NSAID-i gastropaatia

... mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) unikaalsete omaduste kombinatsiooni olemasolu: valuvaigistav, põletikuvastane, palavikuvastane ja disagregeeriv aine põhjustab nende äärmiselt laialdast kasutamist kõikides meditsiinivaldkondades.

... MSPVA-d on erilisel kohal kui kõige sagedamini kasutatavad ja põhjustavad sageduse kõrvaltoimeid.

... rohkem kui 30 miljonil inimesel maailmas on päevasel mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, millest 2/3 juhtudest võetakse seda ravimiklassi ilma retseptita ja arsti poolt.

... probleemi meditsiinilis-sotsiaalne tähtsus on selline, et reumatoloogid nimetavad sageli NSAID-gastropaatiat "teiseks reumaatiliseks haiguseks".

NSAID-gastropaatia (NSAID-gastropaatia; S. H. Rothi poolt 1986. aastal pakutud mõiste) on gastroduodenaalse tsooni erosive ja haavandiline kahjustus, mis on seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisega ning millel on iseloomulik kliiniline ja endoskoopiline pilt.

NSAID-gastropaatia kliinilisi ilminguid kirjeldavad järgmised sümptomid: iiveldus, mõnikord oksendamine, raskustunne ja epigastriline valu, puhitus, anoreksia ja muud düspeptilised häired.

Ligikaudu 50% NSAID-i gastropaatia all kannatavatest patsientidest võib haigus esineda peaaegu ilma sümptomiteta. Sellised eluohtlikud seisundid kui mao limaskesta haavandid ja kaksteistsõrmiksoole haavand, verejooks võivad olla esimene ja ainus märk patoloogilistest muutustest seedetraktis, mis on eriti oluline eakatel patsientidel. Veelgi enam, sageli mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis on tingitud prostaglandiinivastase toime iseärasustest, võivad maskeerida seedetrakti patoloogia sümptomeid, muutes seeläbi haiguse diagnoosimise ja ravimise raskeks.

NSAID-gastropaatia patogeneesi mõistmiseks peate kõigepealt kaaluma MSPVA-de toimemehhanismi. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanism on kõikide ravimite alarühmade puhul sama ja põhineb tsüklooksügenaasi (COX) ensüümi inhibeerimisel, mis mängib olulist rolli arahhidoonhappe metaboliitide - prostaglandiinide, millel on proinflammatoorne toime ja mis on otseselt seotud termoregulatsiooniga ja valu tekitamisega. Seda ensüümi pärssides vähendavad MSPVA-d põletiku ilmnemist. On kaks COXi isovormi - COX-1 ja COX-2. COX-1 reguleerib prostaglandiinide sünteesi, mis annavad mao lima, trombotsüütide ja neerupiteeli füsioloogilise aktiivsuse. COX-2 osaleb põletiku piirkonnas prostaglandiinide tootmisel.

Üks mõistlikumaid vaateid MSPVA-de gastropaatiate patogeneesi kohta on see, et need spetsiifilised ravi tüsistused on tingitud prostaglandiinide sünteesi mitteselektiivsest supressioonist.

NSAID-gastropaatia patogenees põhineb kahel mõistel:
• (1) MSPVA-de kohaliku kahjuliku toime kontseptsioon: nõrkade orgaaniliste hapete derivaatidena ei ole enamik mao happelise keskkonna mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid ioniseeritud ega tungi läbi hüdrofoobsete membraanide epiteelirakkude tsütosooli, põhjustavad erosioone ja isegi madalat haavandeid, peamiselt mao ülemiste osade puhul (see gastropaatia mehhanism) eriti oluline NSAID-ravi esimestel päevadel);
• (2) tsüklooksügenaasi kontseptsioon (prostaglandiinide sünteesi mitteselektiivne pärssimine): COX-1 konstitutsioonilise isovormi pärssimine, MSPVA-d põhjustavad prostaglandiin II puudulikkust, mis viib verevoolu halvenemiseni mao seinas; prostaglandiin E2 sünteesi vähendamine viib bikarbonaatide ja lima sekretsiooni vähenemiseni, happelise tootmise suurenemisele, mis suurendab kaitsetegurite ja agressiooni tasakaalustamatust, soodustab ulcerogeneesi (see mehhanism on edasi lükatud).

Ülaltoodut arvestades selgub, et isegi MSPVA-de annuse vähendamine, rektaalsele või parenteraalsele manustamisele mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamine, samuti seedetrakti limaskesta kaitsvate ravimite kasutamine ei lahenda MSPVA-de - gastroduodenopaatia riski probleemi, kuna see on keha mitte kohaliku, vaid süsteemse reaktsiooni tulemus.

Punkti 2 selgitus> On vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida NSAID inhibeerivad. Esimene isoensüüm, COX-1, kontrollib prostaglandiinide (PG-de) tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu ning teine ​​isoensüüm COX-2 osaleb PG sünteesis põletikul. Lisaks puudub normaalsetes tingimustes COX-2, kuid see moodustub teatud koefaktorite toimel, mis käivitavad põletikulise vastuse (tsütokiinid ja teised). Selles suhtes eeldatakse, et MSPVA-de põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatutest reaktsioonidest - COX-1 inhibeerimisest. NSAIDide aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende võimalikku toksilisust. Mida väiksem on see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 ja seega vähem toksilise aine suhtes. Näiteks meloksikaami puhul on see 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksikaam - 15, piroksikaam - 33, indometatsiin - 107. COX inhibeerimine (prostaglandiini süntees) põhjustab ka NSAID - i gastropaatiat, aeglustades rakkude proliferatsiooni, ioonide transportimist, sulfhüdrüülrühma destabiliseerimist. rakumembraani komponendid ja lüsosoomid, pindaktiivsete fosfolipiidide ja cAMP sünteesi inhibeerimine neutrofiilide aktiveerimise kaudu. Need protsessid toimuvad kõigis gastroduadenali tsooni osades, kuid on kõige tugevamad mao antrumis, kus prostaglandiiniretseptorite tihedus on suurem, mistõttu on NSAID-i gastropaatiate eelistatud paiknemine antrum.

NSAIDide-gastropaatia diagnoosimise kriteeriumid (Reumatoloogia Instituut, Moscov, V. A. Nasonov koos töötajatega, 1991):
• ägeda, tavaliselt mitmekordse gastroduodenaalse erosiooni ja / või haavandite teke, kasutades MSPVA-sid, millel on ülekaalus paiknemine mao antrumis;
• kohaliku põletiku ja gastriidi histoloogiliste tunnuste puudumine;
• asümptomaatiline või asümptomaatiline kurss ja tüsistuste sagedane ilming;
• haavandite paranemise tendents NSAIDide tühistamisel.

NSAID-gastropaatia riskifaktorid:
tuvastatud riskitegurid:
• vanus;
• seedetrakti haavandid või seedetrakti verejooks, teised seedetrakti haigused ajaloos;
• seotud haigused ja sündroomid (arteriaalne hüpertensioon, südame-, maksa-, neerupuudulikkus) ja nende ravi (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, diureetikumid);
• kombineerituna MSPVA-dega antikoagulantide, glükokortikoidide või teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisel (välja arvatud atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused);
• mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurte annuste võtmine;
• MSPVA-ravi kestus on lühem kui 3 kuud;
• Pika poolväärtusajaga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine ja COX-2 mitteselektiivsed.
Võimalikud riskitegurid:
• reumatoidartriidi olemasolu;
• naissugu;
• suitsetamine;
• alkoholi joomine;
• Helicobacter pylori infektsioon (vaieldav).

Arvatakse, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei mõjuta H. pylori limaskesta gastroduodenaalses tsoonis leviku ulatust, H. pylori indutseeritud gastriidi aktiivsust ja põletiku astet, kuid võivad põhjustada peptilise haavandi ägenemist. Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (sõltumata COXi selektiivsusest) aeglustavad peptiliste haavandite paranemist.

NSAID-i gastropaatia tekkimise riski aste:
• MSPVA-de - gastropaatia tekkimise madal risk - patsientidel ei ole ühtegi kindlakstehtud riskitegurit (neile võib anda traditsioonilisi mitteselektiivseid MSPVA-sid);
• mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite - gastropaatia - mõõdukas tekkimise risk - patsientidel on vähemalt üks tuvastatud riskifaktor (üks peaks eelistama TsOG-2 inhibiitorit);
• kõrge risk mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite - gastropaatia tekkeks - kui teil on kaks riskifaktorit.

Seedetrakti verejooksu risk on küllalt kõrge nii lühiajalise kui ka pikaajalise NSAID-ravi korral. Samal ajal on alust arvata, et peamine oht isegi kõige retseptita mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamise ohu eest on kõige enam vastutav vastuvõtmise kestus.

NSAIDide-gastropaatia raviks kasutatav algoritm:
• otsustada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamise võimaluse üle;
• kui on olemas selline võimalus, siis tuleb manustada prootonpumba inhibiitoreid (PPI) standardannustes või H2-histamiiniretseptori blokaatorites;
• kui MSPVA-sid ei ole võimalik tühistada, määrake IPP;
• ravi kestab 4... 8 nädalat ja kombineeritakse N. pylori hävitamisega vastavalt näidustustele.

