Pankreatiidi klassifikatsioon

Pankreatiit on kõhunäärme põletikuline protsess, mille tulemusena moodustunud ensüüme ei vabasta kaksteistsõrmiksoole. Nad jäävad näärmesse ja avaldavad sellele laastavat mõju.

Pankreatiidi klassifikatsioon Atlanta 2007

Vastavalt viimastele uuendustele on Atlanta 2007 pankreatiidi klassifikatsioonil järgmised vormid:

kerge äge haigus. See haiguse vorm on kõige tuntum, seda täheldatakse kaasasündinud patoloogiaga või seedetrakti haiguste suhtes tundlike inimestega. Puuduvad kõhunäärme puudulikkus ja areng, surmaoht on 0,5%;
mõõdukas haigus on avastatud 10% patsientidest. Surmaoht on 10-15%. Mõõdukate haiguste ilmingud ja sümptomid on tsüst, näärme abstsess ja peripancreatic infiltratsioon. Mõnikord esineb elundite puudulikkus, mis kestab kuni 2 päeva;
raske vorm on seotud kiiresti kasvava komplikatsiooniga. Sageli põhjustab see elundite puudulikkust ja kõhunäärme nekroosi, mis võib kesta kauem kui 2 päeva. Surmaoht võib olla kuni 50-60%. Atlanta 2007 klassifikatsiooni kohaselt ilmneb see haigus 5% inimestest.

Pankreatiidi kaasaegne klassifikatsioon

Pankreatiidi kaasaegne klassifikatsioon loodi rahvusvahelise Marseille'i klassifikatsiooni alusel, identifitseerides järgmised haiguste rühmad:

akuutne vorm;
obstruktiivne vorm (on kive, voolu laiendusi, oklusiooni);
äge korduv vorm (kliinilise ja bioloogilise taastumisega);
haiguse mitte-obstruktiivne krooniline vorm (organi funktsioonide ja anatoomia kahjustamine);
korduv kroonilise iseloomu vorm (krooniline põletik koos haiguse ägeda vormi ilmingutega ja näärmete kudede ebapiisava taastamisega).

Mitte-obstruktiivsel kroonilisel pankreatiidil on vorm, mis on kaltsineeriva haiguse vormis ja soolade kogunemine eelnevalt moodustunud väikese pankrease nekroosiga piirkondades.

Pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon

2007. aastal lõid Saksa teadlased haiguse kroonilise vormi kaasaegse rahvusvahelise klassifikatsiooni. Vastavalt ilmingu astmele eristatakse ägeda, kroonilise ja akuutse korduva haiguse vormi ning kroonilise staadiumi ägenemist.

Üldjuhul on haiguse krooniline vorm pärast ägeda ägenemist. Kroonilise ägenemise ja ägeda korduva pankreatiidi vahel on tingimuslik jaotus.

Marseille-Rooma pankreatiidi klassifikatsioon

Marseille-Rooma klassifikatsioon jagab kõhunäärme haigus järgmistesse tüüpidesse:

kaltsineerimisvorm on 45-90% juhtudest. Haiguse määrab ebaühtlane kahjustus ja seda iseloomustab stenoosi ja kanali atroofia intensiivsus. Patoloogia põhjuseks on lipostatiini sekretsiooni puudumine, kaltsineeritud soolade väljanägemise peatamine;
krooniline põletikuline vorm. Täheldatakse parenhüümi atroofiat fibroosi piirkondadega;
krooniline obstruktiivne vorm. Haigus avaldub peamise pankrease kanali takistusena. On ühtlane kahjustus, mis on eemal takistavast piirkonnast. Peamised sümptomid on elundi eksokriinse piirkonna fibroos ja atroofia, muutumatu kanalisepiteeli puudumine, kaltsifikatsioonide puudumine ja kõhunäärmes soolad, haigust ravitakse kirurgiliselt;
fibroos. Perilobulaarset fibroosi võib kombineerida perilobulaarse vormiga, eksokriinset parenhüümi ei esine. Difundeerunud fibroos koos peamise parenhüümi mahu kadumisega elundi aktiivse intra- ja eksokriinse puudulikkusega.

Haiguse sõltumatud vormid, pankreatiidi klassifikatsioon eraldab pseudotsüste ja tsüste, pankrease abstsesse.

Ägeda pankreatiidi Atlanta klassifikatsioon

See äge pankreatiidi klassifikatsioon on funktsionaalne, kliiniline ja morfoloogiline.

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon põhineb kohalikul ja süsteemi kriteeriumidel, mis määravad haiguse tõsiduse:

kohalikud kriteeriumid peegeldavad
- (peri) pankrease nekroos
  - steriilne või nakatunud
süsteemi kriteeriumid peegeldavad
- mitmete elundite puudulikkus
  - mööduv või krooniline

Raskus (kerge, mõõdukas, raske ja kriitiline) põhineb ülaltoodud kriteeriumide kombinatsioonil.

Pankreatiidi kliinilised faasid:

varakult (1. nädal): mille raskusaste põhineb mitme organi puudulikkuse esinemisel või puudumisel
Hiline (> 1. nädal): kus raskusaste põhineb kohalike tüsistuste või kroonilise mitme organi puudulikkusel

Diagnostika

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon (Atlanta 2012):

interstitsiaalne ödeemne pankreatiit
nekrotiseeriv pankreatiit, mis omakorda jaguneb:
- pankrease parenhüümne nekroos
- peripancreatic nekroos
- pankrease parenhüümne nekroos kombinatsioonis peripancreatic nekroosiga (kõige levinum)

Kõik tüüpi nekrotiseeriv pankreatiit võivad olla steriilsed või nakatunud; gaasi moodustumine on peamine märk, mis näitab olemasolevate kuvamismeetoditega nakatumist.

Vedeliku akumulatsiooni klassifitseerimine ägeda pankreatiidi korral (Atlanta 2012):

interstitsiaalse edemaatilise pankreatiidiga seotud vedeliku akumulatsioon
- akuutne peripancreatic vedeliku akumulatsioon: esimese 4 nädala jooksul, kapseldamata vedeliku akumulatsioon
- pseudotsüst: moodustunud 4 nädala pärast, kapseldatud peripancreatic või kaugel vedeliku kogunemine
vedeliku akumulatsioon, mis on seotud nekrootilise pankreatiidiga
- akuutne nekrootiline akumuleerumine: esimese 4 nädala jooksul ei sisalda kapseldatud heterogeenne t
- piiratud nekroos: moodustunud 4 nädala pärast; kapseldatud heterogeenset mitte-ekvivalentset sisu

Ägeda nekrootilise kuhjumise ja piiritletud nekroosi korral tuvastatakse vedelikud ja nekrootilised massid, mis eristavad neid ägeda peripancreatic vedeliku akumulatsioonist ja pseudotsüstist.

Dünaamiline jälgimine on soovitatav rasketel juhtudel.

Mõisted välistavad pankrease abstsessi ja parenhümaalse pseudotsüsti ning praeguse klassifikatsiooni.

Äge pankreatiit Atlanta klassifikatsioon - gastriidi ravi

Mis on Atlanta liigitus ägeda pankreatiidi korral?

Kõige levinum akuutse pankreatiidi klassifikatsioon, mis võeti vastu USA linnas Atlanta (Gruusia) 1992. aastal. Täna juhib teda paljude riikide arstid. See aitab kindlaks teha haiguse tõsidust, protsessi etappi, kõhunäärmes esinevate patoloogiliste muutuste laadi, õigesti prognoosida ja teha õige otsuse ravi kohta.

Ägeda pankreatiidi põhjused

Akuutse pankreatiidi tekkimise peamine mehhanism on kõik põhjused, mis põhjustavad pankrease ensüümi agressiivse tootmise ja nende enneaegse aktiveerimise:

Alkohol
Sapiteede haigused, sageli sapikivitõbi;
Dieetide rikkumine (nt rasvaste toitude söömine tühja kõhuga);
Kõhu trauma;
Pankrease kahjustus endoskoopiliste sekkumiste tulemusena;
Ravimite võtmine toksilistes annustes ja nende mõju kõhunäärmele, näiteks: tetratsükliin, metronidasool ja teised;
Endokriinsed haigused: näiteks hüperparatüreoidism koos suurenenud kaltsiumisisaldusega veres, põhjustab kõhunäärme tubulaarides kaltsiumisoolade sadestumist, suurendades neis tekkinud survet, mille tagajärjeks on kõhunäärme mahla eritumine ja seejärel ägeda pankreatiidi teke vastavalt ülalkirjeldatud põhimehhanismile;
Infektsioon (mükoplasma, hepatiidi viirus ja teised) mõjutab otseselt kõhunäärme kudesid, millele järgneb mädane nekroos ja äge pankreatiit;

Klassifikatsioon op - Atlanta, 1992

Tavaliselt
kiire algus, kõhuvalu,
kombineeritud valulikkusega
sümptomid
ärritus kõhukelme, sageli kaasas
oksendamine, palavik,
suurenenud tahhükardia, leukotsütoos
pankrease ensüümide sisaldus
veri ja uriin.

Peripancreatic
rasvade nekroos
turse, kõhunäärme nekroos

Ulatuslik
peri-ja intrapancreatic rasva
nekroos; parenhüümi ja verejooksu nekroos,
lokaliseeritud või hajutatud,
peripancreatic flegmon,
nakatunud nekroos, haridus
pseudotsüste ja abstsesse (tavaliselt
morfoloogiline taastumine
kuid võib põhjustada armistumist ja arvutit);
OP põhjused on sagedamini äärmuslikud
(sapiteed, ravimid,
operatsioonijärgne ERCP)
intrapancreatic (vähk ja krooniline
pankreatiit).

I.
Edematous (interstitial) OP

Ii.
Pankreatonekroos steriilne

c)
segatud

c)
kõigi osakondade PZH lüüasaamisega

Nõutav
Pange tähele, et steriilse monoteraapia korral on võimalik
seda OP vormi kui infiltratsiooni, mis nõuab
konservatiivne ravi.

