 päeva päevas) efektiivsuse platseebokontrollitud võrdlus, et kõrvaldada MSPVA-de poolt esilekutsutud düspepsia ilmingud, sealhulgas kõhuvalu, kõrvetised, puhitus, kõhuvalu tunne / kiire küllastumine / venitades kõhtu ja eraldi valu ja kõrvetised. 12. nädala lõpuks. pantoprasooli ravi korral kaotas düspepsia 66% juhtudest, kõhuvalu - 77%, kõrvetised - 87% juhtudest, sõltumata kasutatavast annusest.
MSPVA-de ravis tekkivate mao- ja kaksteistsõrmiksoole kahjustuste usaldusväärse ennetamise küsimused on endiselt arutelu küsimus. PPI-d takistavad kõige tõhusamalt MSPVA-dega seotud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ilmnemist. Patsiendid saavad näidustuste jaoks PPI-d, kui kliiniline olukord seda nõuab. Samal ajal tuleb arvestada selle klassi üksikute liikmete (pantoprasool (Control)) eeliseid, mis võimaldavad teoreetilisi ja võimalikke riske tasandada.

Kirjandus

Sarnased artiklid rinnavähi ajakirjas

Artiklis käsitletakse üksikasjalikult kõrvetiste patofüsioloogiat refluksiga patsientidel.