Varajane subkoopiline erosioon ei vaja tavaliselt ravimite katkestamist. Haavandiliste kahjustuste avastamisel NSAID-ravi mis tahes staadiumis, NSAIDide või COX-2 inhibiitori kõige ratsionaalsem eliminatsioon ja IPP (omeprasool, lansoprasool) väljakirjutamine standardannuses (pikemas perspektiivis - misoprostool). Samu vahendeid kasutatakse juhul, kui MSPVA-de võtmise lõpetamine ei ole võimalik. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud düspepsia ravis (gastropaatia puudumisel) on lubatud määrata IPP standardannuses (kuid mitte misoprostool, kuna see põhjustab sageli kõhuvalu, kõhulahtisust kahe esimese nädala jooksul, sellistel juhtudel on poole ühekordne annus 200 μg ja metrorragia esinemine menopausijärgsed naised, kes sunnivad ravimit tühistama).

MSPVA-de ennetamine - gastropaatia

Varajase mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ennetamine - gastropaatia: mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine rektaalsetes suposiitides, süstides ja enteerilistes tablettides, paiksete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ravi (salvide, kreemide, geelide kasutamine kahjustatud liigestel jne).

MSPVA-de - gastropaatia ennetamine vastavalt ulatuslikele kontrollitud uuringutele:
• COX-2 inhibiitorite valik;
• minimaalsete toksiliste tavaliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (ibuprofeen, diklofenak) valik väikestes annustes;
• traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombinatsiooni kasutamine sünteetilise prostaglandiini analoogiga (misoprostool);
• tavapäraste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombinatsiooni kasutamine ükskõik millise PPI-ga standardannuses.

Kui närvisüsteemi põletikuvastaseid ravimeid kasutavate patsientide kõrvetised, valu epigastria piirkonnas, iiveldus või sümptomid on näidatud või süvenenud, on näidatud, et EGDS otsustab patsiendi ravi edasise taktika ja edasise MSPVA-ravi võimaluse üle. Samuti tuleb meeles pidada, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite - gastropaatia ja endoskoopiliste „leidude” kliiniliste ilmingute vahel ei ole vastavust, seega on endoskoopiline kontroll, eriti ravi varases staadiumis (esimesed 1-2 kuud) kohustuslik ja piisav meetod raskete tüsistuste ärahoidmiseks.

NSAID gastropaatia: kuidas seda vältida

Seedetrakti erossiivsed ja haavandilised kahjustused, mis on põhjustatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisest, kujutavad endast tõsist meditsiinilist ja sotsiaalset probleemi. Nende hulka kuuluvad NSAID-gastropaatia, kus seedetrakti ülemise osa limaskest on kahjustatud.

Iga päev võtavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kogu maailmas statistika järgi rohkem kui 30 miljonit inimest, kuid neid näitajaid ei saa pidada usaldusväärseks, sest 2/3 kõigist patsientidest ostavad neid ravimeid ilma retseptita apteekides ja seetõttu ei võeta neid arvesse.

Reumatoidartriidiga patsiendid võtavad süstemaatiliselt MSPVA-sid, moodustavad umbes 70%. Harvem on need ravimid ette nähtud osteoartriidi, osteokondroosi, podagra, psoriaatilise artriidi ja teiste krooniliste valu sündroomide raviks.

Eeldatavad tegurid

Põletikuvastase toimega ravimite süstemaatilisel kasutamisel on gastroduodenaalse kahjustuse levimus väga kõrge. Samal ajal suureneb gastropaatia risk peaaegu 4 korda ja seedetrakti verejooksu oht 9 korda. Gastroskoopiaga tuvastatakse 50% NSAID-ravi saavatest patsientidest erosiooni ja haavandvigu.

Siiski ei esine kõikidel patsientidel NSAID-gastropaatiat. Mõned inimesed võivad selle grupi ravimeid võtta pikka aega ilma erilise tervisekahjustuseta, teised aga kasutavad teatud põletikuvastast ravimit väikeses annuses või isegi lühikese aja jooksul, on kalduvad arenema seedetrakti erosiooni ja haavandilise kahjustuse tekkeks. Seetõttu tuvastatakse kliinilises praktikas tegureid, mille esinemine patsiendil suurendab gastropaatia tekkimise riski:

1. Eakad (65-aastased ja vanemad).
2. Varem ülekantud peptiline haavand.
3. Samaaegsed haigused (südame isheemiatõbi, arteriaalne hüpertensioon jne).
4. Suitsetamine
5. Kortikosteroidide, tsütostaatikumide, trombotsüütide vastaste ainete samaaegne tarbimine.
6. Pikaajaline ravikuur mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega suurtes annustes või selle grupi ravimite kombinatsioon.

Arengumehhanismid

NSAID-gastropaatia otsene põhjus on selle rühma ravimite negatiivne mõju seedetrakti limaskestale.

NSAIDide kahjuliku toime peamine mehhanism on tsüklooksügenaasi ensüümi blokeerimine. Tuleb märkida, et sellel ensüümil on kaks isomeeri: TSOG1 ja TSOG2. MSPVA-de kõrvaltoime on seotud esimese ravimiga.

• TsOG2 blokaad põhjustab põletikuvastast ja valuvaigistavat toimet, mis on nende ravimite kasutamise aluseks reumatoloogias ja neuroloogias.
• TSOG1 sekretsiooni pärssimine viib prostaglandiinide sünteesi vähenemiseni limaskestas, mis viib maomahla agressiivsuse suurenemiseni ja kohalike kaitsetegurite nõrgenemisele.

Pikaajalise mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisel aktiveeritakse lipiidide peroksüdatsioon kudedes vabade radikaalide kogunemisega ja lämmastikoksiidi süntees pärsitakse, mis mängib olulist rolli ka gastropaatia arengus.

Kliinilised ilmingud

Enamikul juhtudel on MSPVA-de kasutamisest põhjustatud kõhu- või kaksteistsõrmiksoole erosioonid ja haavandid asümptomaatilise või madala sümptomiga. Selle põhjuseks on selliste ravimite valuvaigistav ja põletikuvastane toime. Ainult osa patsientidest pöördub arsti poole ja kaebab:

Selle patoloogia asümptomaatilised vormid esineb sageli seedetrakti verejooksu kliinikus. Nad arendavad oksendamist nagu kohvipõhised ja mustad väljaheited. Sellega kaasnevad hüpoksiaga seotud hemodünaamilised häired ja elutähtsate elundite verevarustuse vähenemine. Lisaks sellele on sellised patsiendid sageli liiga hilja, et pöörduda arsti poole ja jätkata MSPVA-de võtmist veritsuse taustal, mis veelgi süvendab olukorda.

NSAID-gastropaatia latentse kursuse teine ​​sama tõsine komplikatsioon on haavandi perforatsioon ägeda peritoniidi tekkega.

Diagnostika

NSAID-i-gastropaatia diagnoosimisel on eriline koht seedetrakti ülemise osa endoskoopiline uurimine. Just see diagnostiline meetod võimaldab uurida söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta ning tuvastada seal esinevaid patoloogilisi muutusi:

• hüpereemia ja turse;
• punktiverejooksud, erosioonid või haavandid.

Arvestades selle patoloogia asümptomaatilise kulgemise võimalust, tuleb kõikidel patsientidel, kes võtavad NSAID-e pikka aega ja kellel on riskitegurid, teha gastroskoopia vähemalt kord 6 kuu jooksul (vajadusel sagedamini).

Mao või kaksteistsõrmiksoole limaskestas esinevate defektide avastamiseks on vaja diferentsiaaldiagnoosi, milles:

• maohaavandi haigus;
• vähi esmaseks haavandiliseks vormiks.

See võtab arvesse kaebuste laadi ja tõsidust, haiguse ajalugu, objektiivse uurimise andmeid. Diagnoosi selgitamiseks võib määrata täiendava ultraheliuuringu kõhuorganismide, arvutatud või magnetresonantstomograafia kohta.

Ravi

NSAID-i gastropaatia ravi peamised suunad on:

1. Haavandilise ravimi tühistamine (kui võimalik) või selle asendamine teise, ohutuma ravimiga.
2. Haavandite paranemist soodustavate ravimite määramine ja patoloogiliste sümptomite kõrvaldamine.

Esiteks, arst määrab ravimi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühmalt, võttes arvesse tema ohutust patsiendile, eelistatakse neid ravimeid, mis avaldavad mao limaskestale minimaalset mõju või ei oma seda üldse. Need ravimid hõlmavad:

• selektiivsed COX-2 inhibiitorid (nimesuliid, meloksikaam);
• väga selektiivsed COX-2 blokaatorid (kõik Coxibs).

Selliseid ravimeid määratakse NSAID-gastropaatiaga patsientidele, kui ravi ei saa tühistada.

Erosive ja haavandiliste kahjustuste kõrvaldamiseks kasutatakse järgmisi ravimeid:

1. Prostaglandiinide sünteetilised analoogid (misoprostool, Enprostil).
2. Kaasaegsed antisekretärsed ained: prootonpumba inhibiitorid (omeprasool, rabeprasool, lansoprasool, pantoprasool, esomeprasool) ja H2-histamiiniretseptori blokaatorid (ranitidiin, Famotidiin).

Lisaks võib määrata gastroprotektoreid (De-Nol, Sukrat-gel) ja kattekihi (Almagel, Fosfalyugel).

Ravi kestus määratakse individuaalselt, kuid mitte vähem kui 4 nädalat.