Iii.
Nakatunud pankrease nekroos

Milline on ägeda pankreatiidi raskus? Kuidas neid määratleda?

Vähem kui 3 punkti - lihtne vool. Prognoos on soodne. Surma tõenäosus ei ületa 1%.
3 - 5 punkti - raske kursus. Surma tõenäosus on 10-20%.
6 punkti või rohkem - raske kursus. Surma tõenäosus on 60%.

Kas lastel tekib äge pankreatiit? Kuidas see ilmneb?

Äge pankreatiit esineb mitte ainult täiskasvanutel, vaid ka lastel.

Pankrease kanalite, sapipõie ja sapiteede, kaksteistsõrmiksoole anomaaliad.
Igav kõhu trauma.
Worms (näiteks ascariasis).
Ülekoormamine
Toitumise ebaõnnestumine.
Söömine vürtsikas, rasvane, laastud, maitseainetega kreekerid, sooda, "kiirtoit" tooted.
Sidekoe arengu katkestamine.
Hüpotüreoidism (kilpnäärme funktsiooni vähenemine).
Rasvumine.
Tsüstiline fibroos on pärilik haigus, mida iseloomustab kõhunäärme talitlushäire ja teised välised sekretsiooni näärmed, kopsud.
Erinevad infektsioonid.

Lapseeas esineb äge pankreatiit tavaliselt kerge vormis. Diagnoosimise ja ravi põhimõtted erinevad täiskasvanute omadest vähe.

Diagnoosimise ja ravi standardid

Kõhu seina auskultatsioon: tuvastatakse akuutse pankreatiidi spetsiifilised sümptomid:

At
ACUTE HOLECY

Catarrhal
koletsüstiit K 81.0.

Phlegmonous
koletsüstiit K 81.0.

Gangrenous
koletsüstiit K 81.0.

Terav
koletsüstiit choledocholithiasis'ega K 80.4.

Terav
kivideta koletsüstiit K 81.0.

Nõutav
laboratoorsed katsed

Üldiselt
vereanalüüs.

Üldiselt
uriini analüüs.

Bilirubiin
ja selle fraktsioonid.

ALT
AST, uurea, valgusisaldus.

Grupp
veri, Rh.

Ultraheli
kõhuõõne.

FGS
või mao roentgenoskoopia.

Teadusuuringud
sapipõie sapi pärast operatsiooni
parasitoosiperiood.

Blokaad
maksa ümmargune sidemega (rr sisestatakse
novokaiin 0,25% naba peal 2,0-2,5 cm kõrgusel
keskjoonel 280-300 ml alla
kohalik anesteesia) või perirephalic
blokaad (kui on vastunäidustused)
1.).

Infusioon
kuni 2000 ml:

2.1.
glükoosi lahus 10% - 400 ml, insuliin 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
ringer Ringer - 800 ml;

2.3.
rr NaCl
0,9–400 ml veenisisest tilgutit 1 kord
päev

platifilliin
0,2% - 1,0 3 korda subkutaanselt;

no-shpa
2 ml 3 korda intramuskulaarselt.

4
Postoperatiivse ravi vältimiseks
komplikatsioonid antibiootikumravi
tsefasoliini 2 g intravenoosselt 30 minutit enne
ja 1 g pärast 8 ja 16 tundi (ajal). t
Tsefasoliin 1,0 g intravenoosselt
tilgutatakse ja 2-3 päeva pärast operatsiooni
Tsefasoliin 1,0 g 3 korda intramuskulaarselt,
või tsefoksiimi 1,0 g 2 korda intramuskulaarselt).

Kirurgiline
taktika konservatiivse ebatõhususega
ravi.

Sisse
2-3 tundi on näidatud
ravi

Koos
ägeda koletsüstiidi hävitavaid vorme
choledocholithiasis, obstruktiivne kollatõbi
- koletsüstektoomia drenaažiga
kõhuõõne (tubulid).

Koos
sümptomitega akuutse koletsüstiidi olemasolu
obstruktiivne kollatõbi, choledocholithiasis
- koletsüstektoomia intraoperatiivse toimega
kolangiograafia (tingimuste puudumisel
kolegraafia jaoks - intraoperatiivne
kolangiomanomeetria - keskmine
80-120 mm vee täitmisrõhk
läbipääsu järelrõhk - 120-180 mm.
veesammas). Kui läbipääsu rõhk on
üle 180 mm veesamba ja saadaval
sapi kanali dilatatsioon
rohkem kui 0,8 cm vajab 3 mm läbimõõdukanalit
sond, mille puhul on proovivõtturi kanalisatsioon.
Kui tekib löögipilt
peamise kaksteistsõrmiksoole papilla ampullisse,
näidatud transduodenaalne
papillofosteroplastika (kui see on olemas)
kvalifitseeritud kirurg)
välise äravoolu korral
sapi kanal, millele järgneb
patsiendi suunamine disainibüroosse
endoskoopiline papillafosterotoomia
1,5-2 nädalat.

3
Choledocholithiasise juuresolekul -
choledocholithotomy, puudumisel
mädane kolangiit - choledochoduodenal anastomosis.

Kui on olemas mädane kolangiit -
choledocholithotomy koos välise drenaažiga
tavaline sapitehas. Pärast operatsiooni
perioodil toimib fistulograafia
7-12 päeva pärast operatsiooni, kui mitte
kahtlused choledocholithiasise jääkide suhtes,
Kanalisatsiooni äravool eemaldatakse hiljemalt
vähem kui 1 kuu pärast operatsiooni, kuid võib-olla
puhastada 10-14 päeva.

Koos
terminali kitsenduse diagnoosimine
-. t-- ühise sapi ja kanali jagamine; t
Laiendatud kanal on näidatud üle 1,0 cm
choledochoduodenal anastomosis,
kanaliga alla 0,6 cm ja kättesaadavuse
kitsenduse tunnused - CDA ülekate
ebapraktiline parem äravool
läbi tsüstilise känni
kanalis. Kui diagnoositakse
choledocholithiasis - patsient
saadab endoskoopilisele OKB-le
papillotoomia ja kalkulaatori eemaldamine,
pärast patsiendi eemaldamist CRH-st (10-20
päev). Ärge eemaldage kanalisatsiooni äravoolu!
Kinnitage see kindlalt nahaga kahe külge
ligatures!

Koos
ägeda kivideta
koletsüstiit akuutse turse sümptomitega
pankreatiit pingelise sapiga
põie, sapiteede hüpertensioon -
koletsüstektoomia välise drenaažiga
tavaline sapitehas. Eemaldage äravool
10-14 päeva pärast sümptomite leevendamist
pankreatiit, pärast kontrolli
fistulograafia. Kolmekordne analüüs
sapi äravoolust, et välistada
opisthorhiasis pärast operatsiooni
perioodil.

6
Kui tuvastatakse gangrenoosne koletsüstiit
paravesilise infiltratsiooniga,
paravesikaalse abstsessi teke
- koletsüstektoomia polsterdusega
sapipõie voodi tampoon (ka. t
ebastabiilse hemostaasi korral).

Et
Vinsloyev auk tuua
kahekordne luumenite äravool (aktiivseks
aspireerimine), tühjendustoru õõnsusesse
väike vaagna. Tühjendage väljund läbi
vastureaktsioon, mitte postoperatiivne
haav.

Koos
positiivne dünaamika
ülalnimetatud konservatiivsed sündmused
täies kirurgilises ravis
-koletsüstektoomia
ilma haiglast lahkumata. Saadavus
kaasnevus: hüpertensiivne
II-III haigus
Art., Pärgarterite haigus, stenokardia FC II-III,
PICS, rasvumine II-III
saata büroole.

Diagnoosimise ja ravi standardid

Kui esineb ägeda pankreatiidi tunnuseid, on vaja kiireloomulist kiirabi kutsuda patsienti haiglasse kirurgiasse, kus viiakse läbi kõik vajalikud ravimeetodid, sõltuvalt haiguse tõsidusest ja tüsistuste esinemisest.

Akuutse pankreatiidi ravimine

Anesteesia: tugeva valu tõttu ei võimalda ainult valuvaigistite sissetoomine seda kõrvaldada, seega viiakse läbi mitmesuguseid blokaate (sakrospinaalne novoainiline blokaad, perirenaalne, epiduraalne anesteesia tuumori sisseviimisega kateetri kaudu) valuvaigistite (Tramadol, Baralgin jt) intravenoosse manustamisega;
Mikrotsirkulatsiooni parandamiseks: kasutatud intravenoossed lahused (Reopoliglyukin, Gemodez jt);
Vee ja elektrolüütide defitsiidi korrigeerimine: viiakse läbi soola (NaCl, KCl jt) sisaldavate lahuste intravenoosse manustamise abil;
Šoki (madal surve) tunnuste kõrvaldamine: teostatakse lahuste intravenoosse süstimise abil (Poliglukina, Albumin ja teised);
Vähendatud kõhunäärme ensüümi tootmine: statiinid (somatostatiin), proteaasi inhibiitorid (Contrikal, Gordox). Antrosekretoorseid ravimeid (Kvamatel, Omeprazole) kasutatakse mao sisu neutraliseerimiseks, kuna vesinikkloriidhape on kõhunäärme sekretsiooni võimas stimulaator;
Liigne ensüümide eemaldamine kehast: viiakse läbi sunnitud diureesi abil, pärast lahuste intravenoosset manustamist on ette nähtud diureetikum (Lasix); plasma vahetamine;
Purulentsete tüsistuste ja peritoniidi ennetamine: toimub laia spektriga antibiootikumide (tsiprofloksatsiin, imipeneem, metronidasool jt) kasutamise abil;

Ägeda pankreatiidi kirurgiline ravi

Kirurgilist ravi vajab ligikaudu 10–15% patsientidest, kelle äge pankreatiit on läbinud mädaste tüsistuste etapi. Seda tehakse üldanesteesias kopsude intubatsiooniga, nekroosipiirkonnad (surnud kude) eemaldatakse kõhunäärmest.