Paljutõotav suund selle probleemi lahendamiseks on lämmastikoksiidi doonoriga rikastatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite süntees, mis peaks takistama nende ravimite haavandlikku toimet. Selline ravim on juba olemas. Jätkatakse selle efektiivsuse ja ohutuse uurimist.

NSAID-i gastropaatia vältimise viisid

NSAID-gastropaatia ennetamise meetodite väljatöötamine on meditsiinis oluline suund. Selle seisundi vältimiseks või vähemalt selle arengu riski vähendamiseks on võimalik. Narkootikumidega seotud gastropaatia ennetamise peamised valdkonnad on:

1. Selektiivsete ja väga selektiivsete ravimite kasutamine NSAIDide rühmast.
2. Nende ravimite väljakirjutamine minimaalsetes efektiivsetes annustes ja võimalikult lühikese aja jooksul.
3. NSAIDide kasutamise taktika, vältides kahe või enama ravimi kombinatsiooni sellest rühmast.
4. Meditsiiniline jälgimine ja rutiinsed endoskoopilised uuringud.
5. Ravimite võtmine pärast sööki.
6. NSAID-i ravimvormide parandamine: rektaalsed suposiidid, parenteraalse manustamise lahused, plaastrid (vähendab gastropaatia riski ainult kahe esimese ravinädala jooksul).
7. Ennetav ravi antisekretärsete ravimitega.

Milline arst võtab ühendust

Kui patsient võtab aspiriini, diklofenaki, ibuprofeeni või sarnast ravimit pikka aega, peab ta regulaarselt külastama üldarsti või gastroenteroloogi. Vajadusel läbivad sellised patsiendid fibrogastroduodenoscopy (FGDS).

Kui mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel ei pööra tähelepanu kõhuvalule, suurendab see veelgi riski:

• maohaavandid;
• veritsus sellest;
• perforatsioon kõhuõõnes koos peritoniidi tekkega.

Siis on vaja kiiret kirurgilist operatsiooni.

Järeldus

Patsiente, kes on oma tervisliku seisundi tõttu sunnitud MSPVA-sid süstemaatiliselt kasutama, tuleb informeerida võimalikest tüsistustest ja nende ennetamise meetmetest. Sageli on ebasoovitav ravi põletikuvastaste ravimitega ja patsiendi teadmatus kõrvaltoimetest ja tüsistuste tunnustest ebasoovitavad tagajärjed.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatiad

Praegu on gastropaatia tunnistatud üheks kõige tavalisemaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) ravi tõsisteks tüsistusteks. Terminit "NSAID-gastropaatia" pakuti välja 1986. aastal, et eristada mao limaskesta spetsiifilist kahjustust, mis esineb klassikalise peptilise haavandi NSAIDide pikaajalise kasutamise korral. MSPVA-de (sealhulgas retseptita ravimite) laialdane kasutamine ja teiselt poolt vajadus nende pikaajalise või pideva kasutamise järele põhjustavad MSPVA-de - gastropaatia levikut. Hiljutiste uuringute andmed näitavad, et seedetrakti ülemiste seedetraktide erosiooni- ja haavandilised kahjustused on 20–40% patsientidest, kes regulaarselt kasutavad MSPVA-sid, vastavalt erinevatele allikatele. Vanemas eas suureneb kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedus 30% -l MSPVA-d kasutavatest patsientidest. Näiteks reumatoidartriidiga patsientidel, kes võtavad NSAID-e pikka aega, hinnatakse gastroenteroloogiliste probleemide tõttu haiglaravi või surma ohtu 1,3–1,6% aastas, mis võimaldab meil kaaluda seedetrakti tüsistusi kui ühte sagedastest surmapõhjustest selles haiguses.

NSAID-i poolt indutseeritud gastropaatia kliinilist pilti iseloomustab sümptomite ja endoskoopiliste muutuste tõsiduse tasakaal. Seega on mitmetel patsientidel, kes teatavad valu või raskustunnet epigastriapiirkonnas, iiveldus, mõnikord oksendamine, kõrvetised ja muud düspeptilised häired, endoskoopia käigus tuvastatakse minimaalsed muutused limaskestas. Vastupidi, mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandi mitme erosiooni ja haavandi juuresolekul on NSAID-gastropaatia sageli asümptomaatiline ja seetõttu on tõsiste tüsistuste, nagu veritsemine ja perforatsioon, mis on sageli surmavad.

Seedetrakti limaskesta erosiooni ja haavandiliste kahjustuste peamine arengumehhanism on seotud prostaglandiinide (PG) NSAIDide sünteesi blokeerimisega. PG sünteesi vähenemine põhjustab lima ja bikarbonaatide sünteesi vähenemist, mis on mao limaskesta peamine kaitsev barjäär maomahla agressiivsete tegurite vastu. MSPVA-de võtmisel väheneb prostatsükliini ja lämmastikoksiidi sisaldus, mis kahjustab vereringet submukoosses seedetraktis ja tekitab täiendava mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestade kahjustamise riski. Mao kaitsva ja agressiivse keskkonna tasakaalu muutmine viib haavandite tekkeni ja tüsistuste tekkele: verejooks, perforatsioon, läbitungimine.

NSAID-idel on happelises maokeskkonnas võime tungida otseselt limaskesta rakkudesse, katkestades limaskesta ja bikarbonaadi barjääri ning põhjustades vesiniku ioonide pöörddifusiooni ning seega on neil otsene, "kontakt" kahjulik mõju pinna epiteeli rakkudele. Sellega seoses on eriline oht nn. happelised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Üks peamisi aspekte NSAIDide kontaktaktsiooni patogeneesis võib olla epiteelirakkude mitokondriaalsete ensüümsüsteemide blokeerimine, mis põhjustab oksüdatiivsete fosforüülimisprotsesside katkemist ja viib rakkude necrobiotic protsesside kaskaadi tekkeni. See väljendub limaskesta rakkude resistentsuse vähenemises happe ja pepsiini kahjulike mõjude suhtes ning nende regeneratiivse potentsiaali vähenemisega.

On mitmeid tegureid, mis suurendavad maohaavandite tekkimise riski ja nende tüsistusi MSPVA-de määramisel. Nende hulka kuuluvad: vanus üle 65 aasta; anamneesis peptiline haavand; suured annused ja / või mitme NSAIDi samaaegne manustamine; samaaegne GCS-ravi; ravi kestus; haiguse olemasolu, mis nõuab MSPVA-de pikaajalist kasutamist; naissugu; suitsetamine; alkoholi tarbimine; H. pylori olemasolu. Seedetrakti raskete tüsistuste esinemissagedus on eriti suur, ulatudes 6 kuu jooksul pärast ravimi võtmist mitme riskifaktoriga patsientidele 9%.

Seega suureneb gastrointestinaalse trakti erosiooni ja haavandiliste kahjustuste risk patsientidel, kes saavad MSPVA-sid ja glükokortikosteroide, 10 korda. Tüsistuste suurenenud võimalikkust võib seletada GCS süsteemse toimega: blokeerides ensüümi fosfolipaas A2, nad pärsivad arakidoonhappe vabanemist rakumembraanide fosfolipiididest, mis viib PG moodustumise vähenemiseni.

Valdav enamus tõsiste seedetrakti tüsistuste tekke juhtudest on täheldatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite riskiteguritega isikutel, seega on neil aktiivseid ennetusmeetmeid. Eriti oluline on NSAIDide ratsionaalne kasutamine, võttes arvesse kliinilise olukorra omadusi ja ravimite farmakoloogilisi omadusi. MSPVA-d tuleb alati ette näha ravitoime saavutamiseks vajalike minimaalsete annustena, vältides kombinatsioone ravimitega, mis võivad suurendada seedetrakti tüsistuste tekkimise riski (ASA väikesed annused, antikoagulandid, glükokortikosteroidid).

Antisecretory ravimid on praegu keskne koht MSPVA-de ennetamisel. Neid ühendab võime pärssida vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmist mao parietaalsetele ja obladochnye rakkudele avalduva mõju tõttu. Seega vähendavad nad ülemise seedetrakti limaskestale haavandilise erosiooni kahjustuse patogeneesis peamise "agressiooniteguri" happe-peptiidfaktori kahjustavat toimet. Antatsiidide ja sukralfaatide kasutamine gastroprotektiivsete ainetena ei ole asjakohane, kuna nende efektiivsus ei ületa platseebo efekti. Sama kehtib H2-blokaatorite standardsete annuste kasutamise kohta maohaavandite ja erosioonide esinemise või kordumise vältimiseks, kuigi need vähendavad oluliselt kaksteistsõrmiksoole patoloogia tekkimise riski. Ja kuigi paljude aastate kogemused on näidanud, et need on suhteliselt madala toksilisusega ja ohutud ravimid (LS), ei võimalda "reboundi sündroom" ja kaugel mao sekretsiooni täielikust blokaadist neid laialdaselt kasutada NSAID-gastropaatiate tekke ärahoidmiseks. Ja ainult suhteliselt uue ravimite klassi kasutamine, mis blokeerivad otseselt H +, K + -ATPaasi - parietaalse raku prootonpumba, tänu kõige võimsamatele antisekretsiooniefektidele, aitab kaasa NSAID-gastropaatiate tõhusale ravile ja ennetamisele. Need ravimid sisestasid arsti arseeni suhteliselt hiljuti: esimene prootonpumba inhibiitor (PPI), omeprasool, ilmus 1988. aastal, seejärel loodi lansoprasool, pantoprasool ja rabeprasool. Esomeprasool (2000) oli viimane areng - IPP, mis on stereoselektiivse sünteesitehnoloogia toode ja on optiline monoisomeer. PPId on bensimidasooli derivaadid. Need erinevad üksteisest püridiini ja bensimidasooli tsüklite radikaalide struktuuris. Selle klassi erinevate esindajate toimemehhanism on sama, erinevused on peamiselt seotud farmakokineetika ja farmakodünaamikaga.