Dieet pärast äge pankreatiit

Esimesel 3-5 päeval määratakse patsiendile 0, mis tähendab nälga. Alates teisest päevast on vaja juua leeliselist vett (Borjomi, Essetuki No. 4) suurtes kogustes, kuni umbes 2 liitrit päevas.

3-5 päeva valguses on lubatud vedelad pudrid (välja arvatud nisu). 5-6 päeva saate toidule lisada kerge madala rasvasisaldusega suppe, kefiiri, teesid, lahjaid kalu ja teisi.

Toit peaks olema soe (mitte kuum või külm), peenestatud, poolvedelik konsistents.

Pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon

Kliiniliseks kasutamiseks sobiva klassifikatsiooni puudumine viis kokku esimese rahvusvahelise konverentsi Marseille'is (1963), mille algatas Sarles H. Rahvusvahelise pankreatioloogiaspetsialisti grupi töö oli esimene rahvusvaheline klassifikatsioon, mis hõlmas peamiselt kliinilisi kategooriaid. Ta eristas lihtsust ja sai laialdast tunnustust välismaal. Vaid 20 aastat hiljem, pidades silmas ägeda pankreatiidi ideede edasist süvenemist, oli vaja seda läbi vaadata 1983. aastal Cambridge'is toimunud rahvusvahelistel konverentsidel ja 1984. aastal Marseille's.

Rahvusvaheline Marseille'i (1963) pankreatiidi klassifikatsioon

Vastavalt konverentsil vastuvõetud kokkulepetele peetakse nelja pankreatiidi vormi: äge, korduv, krooniline korduv ja krooniline.

Tabel 1. Pankreatiidi vormide jaotus vastavalt rahvusvaheliste konverentside otsustele

RAHVUSVAHELISED PANCREATITISI KLASSIFIKATSIOONID

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Äge pankreatiit

Korduv pankreatiit

Krooniline korduv pankreatiit

Krooniline pankreatiit

Äge pankreatiit

flegoon

vale tsüst

abstsess

Krooniline pankreatiit

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Äge pankreatiit

Krooniline pankreatiit

Äge pankreatiit

steriilne nekroos

nakatunud nekroos

pankrease abstsess

äge vale tsüst

Rahvusvahelisi klassifikaatoreid eristab mitte ainult pankreatiidi vormide spektri rikastumine, vaid ka nende definitsioonid tabelis 2.

Cambridge'i konverentsil keskenduti osalejate kõhunäärme anatoomiliste struktuuride iseloomustamisele selle elundi kroonilistes kahjustustes, nende identifitseerimise ja objektiivse hindamise meetoditega ning andmete kohaldamisega patoloogilise seisundi kategoriseerimiseks.

Cambridge'i konverentsi osalejad ei suutnud sõnastada vahepealse korduva vormi määratlust, kuid märkisid, et äge pankreatiit võib korduda ja kroonilise pankreatiidiga patsientidel võib esineda ägenemist.

Cambridge'is ja Marseilles (1984) olid akuutse pankreatiidi kliinilised kirjeldused sisu poolest sarnased. Cambridge'is on raske EP määratlus kasutusele võtnud „süsteemi rikke” - „elundisüsteemide puudulikkuse” mõiste. Ükski nendest konverentsidest ei ole välja töötanud ägeda pankreatiidi tüsistuste määratlusi, mis vastavad kliinilise praktika vajadustele.

G. Glazer G. sõnastas 1988. aastal peamised probleemid, OP klassifikatsiooni:

Morfoloogilised muutused ei anna alati tõenäolist tulemust usaldusväärselt;

Pankrease kahjustuste makroskoopiline või radioloogiline semiootika ei vasta alati histoloogilistele muutustele ja bakterioloogilistele andmetele;

Objektiivsed kriteeriumid "valguse" ja "raske" EP eristamiseks, mis peegeldavad "süsteemseid rikkumisi", puudutavad nende rikkumiste intensiivsuse täpsust ja gradienti nii tervikuna kui ka süsteemselt;

Kohalike tüsistuste määratlused ei kasuta selgelt määratletud termineid "abstsess" ja "nakatunud vedeliku kogunemine".

Samal ajal on Marseille'i ja Cambridge'i konverentsid nimetanud pankreatioloogias ja eelkõige akuutse ja kroonilise pankreatiidi liigituses verstapostide muutmist. Mõistete mitmevärvilise “kaleidoskoopi” asemel kaaluti rahvusvaheliste ekspertide rühmade kaalutud, kokkulepitud kriteeriumi alusel kriitiliselt määratletud kategooriaid, mis määravad kindlaks nende haiguste ravimise lähenemisviisi valiku.

Tuleb tunnistada, et need klassifikatsioonid ei ole veel kaugeltki täiuslikud, ei ole kodumaistele autoritele tuttavad, mida hõlbustab ebapiisav teave nende kohta pankreatioloogilises kirjanduses vene keeles.

Katse kõrvaldada need puudujäägid tegi Glazer G. tema pakutud kaasaegses kliinilises morfoloogilises klassifikatsioonis, mis vastab rahvusvaheliste ekspertrühmade kasutatavatele põhimõtetele.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni analüüs näitab, et nende kõige vastuolulisem punkt on mädaste vormide määratlus. Nende omaduste puhul kasutatakse 12 terminit. Segadust süvendab terminite „esmane” ja „sekundaarne” lisamine, püüdes võtta arvesse kõhunäärme nakkusliku patoloogia morfoloogilisi ja topograafilisi-anatoomilisi variante, haiguse algstaadiumis esineva kliinilise kursi tõsidust, abstsesside suurust ja asukohta, erinevate nakkusviisidega rühmade jaotamist patoloogiliselt. Teisest küljest on terminoloogiline „kaleidoskoop” tingitud patoloogia omaduste muutumisest, selle sageduse, mitmekesisuse ja tõsiduse suurenemisest, sõltuvalt haiguse iseloomust ravi algstaadiumis.

Tabel 2. Pankreatiidi vormide määratlused vastavalt rahvusvaheliste konverentside otsustele

RAHVUSVAHELISED PANCREATITISI KLASSIFIKATSIOONID

Marcel, 1963

Kahe kõhunäärme akuutse vormiga eeldatakse struktuuri ja funktsiooni täielikku taastamist. Pankreatiidi krooniseerumine pärast neid on ebatõenäoline, kuigi see on võimalik

Kahe kroonilise vormiga kõhunäärme struktuuris esineb püsivaid muutusi, kuid ägenemised on võimalikud. Krooniline pankreatiit võib tekkida kroonilisest korduvast vormist, harvemini ägeda vormi või peamiselt.v

Selle klassifikatsiooni peamiseks puuduseks on vajadus saada teavet kõhunäärme histoloogilise struktuuri kohta, mis reeglina puudub.

Cambridge 1984

Äge pankreatiit on äge haigus, mida tavaliselt iseloomustab kõhuvalu, millega kaasneb tavaliselt pankrease ensüümide aktiivsuse suurenemine veres ja uriinis.

Lihtne - multisüsteemi rikkumisi ei ole

Raske - multisüsteemi kahjustus ja / või varajane või hiline kohalik või süsteemne tüsistus

Phlegmon-põletikulised kahjustused kõhunäärmes või selle ümbruses

Kõrge ensüümide kontsentratsiooniga kõhunäärmes, selle lähedal või kaugel asuva vedeliku vale tsüst-lokaliseeritud akumulatsioon.

Abscess - kõhunäärme sees või ümber

Krooniline pankreatiit on kõhunäärme pidev põletikuline haigus, mida iseloomustavad pöördumatud morfoloogilised muutused ja mis tavaliselt põhjustavad valu ja / või funktsiooni püsivat langust.

Marcel, 1984

Äge pankreatiit

Kliiniline - iseloomulik äge kõhuvalu, millega kaasneb pankrease ensüümide aktiivsuse suurenemine veres, uriinis või veres ja uriinis. Kuigi tavaliselt on kursus soodne, võivad rasked rünnakud põhjustada neeru- ja hingamispuudulikkuse šoki, mis võib viia surmani. Äge pankreatiit võib olla üks episood või korduv episood.

Morfoloogiline - kahjustuste gradatsioon. Kopsu - peripancreatic rasva nekroosi ja turse puhul, kuid pankrease nekroos tavaliselt puudub. Kerge vorm võib kujuneda raskeks, kus esineb laialt levinud peripankreaalne või intrapankreaalne rasv nekroos, parenhümaalne nekroos või verejooks. Kahjustused võivad olla kohalikud või hajutatud. Kliiniliste ilmingute raskusastme ja morfoloogiliste muutuste korrelatsioon võib mõnikord olla tähtsusetu. Pankrease sise- ja välissekretsioon väheneb erineval määral ja erinevatel perioodidel. Mõnel juhul jäävad armid või valed tsüstid, kuid äge pankreatiit põhjustab harva kroonilisi. Kui algpõhjus või tüsistus (näiteks vale tsüst) on kõrvaldatud, taastatakse üldjuhul kõhunäärme struktuur ja funktsioon.

Krooniline pankreatiit -

Kliiniline - iseloomulik püsiv või korduv kõhuvalu, kuid võib olla valutu. Võib esineda kõhunäärme puudulikkuse sümptomeid (steatorröa, diabeet).