IPP-d blokeerivad nii basaal- kui ka stimuleeritud mao sekretsiooni, erinevalt histamiin H2 retseptori blokaatoritest, mis pärsivad peamiselt basaalhappesekretsiooni. Pärast IPP kaotamist säilitatakse maosekretsiooni täielik blokeerimine 7–10 päeva. Ainult IPP-d suudavad standardses režiimis enamikus patsientides pakkuda mao sekretsiooni piisavalt püsivat ja pikaajalist pärssimist, mis on vajalik optimaalseks raviks pH tasemel> 3,0 - pH> 5,0 vähemalt 16-18 tundi päevas.

Üks IPP uue põlvkonna esindajaid on pantoprasool (Controloc). Kontrolok on ainus IPP-st pärinev ravim, mis ei kuulu teadaolevate teiste ravimitega toimuvate interaktsioonide kaudu. Paljud patsiendid koos antisekretäriga võtavad ka teisi ravimeid. Polüpragmasia kõige tõsisemad tagajärjed on kõrvaltoimete suurenenud risk ja ravimite koostoime. Niisiis, kahe ravimi võtmise korral on nende koostoime potentsiaalne risk 6% ja viis kuni 50%. Nende kõrvaltoimete vältimiseks (olenemata samaaegselt kasutatavate ravimite arvust) on soovitatav ravimit võtta, mis võib potentsiaalselt nõrgalt koostoimeid teiste ravimitega. Tegelikkuses näivad PPI-de erinevused nende kliinilise efektiivsuse osas samaväärsetes annustes olevat väikesed. Seetõttu muutub nende individuaalne võime ravimite koostoimeteks muutuda oluliseks teguriks, mida tuleb arvestada ravimi määramise üle otsustamisel. Uuringutes osalenud tervetel vabatahtlikel ja patsientidel ei täheldatud olulisi metaboolsete koostoimete taotluses pantoprasooli kombinatsioonis antatsiidid fenasoon, kofeiin, karbamasepiin, tsinakaltseedile, klaritromütsiin, tsüklosporiin, diasepaam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, etanool, glibenklamiid, naatriumlevotüroksiin metoprolool, naprokseen, nifedipiin, püsiv vabanemine, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, fenprokumoon, fenütoiin, piroksikaam, takroliimus, t llinoom või varfariin.

Pantoprasoolil (Kontrolok) on kõrge biosaadavus (77%), mistõttu on esimesest annusest alates tugevalt vähenenud vesinikkloriidhappe sekretsioon. Ravimil on konstantne lineaarne prognoositav farmakokineetika. See võimaldab optimaalset ravi, mis vastab haiguse tõsidusele ja patsiendi üldisele seisundile. Kontrolok pikendab vesinikkloriidhappe moodustumist, mis võimaldab selle sekretsiooni kogu päeva jooksul vähendada. Ravimil on kõige pikem vesinikkloriidhappe sekretsiooni inhibeerimise poolperiood (kuni 45,9 h) võrreldes omeprasooliga (kuni 27,5 h) ja lansoprasooliga (kuni 12,9 h). See on tingitud selle spetsiifilisest seondumisest tsüsteiiniga, mis paikneb 822. positsioonis, mis on kastetud maohapepumba transpordialasse. Kontroloki pikaajaline (kuni 5 aastat) tarbimine (peamiselt annuses 40 või 80 mg päevas) suurendas veidi või mõõdukalt ECL-rakkude tihedust mao CO-s. Kontroloki tableti topeltkoor, mille valmistamistehnoloogia on kaitstud Euroopa patendiga, tagab prognoositava toimeaja, suure tõhususe ja optimaalse ohutusprofiili igas vastuvõtus.

Seega peab MSPVA-de ja trombotsüütide vastaste ravimite väljakirjutamisel arst pidevalt kaaluma ravi riske ja kasu. Tuleb meeles pidada, et kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, ASA, klopidogreel ja teised trombotsüütide vastased ained suurendavad seedetrakti erosiooni ja haavandiliste kahjustuste riski, samuti haavandilise verejooksu ja perforatsioonide tõenäosust. IPP määramine vähendab seda riski oluliselt. NSAID-ravi määramisel on võtmetähtsusega tervet mõistust ja individuaalset lähenemist patsiendile.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Doktor-gastroenteroloog

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisega seotud gastropaatia: patogenees, ravi ja ennetamine (V. A. Isakovi gastroenteroloogia osakond MONIKI. MF Vladimirsky)

Töötundide ajal (esmaspäev, kolmapäev, pe: kella 8.30-13.00, kella 14.00-17.30; teisel, teisel: kella 8.30-12.30, kella 14.30-17.30).

Muude küsimuste korral võtke palun ühendust InfoTechService'iga telefoni teel: +7 (727) 222-21-01

Segmendi korrespondendid Järjehoidja lisamine Järjehoidjate vaatamine Lisa kommentaar

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisega seotud gastropaatia: patogenees, ravi ja ennetamine

Gastroenteroloogia osakond MONIKI. M.F. Vladimirsky

Retseptiravimite hulgast määratakse mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAID) sagedamini kui ravimid teistest rühmadest. Arvatakse, et arenenud riikides võtab iga seitsmes elanik MSPVA-sid [3]. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite laialdane kasutamine peegeldab liigeste ja sidekoe haiguste suurt esinemissagedust ning selle ravimirühma üha suurenevat kasutamist seljavalu, nohu jms sümptomaatiliseks raviks. Alates 1970ndatest aastatest on MSPVA-de arv maailmas märkimisväärselt suurenenud. ja nende annustamisvormid ning paljud neist on muutunud OTC-ks, mis iseenesest tõi kaasa ka nende tarbimise järsu tõusu.

Enamik mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite soovimatuid toimeid esineb seedetraktis (erosioon ja haavandid). Kõige tõsisemad tüsistused on verejooks ja perforatsioon, mis määravad peamiselt nende ravimite kasutamisega seotud suremuse. Ameerika Ühendriikides on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ravi tüsistustest tingitud suremus oluliselt suurem kui astma või hulgimüeloomiga ning suureneb koos vanusega [14]. Venemaal analüüsiti 989 ägeda seedetrakti verejooksu juhtu; 34,9% neist oli seotud MSPVA-de võtmisega [2]. Enamikul juhtudel on haavandid ja erosioon paiknevad maos ja kaksteistsõrmiksooles, kuid need võivad areneda seedetrakti ükskõik millises osas. Arvatakse, et MSPVA-de kasutamisel tekib mao ja / või kaksteistsõrmiksoole kahjustus umbes ühel patsiendil [15]. Nende esinemisel on kindlaks tehtud riskitegurid, mis muudavad nende muutuste tegeliku ennetamise (tabel 1).

Riskifaktorid mao ja / või kaksteistsõrmiksoole limaskestade kahjustamiseks MSPVA-de kasutamise ajal

Vanus> 60 aastat Haavand või verejooks ajaloos Ravi glükokortikoidide või antikoagulantidega NSAIDide suured annused või mitme ravimi samaaegne kasutamine Samaaegsed haigused (CHD jne)

MSPVA-de kestus Infektsioon N. pylori Düspepsia mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega minevikus Raske reumatoidartriit piiratud liikumisvõimega Suitsetamine

Vaatamata seedetrakti limaskestade kahjustuste lokaliseerimisele on NSAIDide kahjuliku toime mehhanismid samad. Neid võib jagada kahte kategooriasse: (1) sõltuvad tsüklooksügenaasi (COX) inhibeerimisest ja (2) sõltumatust NSAIDide toimest. Teine kategooria hõlmab ravimi otsest mõju limaskestale. COXi inhibeerimine (enamik mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ei ole selektiivsed, see tähendab COX-1 ja COX-2 pärssimine) mitte ainult põhjustab COX-2 aktiivsuse inhibeerimise tõttu põletiku vähenemist, vaid kahjuks ka COX-1 supressiooniga seotud toimeid. Viimane näeb ette prostaglandiinide sünteesi mao limaskestas, mis reguleerivad limaskestade ja bikarbonaatide sekretsiooni ja täielikku verevoolu. Tegelikult on COX-1 põhiülesanne kaitsta limaskesta kahjustuste eest agressiivse maosisaldusega. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite (tselekoksiib ja teised) ravis vähenes seedetrakti limaskestade kahjustuste esinemissagedus mitu korda, võrreldes mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega.

NSAID-i gastropaatia

NSAID-gastropaatia on mao limaskesta patoloogiline muutus, mida põhjustab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine. Haigus avaldub "näljane" või öine valu epigastriumis, iiveldus, kõrvetised, kõhupuhitus. Pooltel juhtudel on haiguse sümptomid puudulikud või kerged. Gastropaatia diagnoos põhineb patoloogiliste sümptomite seose tuvastamisel MSPVA-de, endoskoopiliste andmete ja gastrograafia algusega. Ravi ajal, kui võimalik, tühistage MSPVA-d, määrake H2-blokaatorid, prootonpumba inhibiitorid, prostaglandiini E1 analoogid. Tüsistuste tekkimisega viiakse läbi operatsioon, mis viitab verejooksu peatamisele, õmbluse või mao defektsiooni õmblemisele.