Morfoloogiline - ebaühtlane skleroos koos eksokriinse parenhüümi hävimisega ja püsiva kadumisega - fokaalne, segmentaalne või difuusne. Muutustega võivad kaasneda erineva raskusastmega kanalisüsteemi segmentaalsed laiendused. Teisi on kirjeldatud ka (kanalisüsteemid, intraduktaalsed proteiinipaigud - valgupistikud, kivid või kaltsifikatsioonid. Mitmesuguseid põletikulisi rakke võib leida erinevates kogustes koos turse, fokaalsete nekrooside, tsüstide või pseudotsükiididega (infektsiooniga või ilma), mis suudavad suhelda kanalitega Reeglina on Langerhani saared suhteliselt hästi säilinud ning nende kirjelduste põhjal on välja pakutud järgmised terminid:

Krooniline pankreatiit fokaalse nekroosiga

Krooniline pankreatiit koos segmentaalse või difuusse fibroosiga

Krooniline arvutuslik või arvutuslik pankreatiit

Kroonilise pankreatiidi selgelt määratletud morfoloogiline vorm on obstruktiivne krooniline pankreatiit, mida iseloomustab ductal süsteemi laienemine oklusiooni (kasvaja, armid) kohal, atsinaarse parenhüümi difuusne atroofia ja sama tüüpi difuusne fibroos. Betoonid ei ole tüüpilised. Selles patoloogias vähenevad funktsionaalsed muutused obstruktsiooni kõrvaldamisega, samas kui muudes kroonilise pankreatiidi vormides põhjustavad pöördumatud morfoloogilised muutused kõhunäärme välise ja intrasekroonse funktsiooni progresseeruvat või püsivat vähenemist.

Atlanta 1992

Äge pankreatiit on kõhunäärme äge põletikuline protsess, milles osalevad mitmed teised piirkondlikud kuded ja kauged elundisüsteemid.

Lihtne - kaasneb minimaalne elundihäire ja sujuv taastumine. Peamine patoloogiline nähtus on kõhunäärme interstitsiaalne turse.

Rasked - kaasnevad elundite talitlushäired ja / või lokaalsed tüsistused (infektsiooniga nekroos, valed tsüstid või abstsess. Kõige sagedamini on see kõhunäärme nekroosi kujunemise ilming, kuigi edematoosse OP-ga patsientidel võib olla kliiniline pilt raske OP-st.

OP tekkimise varajases staadiumis esinevad akuutsed vedeliku kogunemised, paiknevad kõhunäärmes ja väljaspool seda ning neil ei ole kunagi granuleerimise või kiulise koe seinu.

Pankrease ja nakatunud nekroos - kõhunäärme nekroos - elujõulise parenhüümi difuusne või fookuspiirkond (id), millega reeglina kaasneb peripancreatic rasva nekroos. Infektsiooni lisamine põhjustab nakatunud nekroosi, millega kaasneb surma tõenäosuse järsk tõus.

äge vale tsüst - pankrease mahla klaster, mida ümbritsevad kiud- või granuleerimiskoe seinad, mis arenevad pärast OP-i rünnakut. Vale tsüstide moodustumine võtab OP-i väljatöötamise algusest 4 nädalat või kauem aega.

kõhunäärme abstsess - piiratud kõhupiirkonna akumuleerumine, tavaliselt kõhunäärme vahetus läheduses, mis sisaldab väikest kogust nekrootilist kude või ilma nendeta, mis tekib OP tulemusena.

"Hemorraagilise pankreatiidi" kirjelduses leitakse vähem "sünonüüme" (18).

Akuutse pankreatiidi vormide ja tüsistuste nosoloogiliste määratluste ebatäpsus, mis takistab nende ravimeetodite väljatöötamist, oli Atlanta (1992) rahvusvahelise konverentsi teema (tabelid 1 ja 2). Konverentsi resolutsioonis soovitati eristada kahte nakkusliku tüsistuse vormi OP-is:

„Nakatunud nekroos” on kõhunäärme ja / või retroperitoneaalse koe kolliquated ja / või supresseeritud bakterite infiltreeritud nekrootiline rühm, mis ei ole eraldunud tervetest kudedest. ”

„Kõhunäärme abstsess” (kõhunäärme abstsess) on piiritletud kõhupiirkonna paksu akumuleerumine, mis on tavaliselt kõhunäärme lähedal ja mis ei sisalda või sisaldab väikeses koguses nekrootilisi kudesid ja on akuutse pankreatiidi komplikatsioon.

Tuleb märkida, et mõiste ja järgnevate uuringute käigus kindlaksmääratud tunnused on mõiste "nakatunud nekroos" palju lähemal mõistele "purulentne nekrootiline pankreatiit", mida kodumaises kirjanduses kasutatakse alates 1970ndate algusest, kui populaarsema mõiste läänes "Pankrease abstsess".

Atlanta konverentsil osalejad kiitsid heaks ka ägeda pankreatiidi, raske ägeda pankreatiidi, kerge ägeda pankreatiidi, akuutse vedeliku akumulatsiooni, pankrease nekroosi ja ägeda pseudotsüsti määratlused. Ebamäärast tõlgendust võimaldavate terminite kasutamine ei ole soovitatav näiteks „flegoon” ja „hemorraagiline”. Kodus kirjanduses ei leidnud me neid määratlusi tutvustavaid väljaandeid ning seetõttu tsiteerime neid Ühendkuningriigi pankreatiidi juhtimise suuniste materjalidest, mille on avaldanud Glazer G. ja Mann D.V. 1998 Briti Gastroenteroloogia Seltsi töörühma nimel.

"Äge pankreatiit on kõhunäärme äge põletikuline protsess, milles osalevad mitmed teised piirkondlikud kuded või kaug-organid."

„Raske äge pankreatiit (raske pankreatiit) kaasneb elundite puudulikkusega ja / või lokaalsete tüsistustega, nagu nekroos (infektsiooniga), vale tsüst või abstsess. Kõige sagedamini on see kõhunäärme nekroosi tekkimise tagajärg, kuigi patsientidel, kellel esineb edematoosne pankreatiit, võib esineda tõsise haiguse kliinilisi tunnuseid. "

„Kerge äge pankreatiit (kerge äge pankreatiit) on seotud minimaalse elundi düsfunktsiooniga ja takistamatuga taastumisega. Patoloogilise protsessi domineerivaks ilminguks on (kõhunäärme) näärme interstitsiaalne turse. "

"Ägeda vedeliku kogud - esinevad ägeda pankreatiidi varases staadiumis, paiknevad kõhunäärmes ja selle ümbruses ning neil ei ole kunagi granuleerimise või kiudkude seinu."

„Pankrease nekroos (pankrease nekroos) on elujõulise kõhunäärme parenhüümi difuusne või fokaalne tsoon (id), mis on tavaliselt kombineeritud peripancreatic rasvkoe nekroosiga.

„Äge pseudotsüst (äge pseudotsüst) on kõhunäärme mahla kogum, mida ümbritseb kiud- või granuleerimiskoe sein, mis tekib pärast ägeda pankreatiidi rünnakut. Vale tsüstide teke kestab 4 nädalat või kauem ägeda pankreatiidi tekkest. "

Konverentsi otsuste praktiline tähtsus Atlantas seisneb selles, et antud definitsioonid on seotud patoloogiliste seisunditega, mis on terapeutiliste, taktikaliste ja diagnostiliste algoritmide „sõlmpunktid”. "Mõisted" hõlmavad ainult kõige olulisemaid - kontseptsiooni eristavaid omadusi - selle diskrimineerijaid, et teha kindlaks, millised diagnostikameetodid on suunatud.

See rahvusvaheline klassifikatsioon võimaldab meil kontrollitud uuringutes moodustada homogeensemaid rühmi, paremini hinnata ravi- ja ennetusmeetmete kasutamise tulemusi ning töötada välja meetodid komplikatsioonide ennustamiseks, raviks ja ennetamiseks.

Läbivaadatud akuutse pankreatiidi Atlanta klassifikatsioon

Akuutse pankreatiidi läbivaadatud Atlanta klassifikatsioon on äge pankreatiidi raskusastme rahvusvaheline multidistsiplinaarne klassifikatsioon, mida esmakordselt pakuti välja 1991. aastal Atlanta. 2012. aastal muutis rahvusvaheline töörühm akuutse pankreatiidi varasemat klassifikatsiooni, et ajakohastada terminoloogiat ja pakkuda lihtsat funktsionaalset, kliinilist ja morfoloogilist klassifikatsiooni.

Klassifikatsioon

Klaasistamine lõpetatakse kohalike ja süsteemi kriteeriumide alusel, mis määravad haiguse tõsiduse:

kohalikud kriteeriumid peegeldavad
- (peri) pankrease nekroos
  - steriilne või nakatunud
süsteemi kriteeriumid peegeldavad
- mitmete elundite puudulikkus
  - mööduv või krooniline

Raskus (kerge, mõõdukas, raske ja kriitiline) põhineb nende kriteeriumide kombinatsioonil.

Lisaks eristatakse pankreatiidi kliinilisi faase:

varakult (1. nädal): mille raskusaste põhineb mitme organi puudulikkuse esinemisel või puudumisel
Hiline (> 1. nädal): kus raskusaste peatub kohalike tüsistuste või kroonilise mitme organi puudulikkuse korral

Diagnostika

Atlanta klassifikatsioon jagab ägedat pankreatiiti järgmisteks:

interstitsiaalne ödeemne pankreatiit
nekrotiseeriv pankreatiit, mis omakorda jaguneb:
- pankrease parenhüümne nekroos
- peripancreatic nekroos
- pankrease parenhüümne nekroos kombinatsioonis peripancreatic nekroosiga (kõige levinum)

Kõik tüüpi nekrotiseeriv pankreatiit võivad olla steriilsed või nakatunud; gaasi moodustumine on peamine märk, mis näitab olemasolevate kuvamismeetoditega nakatumist.

Hilisemas staadiumis toimuva ravi taktika sõltub suuresti morfoloogilistest kriteeriumidest. Seega on radioloogi roll nende morfoloogiliste kriteeriumide korrektne kajastamine.

Vastavalt Atlanta klassifikatsiooni praegusele läbivaatamisele eristuvad akuutse pankreatiidi kõrval järgmised vedeliku kogunemised [4,5]:

interstitsiaalse edemaatilise pankreatiidiga seotud vedeliku akumulatsioon
- akuutne peripancreatic vedeliku akumulatsioon: esimese 4 nädala jooksul, kapseldamata vedeliku akumulatsioon
- pseudotsüst: moodustunud 4 nädala pärast, kapseldatud peripancreatic või kaugel vedeliku kogunemine
vedeliku akumulatsioon, mis on seotud nekrootilise pankreatiidiga
- akuutne nekrootiline akumuleerumine: esimese 4 nädala jooksul ei sisalda kapseldatud heterogeenne t
- piiratud nekroos: moodustunud 4 nädala pärast; kapseldatud heterogeenset mitte-ekvivalentset sisu

Äge nekrootiline akumulatsioon ja piiratud nekroos sisaldavad vedelaid ja nekrootilisi massid, mis eristavad neid ägeda peripancreatic vedeliku akumulatsioonist ja pseudotsüstist, kuid rasketel juhtudel on soovitatav dünaamiline vaatlus.

Terminid kõhunäärme abstsess ja parenhümaalne pseudotsüst on praegusest liigitusest täielikult eemaldatud.

Akuutse pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) - praegused suundumused läbivaatamisel Teaduslik artikkel eriala "Meditsiin ja tervishoid" kohta

Teadusliku artikli „Meditsiin ja rahvatervis” kohta, teadusliku töö autor, on Sparrow A.V., Litvin A.A, Khokh V.M.

Läbivaatamise artiklis kirjeldatakse akuutse pankreatiidi klassifikatsiooni läbivaatamise praegusi suundumusi (Atlanta, 1992). Analüüsitakse kõiki rahvusvahelise töörühma poolt läbi viidud klassifikatsiooni kolmanda läbivaatamise osi. Ägeda pankreatiidi läbivaadatud klassifikatsiooni võrreldakse 1992. aasta (Atlanta) määratlustega ning kodumaise pankreatioloogia klassifikatsiooniga. Akuutse pankreatiidi läbivaadatud rahvusvahelise klassifikatsiooni eelised ja halvemused on toodud kirjanduse ülevaates, mis sisaldab kaasaegset pankreatiidi klassifikatsiooni (Atlanta, 1992). Rahvusvahelise töörühma poolt pankreatiidi klassifitseerimise kolmanda läbivaatamise kõiki osi analüüsitakse. Pankreatiidi muudetud klassifikatsiooni võrreldakse 1992. aasta klassifikatsiooniga (Atlanta) ja klassifikatsiooniga. Arutatakse pankreatiidi läbivaadatud klassifikatsiooni eeliseid ja puudusi.

Seotud teemad meditsiini ja terviseuuringutes on teadustöö autor A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Teadustöö tekst teemal „Äge pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) - praegused suundumused läbivaatamisel”

PRAKTILISE DOKTORI TOETAMISEKS

A.V. SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

ACUTE PANCREATITISe RAHVUSVAHELINE KLASSIFIKATSIOON (ATLANTA, 1992)

GUO “Valgevene meditsiiniakadeemia kraadiõppes”, Gomeli piirkondlik kliiniline haigla 2, Mozyr City Hospital 3, Valgevene Vabariik

Märksõnad: äge pankreatiit, klassifikatsioon, Atlanta

Kirjanduse ülevaates on esitatud kaasaegsed tendentsid pankreatiidi klassifikatsiooni läbivaatamisel (Atlanta, 1992). Rahvusvahelise töörühma poolt pankreatiidi klassifitseerimise kolmanda läbivaatamise kõiki osi analüüsitakse. Pankreatiidi muudetud klassifikatsiooni võrreldakse 1992. aasta klassifikatsiooniga (Atlanta) ja klassifikatsiooniga. Arutatakse pankreatiidi läbivaadatud klassifikatsiooni eeliseid ja puudusi.

Märksõnad: äge pankreatiit, klassifikatsioon, Atlanta

Viimastel aastakümnetel on mitmed sümpoosionid ja kongressid pakkunud välja akuutse pankreatiidi (OP) klassifikatsioonid (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rooma, 1988) [1, 2, 3, 4]. Tõepoolest, kaasaegse etapi algus punkatoloogias on rahvusvaheline sümpoosion akuutse pankreatiidi kohta, mis toimus 11. – 13. Septembril 1992 Atlanta (USA), kus töötati välja kliiniliselt põhjendatud klassifikatsioonisüsteem OP ja selle ravi põhimõtted. Selle tulemusena, 17 aastat tagasi, 40 maailma juhtiva pankreatiini kokkuleppe alusel, soovitati kliinikus kasutada klassifikatsiooni, mis põhineb OP-i intraabdominaalsete ja süsteemsete tüsistuste kindlakstegemisel, võttes arvesse põletikulise, hävitava protsessi arengut kõhunäärmes, haiguse tõsidust [4, 5 ]. Atlanta konverentsil

pakuti välja ägeda pankreatiidi, selle tõsiduse, elundite puudulikkuse ja kohalike tüsistuste määratlused: äge vedeliku akumulatsioon, kõhunäärme nekroos, pseudotsüst ja kõhunäärme abstsess. See klassifikatsioon oli esimene katse viia homogeensus välja ägeda pankreatiidi kliinilise raskuse ja erinevate tüsistuste määratlemisel [6, 7].

2001. aasta mais Atlanta (USA) töökoosolekul liideti peaaegu kümne aasta pikkused kogemused selles küsimuses. Töörühma liikmed vaatasid uuesti läbi klassifitseerimise põhimõtted ja soovitused OP käsitlemiseks, määrates iga soovituse kohta tõendite tasemed. 2002. aastal Bangkokis toimunud gastroenteroloogide rahvusvahelisel kongressil [8] muudeti soovitusi vastavalt ja dokument lõplikus resolutsioonis.

Soovitust soovitatakse lisada tööprotokollidesse ajavahemikuks kuni 2007. aastani enne nende läbivaatamist järgmisel kongressil.

Praegu on M.G. Loodeti Sarr (USA), rahvusvaheline töörühm OP (ägeda pankreatiidi klassifikatsiooni töörühma) klassifikatsiooni kolmanda läbivaatamise kohta. Sellesse gruppi kuuluvad enamiku Euroopa riikide, USA, Kanada esindajad riiklike pankreatioloogiliste ühingute ja ühingute kujul. Selle artikli autorid on Rahvusvahelise Pan-Creatoloogia Assotsiatsiooni (MAP) ja Euroopa Punk Reatoloogia Klubi (YPC) liikmed, osalesid nende ühiskondade viimastel rahvusvahelistel konverentsidel - Lodz (Poola, 2008), Szeged (Ungari, 2009). Nendel konverentsidel arutati operatsiooni rahvusvahelise klassifikatsiooni läbivaatamise küsimusi (Atlanta, 1992). Seepärast pidasime võimalikuks lugejaid tutvustada praeguste suundumustega OP klassifikatsiooni läbivaatamisel ja ühtlustamisel. Arvestades, et riiklikul pankreatioloogial on väljakujunenud akuutse pankreatiidi klassifikatsiooni definitsioonid, püüame me kriitiliselt analüüsida praegusi suundumusi EP rahvusvahelise klassifikatsiooni läbivaatamisel, mis võeti vastu Atlanta 1992. aastal.

Nii on siiani Atlanta 1992. aastal vastu võetud rahvusvaheline OP klassifikatsioon ainus OP klassifikatsioon, mida laialdaselt kasutavad erinevate erialade arstid kogu maailmas [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Kuid viimastel aastatel on OP-i patofüsioloogia ja uute uurimismeetodite tekkimise teadmiste kogunemise tõttu mitmed autorid avastanud Atlanta klassifikatsioonis puudusi [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Hiljutine kirjandus selle teema kohta näitab, et mõningaid termineid ei soovitata

näiteks Atlanta provintsis kasutavad praktiseerijad laialdaselt “flegooni” (flegmoni), “nakatunud pseudotsüsti” (nakatunud pseudotsüsti), hemorraagilist pankreatiiti. Lisaks on viimastel aastatel ilmnenud uusi termineid, nagu "organiseeritud pankrease nekroos" (organiseeritud pankrease nekroos), "nekrooma" (nekroom), "piiratud pankrease nekroos" (seinapuuduline nekroos) jne. [7, 24, 25, 26].

Üldised lähenemisviisid EP rahvusvahelise klassifikatsiooni muutmiseks töörühmas jäävad samaks - optimaalne klassifikatsioon peaks vastama järgmistele kriteeriumidele: 1) võimaldama iga patsiendi ennustamist patoloogilise protsessi tõsiduse alusel (prognostilise väärtuse kriteerium); 2) hõlbustada piisava individuaalse ravi määramist prognoosi alusel (terapeutilise väärtuse kriteerium); 3) mida saab praktikas kasutada kliinikus ilma täiendavate diagnostikavahendite või spetsialistide vajaduseta (kliinilise praktilisuse kriteerium); 4) võimaldada erinevatel arstidel määrata kõige objektiivsemate parameetrite alusel (haiguste vahelise individuaalse reprodutseeritavuse kriteerium) samal viisil haiguse tõsidust [27].

Ameerika Ühendriikides Atlanta konverentsil (1992) pakutud klassifikatsioon põhineb viisel kriteeriumil [6]: 1) kliiniline areng; 2) põletikulise protsessi morfoloogiline pilt; 3) etioloogiline tegur; 4) laboratoorsed parameetrid koos prognostilise hindamisega; 5) patoloogilise protsessi levimus arvutitomograafia järgi. Tabelis 1 on näidatud ägeda pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) [4].