NSAID-i gastropaatia

NSAID-gastropaatia (mittesteroidne gastropaatia) on ülemise seedetrakti kahjustus, mis tekib MSPVA-de juuresolekul. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on kõige populaarsem ravimite rühm, mida kasutatakse reumatoloogiliste, kardioloogiliste ja kirurgiliste tavadega põletiku leevendamiseks ja valu vähendamiseks. Viimase 10 aasta jooksul on mittesteroidsete ravimite tarbimine suurenenud 3 korda. Mõistet "NSAID-gastropaatia" pakkus esmakordselt 1986. aastal Ameerika teadlane S. Roth, et tähistada mao limaskesta kahjustusi NSAID-ravi ajal, välja arvatud puudused peptilise haavandi korral. Mittesteroidne gastropaatia areneb 30% patsientidest, kes võtavad NSAID-e pikka aega. Valdav enamus on eakad ja vanurid.

NSAID-gastropaatia põhjused

Haigus esineb pideva ravi korral mittesteroidsete ravimitega 4 nädalat või kauem. On mitmeid täiendavaid tegureid, mille esinemine suurendab gastropaatia riski. Nende hulka kuuluvad:

• Vanadus Üle 65-aastastel patsientidel seoses seedetrakti vanusega seotud muutustega (sekretoorsete rakkude arvu vähenemine, vesinikkloriidhappe ja maoensüümide tootmise vähenemine, motoorse funktsiooni vähenemine, atrofilised muutused mao limaskesta korral) suureneb MSPVA-de kasutamisel gastropaatia tekkimise tõenäosus.
• Peptiline haavand ajaloos. Mittesteroidsete ravimite aktsepteerimine avaldab negatiivset mõju limaskestale, mis põhjustab korduvaid erosioone. Halicobacter pylori esinemine süvendab haiguse kulgu, põhjustades haavandite teket.
• Kõrge ravimikoormus (suured annused, pikaajaline ravi ja / või mitme mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ühine manustamine). Soovitatava ööpäevase annuse ületamine suurendab gastropaatia riski 4 korda. Kui mitmete MSPVA-de kombineeritud tarbimine on kokkuvõtlik ravimite kõrvaltoimetest. Ravimi kasutamise esimesel kuul täheldatakse maksimaalset gastropaatia riski. Siis väheneb tõenäosus veidi. Seda nähtust võib seletada seedetrakti limaskesta kohandamisega MSPVA-de toimele.
• MSPVA-de kombinatsioon teiste ravimitega. MSPVA-de ja glükokortikosteroidide kombineeritud kasutamine suurendab gastrointestinaalsete kahjustuste tekke riski mitu korda. Antikoagulantravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine suurendab erosiivse verejooksu tõenäosust.
• Naine sugu Statistika kohaselt on naised sagedamini ja mitte alati õigustatult kasutavad mittesteroidseid ravimeid (menstruatsiooni kõhuvalu, peavalu väsimuse ja stressi taustal).
• Halb harjumus. Suitsetamisel ja alkoholil on gastroduodenaalsele limaskestale kahjulik mõju, mis põhjustab ärritust ja põletikku. Kõrvaltoimed koos MSPVA-de kasutamisega suurendavad erosive-haavandiliste muutuste ohtu.

Kaasaegses gastroenteroloogias hinnatakse haiguse esinemise tõenäosust NSAIDi kasutava patsiendi riskitegurite arvu põhjal. Gradient määrab MSPVA-de tekke tõenäosuse - gastropaatia ja sellega seotud tüsistused. On 3 riski astet:

1. Kõrge. See viitab kahe või enama riskiteguri ja / või maohaavandite esinemisele minevikus. Patsientidel soovitatakse vältida MSPVA-de väljakirjutamist. Vajadusel tuleb mittesteroidseid ravimeid ette näha ettevaatusega: minimaalse annuse puhul kaitsva ravi "katte" all.
2. Mõõdukas. Moodustunud samaaegsel kokkupuutel 1-2 riskiteguriga, kuid ajaloolises haigus on lihtne. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb patsiendid saada kaitseravi.
3. Madal See tähendab riskitegurite puudumist. Sellisel juhul ei nõua patsiendid profülaktiliste ravimite määramist.

Patogenees

Kaasaegsed ideed NSAID-gastropaatia arengu iseloomust tsüklooksügenaasi teooria põhjal. Mittesteroidsete ravimite toimemehhanism on inhibeerida ensüümi tsüklooksügenaas (COX), millel on oluline roll prostaglandiinide (PG) sünteesil - põletikuliste vahendajate puhul. COX-i inhibeerimine põhjustab põletiku vähenemist. On kahte tüüpi ensüümi: COX-1 ja COX-2. Esimene mõjutab PG sünteesi, mis reguleerib seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu kiirust. Teine osaleb PG sünteesis otse põletiku fookuses.

MSPVA-de toksiline toime on seotud kasvuhoonegaaside mitteselektiivse supressiooniga. Kui COX-2 produktsiooni vähenemine põhjustab põletiku vähenemist, põhjustab COX-1 pärssimine limaskestade mikrotsirkulatsiooni ja toitumise halvenemist ning kaitsva funktsiooni vähenemist peamiselt mao antrumis. Trofismi häirimine toob kaasa väljenduste ja erosiooni. MSPVA-de süsteemne toime ei sõltu ravimite võtmisest (suukaudsest, parenteraalsest, rektaalsest). Ravimite esimestel päevadel tekib kohalik toksiline toime mao limaskestale. Kui MSPVA-de suukaudne kasutamine transformeerub mao happelises keskkonnas ja siseneb epiteelirakkudesse, põhjustades nende hävimise. Rakkude kahjustamise kohas tekkis mikroerosioon.

NSAIDide-gastropaatia sümptomid

Haiguse kliinilised ilmingud on erinevad. 40-50% juhtudest on patoloogia asümptomaatiline ja haigust saab diagnoosida tüsistuste tekkimise staadiumis. Muudel juhtudel on iiveldus, raskustunne ja valu valu piirkonnas, kõhupuhitus, isutus. Valu tekib tühja kõhuga, sageli öösel. Pange tähele endoskoopiliste uuringute tulemuste ja haiguse kliinilise pildi vahelist erinevust. Mitmetel patsientidel on valu ja düspeptiliste sümptomite puudumisel täheldatud mao limaskesta mitmeid haavandeid ja vastupidi, raskete sümptomitega patsientidel ei ole limaskestas endoskoopilisi muutusi.

Tüsistused

Haiguse kõige sagedasem tüsistus on haavandite verejooks. Erakorraliste hemostaatiliste meetmete puudumisel võib see haigus põhjustada hemorraagilise šoki ja surma tekkimist. Haavandi perforatsioon soodustab mao sisu tungimist kõhuõõnde, mis viib peritoniidi tekkeni. Kui toksiinid sisenevad vereringesse, tekib tugev mürgistus. Pikaajaline peritoniit koos suppuratsiooni tunnustega võib põhjustada patogeensete mikroorganismide tungimist verre ja sepsis.

Diagnostika

Sümptomite varieeruvuse, haiguse kliinilise ja endoskoopilise pildi erinevuste tõttu põhjustab NSAID-gastropaatia diagnoos märkimisväärseid raskusi. Diagnoosi tegemisel on soovitav läbi viia järgmised uuringud:

1. Gastroenteroloogi uurimine. Spetsialist pärast anamneesi küsitlemist ja kogumist ilmneb selge seos haiguse sümptomite tekkimise ja MSPVA-de alguse vahel.
2. Esophagogastroduodenoscopy. EGD võimaldab määrata erosiooniprotsessi lokaliseerimist ja raskust, haavandite arvu ja seedetrakti limaskesta seisundit. MSPVA-de poolt põhjustatud erosiooni iseloomustab peamiselt antraliseerumine, väike suurus, põletikuliste muutuste puudumine ja gastriidi histoloogilised tunnused. Uuringu käigus tehakse morfoloogiliste uuringute jaoks haavandite ja erosioonide biopsia. Väikese verejooksu tekkimisega teostab endoskooper kirurgilist hemostaasi.
3. Seevastu mao röntgenikiirgus. Kasutatakse, kui EGD-d ei ole võimalik teostada. Parima tulemuse saavutamiseks viiakse läbi kahekordne kontrastsus, mille abil visualiseeritakse limaskesta defekt mao seina kontrastse plaastri kujul.
4. Laboratoorsed uuringud. Neil on gastropaatia diagnoosimisel väike roll. Kui kahtlustate nakatumist Helicobacter'iga, määratakse bakterite avastamise testid (ELISA, PCR, biopsia uuringud jne). Verejooksu välistamiseks tehke fekaalide varjatud vereanalüüs. pH-metry võimaldab määrata maomahla happesust ja avastada agressiivseid riskitegureid.