Ägeda punki kliinilised kriteeriumid

Akuutse pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) [4]

Raske pankreatiit

(raske äge pankreatiit)

Kerge raskusega pankreatiit (kerge äge pankreatiit)

Mitmed häired ja / või tüsistused: kõhunäärme nekroos, abstsess, pseudotsüst

Elundi düsfunktsiooni minimaalsed ilmingud

Shock, hingamisteede, neerude,

metaboolne, soole ebaõnnestumine, koagulopaatia

Kiire ja positiivne mõju infusiooniravi läbiviimisel

Pankreatonekroos, äärmiselt harvaesinev - interstitsiaalne pankreatiit

Kõhunäärme interstitsiaalne turse (PJ). Harvem, mikroskoopiline nekroos

Äge vedeliku moodustumine (AGL) (akuutsed vedeliku kogud)

Pankreatonekroos: steriilne (SP) nakatunud (PI) (steriilne ja nakatunud pankrease nekroos)

Äge pseudotsüst

Pankrease abstsess (pankrease abstsess)

FRA-d on moodustatud kõhunäärmes või kõhunäärme lähedal haiguse varases staadiumis ja mitte

piiratud granuleerimise ja kiudude koega

Kohalikud või hajusad plaastrid

elujõuline kõhunäärme kude kombinatsioonis peripancreatic nekroosiga

Piiratud granuleerimine või kiudsein, pankrease mahla kogunemine

Intraperitoneaalne piiratud mädaniku kogunemine kõhunäärme lähedale, mis sisaldab minimaalset või üldse mitte sisaldavat nekroosi piirkonda, mis on tingitud ägeda pankreatiidi või kõhunäärme vigastusest

OZhO, mis on iseloomulik rasketele vormidele 30-50% patsientidest. Rohkem kui 50%

patsiendid spontaanselt taanduvad. Kontrollitud ultraheli ja CT abil

Dünaamilises kontrastis tuvastatakse CT-skaneerimine, kõhunäärme mittekontrastsed tsoonid, mis ületavad üle 30% kõhunäärmest või rohkem kui 3 cm.

Ei sisalda seinu. Bakterid võivad esineda. Arengu aeg - vähem kui 4 nädalat alates haiguse algusest

Rasva nekroos võib sulatada ja erineda pseudotsüstist tihe, viskoosse sisu juuresolekuta

ensüümide jaoks on raske peripancreatic nekroosi; erinevalt abstsessist

Tüüpilised ultraheli- ja CT-märgid

Moodustati 4. nädalal algusest peale

Seina olemasolu. Reeglina on tsüstisisaldus steriilne.

PA moodustub piiratud nekroosi tagajärjel

haigused, mille kliiniline pilt on selle järgnevast sulatamisest

süsteemne põletikuline reaktsioon

infektsioon. See maksete assigneering on uurimisperioodist erinev

Atlanta sümpoosioni resolutsioonis (1992) registreeritud Reatitis on järgmised: tavaliselt kiire algus, kõhuvalu, kombineeritult valulikkus, kuni kõhukelme ärrituse sümptomid, millega kaasneb sageli oksendamine, palavik, tahhükardia, leukotsütoos, pankrease ensüümide taseme tõus; veri ja uriin. OP-i kerge (mitte-raske) vormide morfoloogiliste kriteeriumide kohaselt on iseloomulikud nääre kudede nekroosi puudumine. Raskete vormide puhul on iseloomulik ulatuslik peri- ja intrapancreatic rasva nekroos, parenhüümi nekroos ja verejooks, lokaalne või difuusne, peripankreaalne flegoon, nakatunud nekroos, pseudotsüsti moodustumine ja abstsessid [4].

Juhtivate pankreatioloogide sõnul peaksid olulised aspektid, mis peaksid kajastuma auditeeritud rahvusvahelises OP klassifikatsioonis, järgmised: 1) ägeda pankreatiidi kliinilise raskusastme hindamine koos võimaliku rohkem kui kahe jaotusega (interstitsiaalne - kerge (kerge),

nekrootiline - raske OP (raske) ja kolm vormi (keskmine mõõdukas OP (mõõdukas äge pankreatiit); 2) terminite täpsem kasutamine seoses vedelaid ja / või tahkeid massi sisaldavate peripancreatic akumulatsioonidega, kus esineb pankrease nekroosi või peripancreatic koe ; 3) „isoleeritud peripankreaalse nekroosi” ja „piiratud pankrease nekroosi” erinevuste määramine; 4) tunnistamine, et haiguse varases staadiumis puudub seos haiguse kliinilise tõsiduse ja kõhunäärme ja peripancreatic koe morfoloogiliste muutuste vahel [28]. Lisaks on üldiselt aktsepteeritud eraldada kaks erinevat suremuse piiki, üks haiguse varases staadiumis (esimese - teise nädala jooksul) ja teine, 2-6 nädalat pärast haiguse algust, mis peegeldab OP erinevat kahte kliinilist faasi. OP kaheastmeline eraldamine ei kajastu ka OP rahvusvahelisel klassifikatsioonis (Atlanta, 1992) [28].

Tabel 2 näitab võrdlust.

Äge pankreatiit - klassifitseerimisskeemide võrdlus

Klassifikatsioon OP-Atlanta, 1992

OP klassifikatsioon - rahvusvaheline töörühm, 2009

Interstitsiaalne (edemaatiline) pankreatiit

(interstitsiaalne edematoosne pankreatiit) nekrotiseeriv (nekrotiseeriv) pankreatiit

Pankrease nekroos koos pankrease nekroosiga (pankrease nekroos peripancreatic nekroosiga) t

Isoleeritud pankrease nekroos (pankrease parenhüümi nekroos) (ainult pankrease nekroos)

Isoleeritud peripancreatic nekroos (peripancreatic nekroos) (ainult peripancreatic nekroos)

Atlanta OP-klassifikatsiooni skeemid (1992) ja rahvusvaheline töörühm (2009) [28].

OP-i rahvusvahelise klassifikatsiooni läbivaatamise töörühma materjalid (Atlanta, 1992) selgitasid eelmisi ja näitasid OP mõistete ja patofüsioloogia uusi kontseptsioone [28]. Praegu

On arusaadav, et OP-l on kaks etappi: varajane (1-2 nädala jooksul) ja teine etapp (hiljem 1-2 nädalat). Esimeses faasis määrab haiguse raskusastme elundi puudulikkus, mis püsib kauem kui 2 päeva („püsiv” elundite puudulikkus). Elundite puudulikkus on süsteemse põletiku tagajärg

klassifitseerimisskeemide võrdlus (jätkub)

OP klassifikatsioon - rahvusvaheline töörühm, 2009

(4 nädalat pärast ravi algust (> 4 nädalat alates haiguse algusest)

haigused) pankrease pseudotsüst (pankrease pseudotsüst);

(kõhunäärme pseudotsüst) Piiratud vale-off-nekroos (WON) **

Pankrease pankreatonekroos peripancreatic nekroosiga

abstsess (pankrease nekroos koos peripancreatic nekroosiga)

(kõhunäärme abstsess) - steriilne

(kõhunäärme parenhüümi nekroos) (ainult pankrease nekroos)

Isoleeritud peripancreatic nekroos (nekroos

peripancreatic fiber) (ainult peripancreatic nekroos)

Märkus * Akuutse vedeliku kogunemisel on tavaliselt suurenenud amülaasi / lipaasi aktiivsus.

** Ei pruugi olla suurenenud amülaasi / lipaasi aktiivsus

vastus koe nekroosile ja ei pruugi vastata nekrootilise protsessi levimusele. Üldjuhul ei ole selles faasis OP kohalikke või süsteemseid nakkushaigusi. Teises etapis põhjustab haigusseisundi raskusastmega pankreatiidi tüsistustest tingitud püsiv elundite puudus, mis tekib näärmete või peripankreaalsete kudede parenhüümis. Teises faasis on haigus kas lahenenud (edematoosne pankreatiit ilma nekroosita) või progresseerub ja läheb pika (mitme nädala või kuu) nekrotiseerivasse protsessi - nekrotiseeriv pankreatiit [28].

Rahvusvahelise töörühma seisukohast on OP kaheastmelise kursusega optimaalsed kliinilised ja „hilinenud” morfoloogilised klassifikatsioonid. Varased kliinilised ja hilisemad morfoloogilised klassifikatsioonid ei pea üksteisega korreleeruma. Haiguse esimeses faasis tuleks kasutada kliinilist klassifikatsiooni (esimene kuni teine nädal alates OP algusest). OP OP-i teises faasis (tavaliselt hiljem kui esimesel või teisel haiguse nädalal) soovitatakse kasutada OP-i kliinilisi ilminguid lisaks morfoloogilisele klassifikatsioonile [28].

Kliiniline klassifikatsioon (1-2 nädalat OP käivitamisest)

1. Ägeda pankreatiidi määramine. Ägeda pankreatiidi kliiniline määratlus koos kroonilise pankreatiidiga või ilma selleta eeldab samaaegselt kahe kolme tunnuse esinemist: 1) ägeda pankreatiidi suhtes iseloomulik kõhuvalu (püsiva epigastriavalu äge rünnak, mis sageli kiirgub tagaküljele); 2) vere amülaasi ja / või lipaasi tase ei ole vähemalt 3 korda kõrgem kui tavaliselt; 3) muudab omadusi

ägeda pankreatiidi korral ultrahelil või CT-l kontrastiga.

2. Haiguse alguse määramine. OP algus on kõhuvalu aeg (mitte haiglasse sisenemise aeg). Ajavahemik kõhuvalu alguse ja haiglasse sisenemise vahel tuleb täpselt märkida meditsiinilistesse andmetesse.

3. Ägeda pankreatiidi raskusastme määramine. OP raskusastme kindlaksmääramine põhineb ka haiguse kahe faasi jaotamisel - varakult ja hilja. EP klassifikatsiooni kolmandas ülevaates säilitatakse kahe raskusastme eraldamine - kerge, mitte raske OP (kerge) ja raske OP (raske).

Rahvusvahelise töörühma soovituste kohaselt peaks haiguse raskusastme määramine haiguse esimese kahe nädala jooksul põhinema rohkem kliinilisel kui morfoloogilistel parameetritel. Rasket akuutset pankreatiiti diagnoositakse püsiva elundite puudulikkuse korral, mis kestab rohkem kui 48 tundi, hoolimata haiguse intensiivsest ravist või patsiendi surmast.