Patoloogia diferentsiaalne diagnoos viiakse läbi maohaavandiga. Mittesteroidne gastropaatia mõjutab sageli seedetrakti ülaosa ja erinevalt klassikalisest GAB-st esineb eakatel. Haigus erineb mao pahaloomulistest kasvajatest, Zollinger-Ellisoni sündroomist. Vältimaks samaaegset maksa, kõhunäärme, sapipõie patoloogiat, tehakse kõhu ultraheli.

MSPVA-de - gastropaatia ravi

Haiguse ravi on suunatud erosive-haavandilise defekti epiteliseerumisele, NSAID-ravi korrigeerimisele, haiguse tüsistuste ennetamisele. Esiteks on vaja lahendada mittesteroidse põletikuvastase ravimi tühistamise küsimus. Kui see võimalus on olemas, näidatakse patsiendil teise ja kolmanda põlvkonna H2 retseptori blokaatorite kasutamist. Kui MSPVA-sid ei ole võimalik tühistada, määratakse patsiendile prootonpumba inhibiitorid (PPI). Ravi viiakse läbi pidevalt 1-2 kuud. Profülaktikaks ja raviks kasutatakse E1 prostaglandiini analooge, millel on tsütoprotektiivne toime, suurendades lima moodustumist maos, pärssides öist ja stimuleeritud (toidu, histamiini) sekretsiooni. Helicobacter pylori tuvastamisel viiakse eradikatsioonravi läbi antibakteriaalsete ravimitega.

Komplikatsioonide (verejooks, perforatsioon) korral tehakse kirurgiline sekkumine. Verejooksu lõpetamiseks viiakse endoskoopilised hemostaatilised meetmed läbi koagulantide parenteraalsel manustamisel. Massiivse verejooksu korral teostatakse suured haavandilised defektid, haavandi perforatsioon, defekti väljalõikamine ja õmblemine, gastrektoomia, gastroenterostoomia.

Prognoos ja ennetamine

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite nõuetekohase kasutamise, riskitegurite õigeaegse tuvastamise ja gastropaatia meditsiinilise ennetamise rakendamisega on haiguse prognoos soodne. Mittesteroidsete ravimite kontrollimatu tarbimine, tüsistuste tekke pikaajaline haigus võib põhjustada tõsiseid eluohtlikke toimeid (peritoniit, sepsis). Mittesteroidse gastropaatia ennetamine hõlmab riskitegurite arvu kindlakstegemist ja vähendamist, võttes MSPVA-sid ainult retsepti alusel. MSPVA-de kasutamisel tuleb eelistada selektiivseid ravimeid, mis blokeerivad peamiselt COX-2. Erossiivse muutusega limaskesta patsiendid peavad gastrointestinaalse trakti endoskoopilist uurimist läbi viima iga kuue kuu järel.

Meditsiin 2.0

Pealkirjad

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatiad: patogenees, ennetamine ja ravi

Gastropaatiat peetakse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) ravi üheks kõige sagedasemaks tõsiseks tüsistuseks. Ligikaudu 100% juhtudest põhjustavad MSPVA-d ägeda gastriidi tekkimist nädalas pärast ravi alustamist.

Terminit "NSAID-gastropaatia" pakuti välja 1986. aastal, et eristada mao limaskesta spetsiifilist kahjustust, mis esineb klassikalise peptilise haavandi NSAIDide pikaajalise kasutamise korral. NSAID-i gastropaatia võib avalduda mitte ainult düspepsia ja valu sümptomite all, vaid ka peidetud, potentsiaalselt surmavad nähtused - perforatsioonid, haavandid, verejooks. Erinevalt klassikalisest maohaavandist põhjustab MSPVA-de gastropaatia sageli mitte kaksteistsõrmiksoole, vaid seedetrakti ülemist osa ja areneb tavaliselt eakatel, mitte noortel patsientidel. Gastroskoopia paljastab erüteemi, difuusse erosiooni ja mikrobleenatsiooni, samuti kraaterhaavandeid.

Kuigi mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandiliste kahjustuste (perforatsioon, verejooks) raskete tüsistuste absoluutne esinemissagedus tavapäraste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel on väike (0,1–4% patsiendi kohta aastas), on need tõsised meditsiinilised ja sotsiaalsed probleemid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite laialdase kasutamise tõttu. kliinilises praktikas. Tuleb rõhutada, et kliiniliste ilmingute, endoskoopiliselt avastatud haavandite ja raskete tüsistuste vahel puudub selge seos. Lisaks tundub, et kliiniliste ilminguteta patsientidel tuvastatakse endoskoopia ajal maohaavandid haavandite puhul sama sagedusega või isegi sagedamini kui patsientidel, kellel on need toimed. Seetõttu peaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite valimisel arst rohkem tähelepanu pöörama mitte ainult patsientide kaebustele, vaid ka tõsiste tüsistuste riskiteguritele.

Hiljutiste uuringute andmed näitavad, et seedetrakti ülemiste seedetraktide erosiooni- ja haavandilised kahjustused on 20–40% patsientidest, kes regulaarselt kasutavad MSPVA-sid, vastavalt erinevatele allikatele. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ühekordne või pikaajaline kasutamine 12-30% juhtudest viib maohaavandite tekkeni ja 2-19% juhtudest - kaksteistsõrmiksoole haavandid. Vanemas eas suureneb kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedus 30% -l MSPVA-d kasutavatest patsientidest.

Isegi aspiriini väikeste profülaktiliste annuste (südame isheemiatõve - CHD) võtmine suurendab oluliselt haavandite arvu. Seega Ühendkuningriigis on IHD-ga patsientide verejooksude arv, kes võtavad aspiriini profülaktilisi annuseid, umbes 3500 juhtu aastas.

Üldiselt on Ameerika teadlaste sõnul NSAID-indutseeritud gastropaatia - verejooksu, haavandite perforatsiooni ja nende kombinatsiooni - tüsistused umbes 70 000 juhtumit aastas ja umbes iga kümnes sarnase komplikatsiooniga inimene sureb.

MSPVA-de leviku levikuga määrab ühelt poolt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (sealhulgas retseptita ravimite) laialdane kasutamine ja teiselt poolt vajadus nende pikaajalise või pideva kasutamise järele. Näiteks reumatoidartriidiga patsientidel, kes võtavad NSAID-e pikka aega, hinnatakse gastroenteroloogiliste probleemide tõttu haiglaravi või surma ohtu 1,3–1,6% aastas, mis võimaldab meil kaaluda seedetrakti tüsistusi kui ühte sagedastest surmapõhjustest selles haiguses.

Endoskoobi ajal avastatakse maos ja kaksteistsõrmiksooles (koos düspepsia või asümptomaatilise) erossiivsed ja haavandilised kahjustused peaaegu 40% patsientidest, kes võtavad NSAID-e pikka aega. A.E. Karatejevi, V.A.Nasonova (2000) sõnul oli Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituudi kliinikus erosiooni-haavandiliste muutuste sagedus ja NSAIDide võtmine gastroskoopia ajal 33,8%. Loomulikult on gastroduodenaalse limaskesta kahjustustega seotud tõsised tüsistused palju vähem levinud. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite vastuvõtmine 2,7 korda suurendab tõsiste gastroenteroloogiliste tüsistuste tekkimise ohtu, mis on haiglas viibimise põhjuseks. M.Langman et al. (1994), suurendavad MSPVA-d ja aspiriin haavandilise verejooksu riski vastavalt 3,5 ja 3,1 korda.

NSAIDide väljakirjutamise algoritm ja nende kasutamise jälgimine, et vältida ravi tüsistusi ja nende varajast avastamist.

NSAID-i poolt indutseeritud gastropaatia kliinilist pilti iseloomustab sümptomite ja endoskoopiliste muutuste tõsiduse tasakaal. Seega on mitmetel patsientidel, kes teatavad valu või raskustunnet epigastriapiirkonnas, iiveldus, mõnikord oksendamine, kõrvetised ja muud düspeptilised häired, endoskoopia käigus tuvastatakse minimaalsed muutused limaskestas. Seevastu mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandi mitme erosiooni ja haavandi juuresolekul on NSAID-gastropaatia sageli asümptomaatiline ja seetõttu on tõsiste tüsistuste, nagu verejooksu ja perforatsiooni oht, mis sageli viib surmani. Iga MSPVA-d kasutav patsient võib tekitada gastroduodenaalsed tüsistused.

Mao-sooletrakti kaebuste olemasolu ei võimalda meil alati rääkida limaskestade erosive-haavandiliste muutuste arengust. Ligikaudu 30–40% pikaajalise (üle 6 nädala) NSAID-ravi saavatest patsientidest ilmnevad düspepsia sümptomid, mis ei korreleeru endoskoopilise uuringu andmetega: kuni 40% patsientidest, kellel esineb ülemiste seedetrakti limaskestade erosive-haavanduvad muutused, ei ole kaebusi esitatud vastupidi, kuni 50% düspepsiaga patsientidest on normaalne limaskest.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandite peamine arengu mehhanism on seotud prostaglandiinide (PG) NSAIDide sünteesi blokeerimisega. PG sünteesi vähenemine põhjustab lima ja bikarbonaatide sünteesi vähenemist, mis on mao limaskesta peamine kaitsev barjäär maomahla agressiivsete tegurite vastu. Meie andmetel vähendab MSPVA-de kasutamine prostatsükliini ja lämmastikoksiidi taset, mis kahjustab vereringet submukoosses seedetraktis ja tekitab täiendava mao limaskesta ja kaksteistsõrmiksoole haavandi kahjustamise riski. Mao kaitsva ja agressiivse keskkonna tasakaalu muutmine viib haavandite tekkeni ja tüsistuste tekkele: verejooks, perforatsioon, läbitungimine.