(pärast teist nädalat haiguse algusest)

Haiguse teises faasis määrab raskusastme püsiva organi ebaõnnestumise, mis on tingitud OP-i tüsistuste tekkimisest, peamiselt nakkushaiguste tõttu. Selles etapis on soovitatav OP-klassifikatsiooni morfoloogiline lähenemine, mis põhineb peamiselt CT andmetel [29]. Praegu esitab rahvusvaheline töörühm EP protokolli (algoritm) EP morfoloogiliseks ja CT diagnoosimiseks. Raske ägeda pankreatiidi kriteeriumid on

nekroosi ja / või infektsiooni esinemine OP-ga patsientidel. Rahvusvaheline töörühm soovitab liigitada pankrease parenhüümi nekroosi

Ägeda morfoloogilised kriteeriumid

koos peripancreatic nekroosiga või isoleeritud peripancreatic nekroosiga ilma kõhunäärme parenhüümi nekroosita (tabelid 3 ja 4).

pankreatiit (1-2 nädalat haigust)

Interstitsiaalne (edemaatiline) pankreatiit

Pankreatonekroos kombinatsioonis peripancreatic nekroosiga

Pankrease parenhüümi nekroos

- nakatunud peripancreatic nekroos (isoleeritud)

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon CT andmete põhjal (1-2 nädalat haigust)

CT-kriteeriumid nekroosi lokaliseerimine ja levimus

Pankrease parenhüümi nekroos ei ole teada 50%

Peripancreatic nekroos ei ole teada 1. Levimus 2. Lokalisatsioon

on 1. Lokaliseerimine:

Pankrease / tundmatu - peripancreatic 2. Vedeliku omadused:

peripancreatic äge - homogeenne

vedeliku kogunemine - inhomogeenne

3. Hästi määratletud seinte olemasolu

4. Gaasi ja vedeliku taseme olemasolu piirkonna nekroos

3. Ekstrapaatiliste sapiteede laiendamine

4. Portaalveeni tromboos

5. Söögitoru ja mao veenilaiendid

6. Arteriaalne pseudoaneurüsm

9. Põletiku levik maos, kaksteistsõrmiksooles, käärsooles, neerudes

10. Käärsooleseina nekroos

11. Kroonilise pankreatiidi sümptomid

OP töörühma klassifikatsiooni läbivaatamise rahvusvaheline töörühm (Atlanta, 1992) peab OP-i diagnoosimis- ja klassifitseerimispõhimõtetele järgnevaid lähenemisviise oluliseks [28].

1. Kontrastiga CT on praegu parim OP visualiseerimise meetod. MRI võib asendada CT-d spetsialiseeritud keskustes, kellel on kogemusi selle uuringu rakendamisel. Kui esinevad iseloomulikud kõhuvalu ja amülaasi / lipaasi tase on normaalsest vähem kui 3 korda kõrgem, on OP diagnoosi kinnitamiseks vaja kontrastse, ultraheliuuringu või MRI-d. Kui ägeda pankreatiidi diagnoos põhineb kõhuvalul ja suurenenud amülaasi / lipaasi tasemel, kuid haiguse raskes vormis ei ole märke, ei pruugi uuritava patsiendi CT-skaneerimine kontrastiga olla vajalik.

2. Haiguse esimesel nädalal tuleb patsiendid süstemaatilise põletikulise ravivastuse sündroomi (SIRS) juuresolekul ajutiselt klassifitseerida OP-vormis kauem kui 48 tundi või elundite puudulikkuse tekkeks. AHSS-i saab määrata, kui süsteemse põletikulise vastuse kriteeriumid on 2 või enam. Haiguse esimeses faasis on äge pankreatiit defineeritud kui tõsine organ püsiva elundite puudulikkuse tekkeks (püsides kauem kui 48 tundi) ja / või patsiendi surma korral. Ägeda pankreatiidi kerge (kerge) vorm haiguse esimeses faasis määratakse organi puudulikkuse puudumise tõttu või selle kestus ei ületa 48 tundi.

3. Ägeda pankreatiidiga patsientidel tuleb arvesse võtta järgmisi parameetreid: kaasnev haigestumus, vanus, kehamassiindeks, hematokrit, APACHE II, EP raskusastmed, CRP tase. Kliinilises praktikas võib kasutada

kasutama ka teisi OP ja CT gravitatsiooni indeksi kriteeriume ja markereid, trüpsiinogeeni aktiveerivat peptiidi kontsentratsiooni uriinis (trüpsiinogeeni aktiveeriv peptiid), taset ja LDH-d, prokaltsitoniini, proteiini A amüloidi, SARAR-B, IL-6 ja teisi kahjustava faasi markereid.

4. Akuutse pankreatiidi diagnoosimisel on olulised amülaasi ja lipaasi aktiivsuse tasemed, kuid need ei ole akuutse pankreatiidi raskuse määramiseks kliiniliselt olulised.

5. Haiguse kulgemise individuaalsed omadused ei võimalda alati korrektset ja õigeaegset avastamist elundite puudulikkuse või pankrease nekroosi olemasolu korral. Sellegipoolest on parem teha halvemaid vigu ja ravida patsiente OP-i raske vormina.

6. Elundite puudulikkus loetakse püsivaks, kui patsiendi elundisüsteemide ebaõnnestumise tunnused (vähemalt üks) on kindlaks määratud vähemalt üks kord kahe järjestikuse päeva jooksul.

7. Elundite puudulikkuse nähtuste kindlakstegemiseks piisab kolme süsteemi hindamisest: hingamisteede, südame-veresoonkonna ja uriinist. Rahvusvaheline töörühm soovitab kasutada Marshalli skaala - MODS [30].

OP rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) ei ole veel SRÜ riikides laialt levinud. B.C. poolt läbiviidud Vene Föderatsiooni kirurgiliste koolide uuring Saveliev et al., 2000 [31] näitasid, et peaaegu pooled küsitletud kirurgid ignoreerisid autoriteetse rahvusvahelise sümpoosioni soovitusi. Ainult 53% vastanutest kasutab seda igapäevases kliinilises praktikas. Kirurgide seas, kes järgivad teisi klassifikaatoreid, kasutab enamik (63%) hästi tõestatud klassifikatsiooni B.C. Savelyeva et al., (1983)

[32] ja 6% vastanutest - klassifitseerimine S.A. Shalimov jt (1990) [33]. Üsna ootamatult leiti, et 12% vastanutest ei järgi üldtunnustatud klassifikaatoreid [31].

Koduses kirurgias ei ole jagunemine “steriilseks” ja “nakatunud” pankrease nekroosiks veel üldtunnustatud. Ilmselt on see tingitud raskustest OP-vormide nende põhimõtteliselt erineva ravi taktika diferentsiaaldiagnostikas. Kodus kirurgid kasutavad sageli terminit mädane pankreatiit. Rahvusvahelise töörühma klassifikatsioonis on pankrease infektsiooni tõlgendamisel rõhk mõnevõrra muutunud, OP-i taustal tekkivad nakkuse vormid ja selle haiguse spetsiifilised infektsioonid on muutunud selgemaks. Varem ühendasid enamik teadlasi kõik nakkushaigused, mis tekkisid OP-ga patsientidel. Tänapäeval peetakse pankrease nakkuse vormideks nakatunud pankrease nekroos, nakatunud tsüst ja kõhunäärme abstsess [34].

Infektsiooniga pankrease nekroos (PI) on pankrease infektsiooni vormi esinemisel kõige varasem. PI-le on iseloomulik mikroorganismide paljunemine ja tungimine kõhunäärme ümbritsevatesse nekrootilistesse koepiirkondadesse, mida peetakse sageli retroperitoneaalses ruumis OP kõige raskema kuluga. PI-l on loomulike anatoomiliste tõkete puudumise tõttu kalduvus taguratta ruumi ettearvamatult lai jaotus. Nakatunud pankreatiin-roos võib areneda perioodidel, mis kestavad 3 päeva kuni 8 nädalat pärast OP esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemist, kuid enamikul juhtudel diagnoositakse see nendel päevadel.

2 esimest haiguse nädalat [35, 36].

Pankrease abstsess (PA) on retroperitoneaalse ruumi infektsiooni lokaliseeritud vorm, mis areneb endas või ümbritsevates kudedes. Nagu nakatunud kõhunäärme nekroos, tekib nekrootilise pankreatiidi tagajärjel abstsess. Kuid sellisel juhul piirdub protsess kapsliga, mis on moodustatud granuleeriva koe ja külgnevate organite poolt [36].

Praegu on OP-klassifikatsiooni kolmandas versioonis kasutatud terminit „nakatunud vale tsüst”. Eraldamine PA-st on tingimuslik, vale tsüst, mis sisaldab mäda, on sagedamini pankrease abstsess. Kui operatsiooni ajal avastatakse mikroorganismid patsiendil, kellel puuduvad ilmsed nakkuse tunnused vale tsüstide suhteliselt kerge sisu korral, loetakse see nakatunuks [28].

OP rahvusvahelisel klassifikatsioonil (Atlanta, 1992) puuduvad sellised akuutse pankreatiidi tüsistused nagu parapaan-kreatiit ja retroperitoneaalne flegoon. OP-i rahvusvahelise klassifikatsiooni viimases väljaandes nimetatakse neid SRÜ riikides kasutatavaid termineid: piiratud peripancreatic nekroos (seina-off-peripancreatic nekroos) (tabel 2) [28]. OP-i rahvusvahelisel klassifikatsioonis ei ole ka analooge, mida kodumaiste praktikute poolt tavaliselt kasutatakse ägeda hemorraagilise ja rasvase pankrease nekroosina [7, 32].

Kodus kirjanduses ei ole ühtegi üldtunnustatud nime ägeda pankreatiidi, pankrease nekroosi raskeks vormiks. SRÜ riikide kirurgide hulgas on mõistet „äge destruktiivne pankreatiit” juurdunud, millel ei ole analooge välises kirjanduses. Pärast-

Kodus kirjanduses on kodumajas kirjanduses sagedamini kasutatud mõisteid „nekrotiseeriv (nekrotiseeriv) pankreatiit”, mis on välismaises kirjanduses kõige sagedamini kasutatav necrotizing pankreatiit.