Riskiteguriks on MSPVA-de ja glükokortikosteroidide (GCS) kombineeritud kasutamine. Seedetrakti erosiooni ja haavandiliste kahjustuste oht sellistel patsientidel suureneb 10 korda. Komplikatsioonide suurenenud riski võib seletada kortikosteroidide süsteemse toimega: ensüümi fosfolipaas A2 blokeerimisega inhibeerivad nad arakidoonhappe vabanemist rakumembraanide fosfolipiididest, mis viib PG moodustumise vähenemiseni.

Lisaks peamisele on mitmeid seotud riskitegureid. Näiteks on MSPVA-sid kasutavate patsientide kombinatsioonis serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega ja tõenäoliselt kaltsiumikanali inhibiitoritega suurenenud maoverejooksu sagedus.

Gastroenteroloogiliste kõrvaltoimete oht sõltub teataval määral NSAIDide tüübist. COX-1 ja COX-2 võrdselt inhibeerivad ravimid, mis on COX-2 suhtes selektiivsemad kui COX-1 ja eriti spetsiifilised COX-2 inhibiitorid, põhjustavad vähem tõenäoliselt seedetrakti kahjustusi, sealhulgas tõsiseid tüsistusi, kui teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Siiski tuleb meeles pidada, et selektiivsete COX-2 inhibiitorite võtmine vähendab ja ei välista ainult NSAID-gastropaatia riski. Samal ajal ei vähenda selektiivsed COX-2 inhibiitorid NSAID-i enteropaatia riski ja avaldavad kahjulikku mõju südame-veresoonkonna süsteemile.

Standardse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivne mõju neerude ja vereringe funktsioonile on iseloomulik ka eakatele ja eakatele, eriti nendele, kes kannatavad südame-veresoonkonna ja neerude haiguste all. Üldiselt esinevad need tüsistused ligikaudu 1–5% patsientidest ja vajavad sageli statsionaarset ravi. Südamepuudulikkuse süvenemise oht NSAID-ravi saavatel patsientidel on 10 korda suurem kui nende ravimite kasutamisel. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine kahekordistab haigestumise riski seoses CHF-i ägenemisega. Üldiselt on "varjatud" CHF-ga eakate patsientide vereringe dekompensatsiooni oht hiljutise NSAID-i tarbimise kontekstis ligikaudu sama, mis raskete seedetrakti tüsistuste korral.

NSAIDide võtmise ajal tekkinud seedetrakti limaskestade haavandilise erosiooni kahjustuste tekke mehhanism ei ole täielikult teada. Selle rühma preparaatidel on happelises maokeskkonnas võime tungida otseselt limaskesta rakkudesse, purustades limaskesta ja bikarbonaadi barjääri ning põhjustades vesinikuioonide pöörddifusiooni ja seega avaldades otsest "kontakt" kahjulikku mõju epiteeli rakkudele. Sellega seoses on nn happelised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid eriti ohtlikud.

Üks peamisi aspekte NSAIDide kontaktaktsiooni patogeneesis võib olla epiteelirakkude mitokondriaalsete ensüümsüsteemide blokeerimine, mis põhjustab oksüdatiivsete fosforüülimisprotsesside katkemist ja viib rakkude necrobiotic protsesside kaskaadi tekkeni. See väljendub limaskesta rakkude resistentsuse vähenemises happe ja pepsiini kahjustava toimega ning nende regeneratiivse potentsiaali vähenemisega.

Samuti on olulised MSPVA-de farmakodünaamilised omadused. Selle rühma erinevatel ravimitel on erinev mõju COX isoensüümide aktiivsuse suhtele. Võrreldes COX-1, näiteks piroksikaami ja indometatsiini blokeerivate ravimite kasutamisega tekib gastropaatia oluliselt sagedamini kui ravimite kasutamisel, mis blokeerivad selektiivsemalt COX-2 ja vähemal määral COG-1, nagu voltareen ja ibuprofeen.

On mitmeid tegureid, mis suurendavad maohaavandite tekkimise riski ja nende tüsistusi MSPVA-de määramisel. Nende hulka kuuluvad: vanus üle 65 aasta; anamneesis peptiline haavand; suured annused ja / või mitme NSAIDi samaaegne manustamine; samaaegne GCS-ravi; ravi kestus; haiguse olemasolu, mis nõuab MSPVA-de pikaajalist kasutamist; naissugu; suitsetamine; alkoholi tarbimine; H. pylori olemasolu.

Naissugu on üks riskitegureid, kuna leiti, et naised on NSAIDide suhtes tundlikumad. NSAIDide (peavalu, premenstruaalne sündroom jne) suurenenud, kuid mitte alati põhjendatud kasutamise korral võib naistel esineda ka suur komplikatsioonide oht.

Kõikide riskitegurite esinemine suurendab oluliselt tõsiste MSPVA-de gastropaatia esinemissagedust. Muude riskitegurite hulka, mis on seotud selle ravimi suurenenud "toksilisusega", kuuluvad nende suurte annuste võtmine või mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine, võttes MSPVA-sid koos kortikosteroididega, atsetüülsalitsüülhappega või varfariiniga.

NSAIDide annus ja kestus on üheks peamiseks gastroduodenaalsete haavandite ja nende tüsistuste tekkimise riskiteguriteks. Pikaajalise ravi korral tekib suur haavandrisk, kuid see on maksimaalne esimesel ravikuul. Riski vähendamist selgitatakse ilmselt ka kohandamismehhanismidega, mille tõttu saab gastroduodenaalsest limaskestast võime taluda MSPVA-de kahjulikku toimet.

Seedetrakti raskete tüsistuste esinemissagedus on eriti suur, ulatudes 6 kuu jooksul pärast ravimi võtmist mitme riskifaktoriga patsientidele 9%.

H. pylori nakkuse kui NSAID-i poolt indutseeritud seedetrakti kahjustuste riskiteguri roll on ebaselge ja nõuab täiendavat selgitamist. H. pylori leitakse enamikus NSAID-i poolt indutseeritud gastropaatiaga patsientidest, kuid nende negatiivset toimet ja MSPVA-sid mao limaskestale ei saa pidada sünergistlikuks. Küsimus klassikalise likvideerimisravi vajadusest "ravimite" haavanditega patsientidel jääb avatuks.

F. Chani et al. näitas, et antihelobakteriaalne ravi võib vähendada MSPVA-d põhjustava gastropaatia riski. Autorite esitatud andmeid kritiseeriti hiljem (eriti vismuti preparaatide kaasamise skeemi õiguspärasuse küsimusesse, mis lisaks antihelikobakteritele avaldab märkimisväärset gastroprotektiivset toimet), kuid need olid lähtepunktiks uute uuringute läbiviimiseks raskemates tingimustes.

See on Euroopa uuring HELP NSAI, mis hindab H. pylori hävitamise efektiivsust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud haavandite ja seedetrakti erosioonide kordumise vältimise meetodina. Näidati, et patsientidel, kes said pärast antihelobakteriaalset ravi, oli haavandite ja erosioonide kordumise sagedus jätkunud NSAID-i manustamise ajal väiksem kui patsientidel, kes said ainult põhilist haavandivastast ravi (omeprasool).

NSAID-gastropaatiate raviks ja ennetamiseks kasutati erinevate efektidega peaaegu kõiki peamisi kaasaegseid haavandivastaseid ravimeid (ümbritsevad antatsiidivastased ravimid, vismuti soolad, sukralfaat, prostaglandiini sünteetilised analoogid, antisekretoorsed ravimid). Olulise tähtsusega on NSAIDide täieliku kaotamise tõhusus seoses erosioonide ja haavandite paranemisega, mis on tekkinud nende preparaatide võtmise ajal. Praegu on tõendeid, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite täielik kaotamine ei põhjusta enamiku patsientide MSPVA-de poolt põhjustatud haavandite paranemist (umbes 60%). Erosioonide ja haavandite paranemise sagedus selles olukorras ei ületa haavandi paranemise sagedust peptilise haavandiga patsientidel, kes saavad ravi platseeboga (umbes 40%).

Siiski on ka vastupidine arvamus, et ravimite täielik kõrvaldamine viib NSAID-gastropaatiate täieliku "ravini". Jääb siiski lahendamata küsimus, kas NSAIDide vormi muutmine on asjakohane, kui patsiendil on seedetrakti limaskesta haavandist erosiooni kahjustus (lülitumine intramuskulaarsesse või enteraalsesse, suposiitide kujul, nende ravimite sissetoomine). NSAID-gastropaatia patogeneesi põhjal ilmneb, et ravimi võtmise meetodi - suukaudse, intramuskulaarse või pärasoole - ja haavandilise erosiooni kahjustuse esinemissageduse vahel ei ole märkimisväärset seost. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmine pärast piisava koguse vedelikuga sööki, eriti kapseldatud vormide kasutamisel, vähendab oluliselt nende ravimite kokkupuuteärrituse tõenäosust.

MSPVA-de peamine haavandiline toime määratakse nende süsteemse toimega, mis ilmneb pärast imendumist verre. Samal ajal ei ole olulist erinevust ravimi patsiendi kehasse sisenemisel. On teatatud gastrointestinaalse limaskesta haavandiliste erosiooni kahjustuste tekkimise võimalusest NSAIDide parenteraalse või enteraalse kasutamisega.