SRÜ riikide kirurgide vahelisi erimeelsusi erinevate terminite tõlgendamise ja sellega seotud OP-taktika kohta kinnitavad küsimused, mis esitati aruteluks viimases XVI rahvusvahelisel SRÜ riikide kirurgide kongressil (Jekaterinburg, 16.-18.09.2009): 1) seos "raske pankreatiidi, nakatunud nekroosi (nakatunud kõhunäärme nekroosi)" ja "raske pankreatiidi (kõhunäärme nekroosi) purulentsete tüsistuste vahel"; 2) nakatunud (pankrease) nekroosi (suppuratsioon ja progresseeruv purulentne sulandumine või eraldumine ja resorptsioon) arenguteed ja nende mõju kirurgilise taktika valikule; 3) kirurgilise kasu valik nakatunud (mädane) omentobursiit, kõhunäärme abstsess ja pankreageetilise nekroosi (pankreageensete flegoonide) tsooni progresseeruv suppuratsioon [37].

Seega ei kajasta akuutse pankreatiidi rahvusvaheline klassifikatsioon (Atlanta, 1992) täielikult kõhunäärme nekroosi kulgu tervikuna ja ei pruugi alati olla aluseks kliinilise praktika otsuste tegemisel. Lisaks on rakenduskava rahvusvaheline klassifikatsioon mõnevõrra aegunud [7, 16, 38]. Seetõttu on vaja jätkata täiustatud klassifitseerimissüsteemi arendamist koos esimese läbivaatamisega, võttes arvesse teadmisi varem loodud klassifikatsioonide puuduste ja eeliste kohta. Meie riigis on rikkalike traditsioonidega rikkalik pankreato-loogiline kool. Meile ei tundu

Valgevene pankreatioloogia teadlaste osalemine EP rühma rahvusvahelise läbivaatamise töörühmas (Atlanta, 1992). OP kaasaegse klassifikatsiooni nõuded, teada [7]. OP klassifikatsioon peaks täielikult kajastama kursuse etioloogiat, raskusastet, patogeneesi, rünnaku raskust, ägeda pankreatiidi kliinilisi tunnuseid, tüsistuste esinemist ja olemust ning nekrootilisi kahjustusi ägeda pankrease põletiku korral. Praktilises rakenduses peaks olema mugav, võimaldama optimeerida ägeda pankreatiidiga patsientide ravi, määrata kindlaks konservatiivse ravi olemus ja kestus, kirurgiliste sekkumiste maht ja ajastus, samuti ennustada haiguse kulgu ja selle tulemust.

1. Sarles, H. Ettepanek, mille on vastu võtnud sümpoosioni osalejad, Marseille, 1963 / H. Sarles // Bibl. Gastroenterool. - 1965. - Vol. 7. - P. 7-8.

2. Sarner, M. Pankreatiidi liigitus / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Kd. 25. - lk 756-759.

3. Singer, M. V. Pankreatiidi muudetud klassifikatsioon. Teise rahvusvahelise pankreatiidi klassifikatsiooni sümpoosioni aruanne Marseille'is, Prantsusmaal, 28.-30. Märts 1984 / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenteroloogia. - 1985. - Kd. 89 - lk 683-685.

4. Bradley, E. L. III. Kliiniliselt põhjendatud pankreatiidi klassifikatsioonisüsteem. Kokkuvõte rahvusvahelisest ägeda pankreatiidi sümpoosionist, Atlanta, Ga, 11-13 september, 1992 / E. L. III. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Kd. 128. - lk 586-590.

5. Bradley, E. L. III. Pankreatiidi / E. L. III kliiniliselt põhjendatud klassifikatsioonisüsteem. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Kd. 47. - lk 537-541.

6. Mamchich, V. I. Pilk akuutse pankreatiidi klassifikatsioonile / V. I. Mamchich, V. I. Palamarchuk, A. I. Tarakhonich // Annaly Surgeon. hepatoloogia. -1998. - V. 3, № 3. - lk 332-337.

7. Uuendatud pankreatiidi Atlanta klassifikatsioon / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - P. 6-21.

pankreatiit. Gastroenteroloogia maailmakongress, 2002 / J. Toouli [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Kd. 17. - Suppl. 1.

9. Briti Gastroenteroloogia Selts. Ühendkuningriigi suunised pankreatiidi raviks // Gut. - 1998. - Kd. 42. - Suppl. 2. - P. 1-13.

10. Patsientide hoolduskomitee. Ägeda pankreatiidi ravi // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Kd. 2

11. Pankreatiidi diagnoosimine, raskusastme objektiivne hindamine ja ravi. Santorini konsensuskonverents / C. Dervenis [et al.] // Int. J. Pancreatol.

- 1999. - Kd. 25. - lk 195-210.

12. IAP juhised pankreatiidi kirurgiliseks raviks / W. Uhl [et al.] // Pankreatioloogia. -2002. - Kd. 2. - lk 565-573.

13. Tõenditel põhinevad kliinilise praktika juhised pankreatiit: ettepanekud / T. Mayumi jt. J. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Kd. 9. - P. 413-422.

14. JPN juhised pankreatiidi raviks: pankreatiidi tõsiduse hindamine / M. Hirota [jt] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Kd. 13. - P. 33-41.

15. JPN juhised pankreatiidi raviks: pankreatiidi epidemioloogia, etioloogia, looduse ajalugu ja tulemuste ennustajad / M. Sekimoto [et al.] J. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Kd. 13. - P. 10-24.

16. Pangad, P. A. Ameerika Gastroenteroloogia Kolledži praktilised parameetrid. Praktilised juhised äge pankreatiit / P.A. Banks, M. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Kd. 101. - P. 2379-2400.

17. Organiseeritud pankrease nekroos: eraldiseisva kliinilise üksuse endoskoopilised, radioloogilised ja patoloogilised omadused / T. H. Baron [et al.] // pankrease. - 1999. - Kd. 19. - P. 105-108.

18. Dervenis, C. Pankreatiidi tõsiduse ja juhtimise tõenduspõhine hindamine / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Kd. 87

19. Kompuutertomograafia ja nekrotiseeriva pankreatiidi kirjeldamine koos Atlanta klassifikatsiooniga: interobserveri kokkuleppe uuring / M.G. Besselink [et al.] // Pancreas. - 2006. - Kd. 33. - P. 331-335.

20. Rasvumine suurendab ägeda pankreatiidi tõsidust: skoor ja korrelatsioon põletikulise vastusega / G.I. Papachristou [et al.] // Pankreatioloogia. - 2006. -Vol. 6. - lk 279-285.

21. Pankrease vedeliku kogud enne sekkumist:

hindamine MR-kujutistega võrreldes CT-ga ja USA / D. E. Morgan [et al.] // Radioloogia. - 1997. - Kd. 203. - lk 773-778.

22. Subakuutne kõhunäärme nekroos / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Kd. 42. - lk 279-286.

23. Vege, S. pankreatiit: aeg Atlanta klassifikatsiooni läbivaatamiseks / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenteroloogia. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Atlanta klassifikatsiooni ajakohastamise suunas: pankreatiit: uute ja mahajäetud terminite ülevaade / T. L. Bollen [et al.] // pankrease. - 2007. - Kd. 35. -P. 107-113.

25. Raskete ägedate pankreatiitide peripankreaalsete kollektsioonide kirjeldamine morfoloogiliste terminite abil: Rahvusvaheline interobserver-lepingu uuring / H. C. van Santvoort [et al.] // Pancreatology. - 2008. - Vol. 8. -P. 593-599.

26. Ägeda pankreatiidi riskihindamine / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96. - P. 137-150.

27. Sachs, M. Vala standardklassifikatsiooni pancmatites aig ^ s sung l'angle chirurgical / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Kd. 130. - P. 539544.

28. Atlanta klassifitseerimise pankreatiidi läbivaatamine. Akuutse pankreatiidi klassifikatsiooni töörühm, 9. aprill 2008 [Elektrooniline ressurss].

- 2009. - Juurdepääsu viis: http://pancreasclub.com/ resources / AtlantaClassification.pdf /. - Juurdepääsu kuupäev: 08/06/2009.

29. Äge pankreatiit: CT väärtus: prognoosi kindlaksmääramine / E.J. Balthazar [et al.] // Radioloogia. - 1990.

- Kd. 174. - P. 331-336.

30. Marshall, J.C. Mitme organi düsfunktsioon (MOD) Score / J. C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Kd.

31. Pancreatonecrosis: klassifitseerimise, diagnoosimise ja ravi praegused küsimused (Vene Föderatsiooni kirurgiliste kliinikute uuringu tulemused) / V.S.

- 2000. - Vol. 2, nr 7. - P. 34-39.

32. Saveliev, B. C. Äge pankreatiit / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu Ognev. - M.: Medicine, 1983 - 240 p.

33. Shalimov, S. A. Äge pankreatiit ja selle tüsistused / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Kiiev: Naukova Dumka, 1990. - 224 lk.

34. Raske pankreatiidi / O. nakatunud nekroosi ennetamine, avastamine ja ravi J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterool. Rep. - 2009. - Vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Raske pankreatiit: patogeneetilised aspektid ja prognostilised tegurid / I. A. Al Mofleh // Maailm J. Gastroenterol. 2008. - Kd. 14, N. 5. - lk. 675-684.

36. Viiruste ajastus ja mõju äge pankreatiit / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - Kd. 96, N. 3. - lk 267-273.

37. Kirurgilise hepatoloogia tegelikud probleemid: programm XVI Intern. Hepatoloogia kongress SRÜ riikide kirurgid, Jekaterinburg, 16.-18.09.2009 [Elektrooniline ressurss]. - 2009. - 36 lk. - Pääsurežiim: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-programma_new16.pdf /. - Juurdepääsu kuupäev: 10/01/2009.

38. AGA Instituudi meditsiinilise seisundi avaldus pankreatiit. American Gastroenterological Association (AGA) akuutse pankreatiidi juhtimise instituut Kliiniline praktika ja majandus

Komitee; AGA Instituudi juhatus // Gastroenteroloogia. - 2007. - Kd. 132, nr 5. - P. 20192021.

Pankreatiidi klassifikatsioon