Samas on paljudes suunistes soovitatav, et selle patoloogia tuvastamisel muutuks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine kui üks olulisemaid ravimeetmeid. Tundub, et selline lähenemine ei ole ilma puudusteta. Seega ei saa MSPVA-de intramuskulaarse manustamise periood kesta kaua ja patsient pärast haavandivastase ravikuuri peab pöörduma nende ravimite suukaudse manustamise juurde, s.t. luuakse jälle gastropaatia arengu tingimused. Pikaajalise rektaalsete vormide kasutamisega (mis muide tekitab patsiendile mitmeid ebamugavusi) võib tekkida jämesoole kahjustus.

Samuti on näidatud, et mittestabeerivad antatsiidsed ravimid (almagel, fosfalugel, gastaal, maalox, topaal, Maysigel jne), mida on NSAID-des kasutatud pikka aega ja mida kasutatakse laialdaselt gastroenteroloogilises praktikas, on piisavalt efektiivsed (64%) raviainena. Kuid ebamugav raviskeem (4 korda päevas), üks kõrvaltoimetest on kõhukinnisus (mis on eriti oluline keskealiste ja eakate naiste puhul, kes sageli kannatavad kõhukinnisuse all ja moodustavad olulise reumaatiliste haigustega patsiendi), MSPVA-de ja teiste ravimite imendumise vähenemine, profülaktilise manustamise võimatus fosforisoolade sidumisest tingitud pikaajalise pideva osteoporoosi tekke tõttu ja alumiiniumisooladega intoksikatsiooni ilmnemisel on nende kasutamine ravimina monoteraapiaks mitte. znym.

Sukralfat on soovitatav NSAID-gastropaatiate raviks ja lühiajaliseks profülaktikaks. Teatati selle filmi moodustavate, peptiidivastaste ja tsütoprotektiivsete omaduste kohta. Siiski on uuringud näidanud oma madalat efektiivsust, mis on võrreldav platseeboga. Maohaavandite esinemissagedus NSAID-ravi saavatel patsientidel on sukralfaadi profülaktilise manustamise taustal peaaegu võrdne maohaavandite esinemissagedusega sama rühma patsientidel, kes ei saa mingit profülaktikat (10-15%). Lisaks sellele on selle ravimi ravirežiim vaja seda võtta 3-4 korda päevas ja see, nagu teised alumiiniumpreparaadid, ei sobi pikaajaliseks kasutamiseks.

Peptilise haavandi ravis kasutatakse edukalt kolloidse subtsitraadi ja vismuti subgalaadi (de-nol, tribimool, bismofalk, ventrisool) preparaate. Lisaks sideaine ja kilet moodustava aine omadustele on neil bakteritsiidne toime H. pylori vastu. Kuid nende kasutamine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite raviks monoteraapiana on ebatõenäoline, arvestades Campylobacteri kahtlast rolli selle patoloogia väljatöötamisel, ravimite kõrget hinda, suuremat tõenäosust vismuti sooladega joobeseisundite kasutamisel vismuti sisaldavate ravimite pikaajalisel kasutamisel.

Misoprostool (PGE sünteetiline analoog) on ​​praegu üks levinumaid ja laialdaselt kasutatavaid ravimeid NSAID-gastropaatiate raviks ja ennetamiseks. Selle peamine farmakoloogiline toime on seotud tsütoprotektiivse toimega seedetrakti limaskesta vastu ja vesinikkloriidhappe tootmise pärssimisele. Viimastel aastatel läbi viidud kõrgtehnoloogilised mitmekeskuselised uuringud on näidanud selle ravimi märkimisväärset efektiivsust (kuni 80%). NSAID-i manustamisega seotud ülemise seedetrakti haavandite-erossiivsete kahjustuste terapeutiline ja profülaktiline toime on võrreldav või mõnede andmetega võrdne ühe kõige võimsama kaasaegse haavandivastase ravimi omeprasooli toimega. Arvestades profülaktilist toimet, on misoprostooli soovitatav kasutada koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega komplekssete ravimite osana (artrotec).

Kuid sellel ravimil ei ole mitmeid negatiivseid omadusi, mis piiravad selle kasutamist. Esiteks puudutab see suurt hulka kõrvaltoimeid, mis tekivad misoprostooli kasutamisel - kõhulahtisus, düspeptiline sündroom ja süsteemse vasoplegia ilmingud (vererõhu langus, näo punetus, peavalud). Seega ületab kõrvaltoimete esinemissagedus ravis selle ravimiga (kuni 25%) oluliselt kõrvaltoimete esinemissagedust, mida täheldati teiste NSAID-i poolt indutseeritud gastropaatias kasutatavate haavandivastaste ravimite kasutamisel (H2-blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid) - 10-12%. Samuti on oluline võtta 4 korda päevas misoprostooli ja selle kõrgeid kulusid. See määrab ilmselt selle kahtlemata efektiivse ravimi väga piiratud kasutamise laias terapeutilises praktikas.

Uuringu autorid, kes uurisid haavandivastaste ravimite pikaajalist kasutamist Ühendkuningriigis, märgivad, et hoolimata mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite laialdasest kasutamisest oli 60 000 patsiendist uuringus osalenud misoprostool ainult 2 patsienti pikka aega.

Antisecretory ravimid on praegu keskne koht MSPVA-de ennetamisel. Neid ühendab võime pärssida vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmist mao parietaalsetele ja obladochnye rakkudele avalduva mõju tõttu. Seega vähendavad nad ülemise seedetrakti limaskestale haavandilise erosiooni kahjustuse patogeneesis peamise "agressiooniteguri" happe-peptiidfaktori kahjustavat toimet.

Sellesse rühma kuuluvad histamiiniretseptorite H2-blokaatorid (ranitidiin, famotidiin, nisatidiin, roksatidiin jne) ja K-Na ATPaasi blokaatorid, "prootonpump" (omeprasool (gastrosool) lansoprosool, kloeprosool, esomeprasool jne).

Happe-peptiidse teguri võimas supressioon on muutnud need ravimid üheks peamiseks vahendiks seedetrakti verejooksu terapeutiliseks raviks ja haavandite verejooksu ja perforatsiooni vältimiseks. Need omadused määrasid antisekretoorse ravimi laialdase kasutamise ülemise seedetrakti erosive ja haavandiliste kahjustuste raviks ja ennetamiseks NSAIDide kasutamisel.

Kahes kontrollitud uuringus NSAID-i ja gastropaatia pikaajalise profilatika ja ravi kohta tõestati veenvalt IPP kasulikkust. Uuring ASTRONAUT (1998, n = 535) märkis omeprasooli eelise NSAID-gastropaatia ennetamisel võrreldes ranitidiiniga.

OMNIUMi uuring (1998, n = 935): kinnitas omeprasooli efektiivsust, misoprostooli ülimuslikkuse puudumist NSAID-i gastropaatia ärahoidmisel, samas kui patsientidel oli omeprasool paremini talutav, lõpetati düspepsia paremus ning omeprasooli võtnud patsiendid ei pidanud seda arendamise tõttu tühistama nähtused.

Siiski põhjustab mao sekretoorset toimet pärssivate ravimite pikaajaline kasutamine mitmeid küsimusi. Mao sekretsiooni märgatav nõrgenemine ja intragastraalse pH suurenemine võivad põhjustada seedimist ja põhjustada mao limaskesta atroofiat, mis ilmneb düspeptilise sündroomi kliinilisest pildist. Pikaajaline pH suurenemine ühelt poolt nõrgendab oluliselt patogeensete ja tingimuslikult patogeensete kasvajate barjääri, mis siseneb seedetrakti. Seevastu mao sekretsiooni pidev pärssimine põhjustab hüpergastrinemiat, mis on täis epiteelide ja metoplastiliste protsesside esinemist maoepiteelis (kroonilise põletiku taustal) kuni adenokartsinoomi tekkeni.

Kuid hea profülaktiline toime, mugav raviprotseduur ja profülaktiline kasutamine muutsid NSAIDide võtmise taustal välja töötatud nende rühmade ravimid kõige soodsamaks ülemise seedetrakti haavandiliste erosiooni kahjustuste raviks ja ennetamiseks.

NSAID-gastropaatia ennetusstrateegia põhineb patsientide riskitegurite olemasolul. Kui need on kättesaadavad, on vajalik gastroprotection. Riskitegurita patsientidel tuleb düspepsia sümptomeid hoolikalt jälgida, kui nad ilmuvad, alustavad gastroprotektorite võtmist, oodamata NSAID-gastropaatia tõsiste sümptomite tekkimist (joonis).

NSAID-gastropaatia ravi viiakse läbi vastavalt skeptilise haavandi raviks traditsiooniliselt kasutatavatele skeemidele. Esiteks tühistatakse kasutatud MSPVA; teiseks, HP nakkuse juuresolekul viiakse läbi hävitamine; ja kolmandaks on ette nähtud traditsioonilised antisekretärsed ravimid, näiteks 20 mg omeprasooli, 2 korda päevas 14-21 päeva jooksul. Ravi efektiivsust hinnatakse vastavalt kliiniliste sümptomite dünaamikale ja endoskoopilise uuringu kohustuslikule kinnitamisele.