Virsungolithiasis mis see on

2 aastat tagasi 3854

• Lemmikud [x]
• Lemmikutesse

Aleksei Zhdanov

Täname, et vaatate. Väga kasulik video!

Vjatšeslav Rinchinov

Tänan teid, Ivan küsimuste eest ja ei ole vaja vabandada - need on alati asjakohased. Jah, ma nõustun, täieliku pildi kontrastsest kanalist ja tahaksin, kuid see ei töötanud. Samuti ei suutnud juhe kehas ja sabas hoida. Sellepärast ta ei olnud stenti, sest suure tõenäosusega stent paigutatakse ja rändab. Väline drenaaž ei puudutanud. Kuid IPMNi uuringu kohta - kuidagi kaob nägemine, viga ilmnes, parandatud.

Ivan Nedoluzhko

Vjatšeslav, ma lihtsalt kiidan seistes! Väga ilus! Kuid loomulikult on ka küsimusi.. Rg-pildi järgi loodi tunne, et külgkanal oli tsüstiline, tegelikult mõistsin, ja string ei läinud kaugele kehasse ja saba? Mina (muidugi, ma leian, nagu alati), andesta mulle! ) kontrastse kanali täielik pilt ja litoekstraktsiooni järel ja pärast seda ei olnud piisav, sest ilmselt oli terminali sektsioonis kalkulaator, kuid te ütlesite mitu tsüstit - selline olukord ei välista täiendavaid kitsendusi kanalis. On selge, et kui kivi oleks proksimaalne, siis me isegi ei jälitaks seda, kuid stentimine oleks näidatud. Jah, ma oleksin ka stentseerinud (noh, kui ma oleksin lihtsalt pankrease kanalisse jõudnud ja kivideni jõudnud)! )
Ps Ja välimine äravool sisemise külge viidi lõpuni või jäeti hiljem?
Pps: Ja uuriti IPMNi teemat?

Vjatšeslav Rinchinov

Olen nõus, Sergei, on soovitatav lõpetada stendi paigaldamine Wirsungi käsitsemise ajal. Kuid sellises olukorras otsustasid nad mitte stentida. Kasutati ballooni d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, kui mitte ekslikult, siis Prantsusmaa.

Sergei Tarabarov

Ja teine ​​küsimus. Millist ballooni kasutati ja millise läbimõõduga?

Sergei Tarabarov

Täname vastuste eest. Vaadatud jälle, ma nägin, et drenaaž transgastralny. Alguses tundus, et see oli maos.
Mul oli paar korda pankreatiidi teket pärast sellist Litextractioni. Me seostame seda mitte niivõrd kontrastiga, nagu virsung limaskesta traumatiseerimisel. Pärast seda puhume külma vett - külma, nälga, rahu, oktraati jne.

Vjatšeslav Rinchinov

Sergei, tänan teid huvi eest antud juhul! Sul on alati küsimusi, see on väga tore. Severobaikalski keskse piirkondliku haigla tingimustes paigaldatakse suurimale tsüstile suurim tsüst, mis on normaalse transabdominaalse ultraheliuuringu alusel paigaldatud, näidustus oli väljendunud valu sündroom (ekstraktist). ERCP ajal kasutasime pankreatiidi ärahoidmiseks rektaalseid suposiite koos 100 mg Ibuprofeeniga. Patsiendil on Wirsungi kanali laienemine MSCT-ga 8-9 mm, arvan, et sellisel juhul on raske ägeda pankreatiidi tekkimine. Patsiendi seisund päeva jooksul on rahuldav, positiivne dünaamika - valu sündroom on muutunud palju vähem väljenduvaks.
Kõik ERCP-d, mida me teostame intubatsioonianesteesia all. See on kõigile mugav: arstid, patsiendid ja keskmine personal.

Sergei Tarabarov

Väga ilus video!
Vjatšeslav, mõned küsimused:
1. Kas mao valendikus on suurte tsüstide õõnsuses äravool? Kas ta pandi EUSi alla?
2. Millist ravi kasutati ägeda pankreatiidi ärahoidmiseks?
3. Kas sekkumine toimus üldanesteesia all? Kui jah, siis kuidas?

Virsungolithiasis.

Ignatius

Eriala: üldkirurgia
Kolleegide kinnitused: 4

nickbolt
Austatud kasutaja

Eriala: kirurg, väike endoskooper.
Kolleegide heakskiidud: 90

kpripper
Asutaja

Eriala: kirurg
Kolleegide heakskiit: 240

Ignatius

Eriala: üldkirurgia
Kolleegide kinnitused: 4

Dr Endo
Austatud kasutaja

Eriala: endoskoopi kirurg
Kolleegide heakskiidud: 49

demjn

Eriala: kirurg
Kolleegide kinnitused: 2

syuorl

Eriala: endoskoopia. operatsioon gastroenteroloogia
Kolleegide kinnitused: 5

Kallis Ignatius! Enne kroonilise kalkulaarse pankreatiidi (virsungolithiasis) endoskoopilise ravi kavandamist proovige lõpule viia maksimaalne uuring CT, MRCP ja endosonograafia abil, et määrata endoskoopilise ravi väljavaated ja edu. Juhul, kui nääre pea on "kividega üle ujutatud", siis seda ei määra individuaalsed meetodid või laiendatud kitsendus (kaltsineeritud kanalid või muud tegurid), siis on edu tõenäosus väiksem kui 50% ja seega on loogilisem planeerida kirurgilist sekkumist. Kui peaga kanalit saab nende meetoditega selgelt jälgida, tuleb ravi alustada endoskoopiliselt (kõhunäärme stentimine alguses ja seejärel ballooni laiendamine, lithoextraction või lithotripsy nasonpanra äravooluga jne. See lähenemine on kulukas ja nõuab patsiendilt ja arstilt palju kannatust. Kuid taastumine on seda väärt.

Virsungolithiasis mis see on

Krooniline pankreatiit on üks levinumaid haigusi. Oleme juba oma veebilehel kirjutanud kroonilise pankreatiidi kohta. Nüüd on kord rääkida kroonilise pankreatiidi tüsistustest ja nende ravist. Kohe tuleb teha reservatsioon, et kroonilise pankreatiidi tüsistuste ravi viiakse läbi kirurgiliselt.

Kroonilise pankreatiidi tüsistuste hulka kuuluvad:

1. pankrease tsüst,
2. pankrease fistul,
3. fibrootilised muutused kõhunäärmes;
4. Virsungolithiasis (kivid kanalis),
5. pankrease ductal hüpertensioon (suurenenud rõhk kanalites),
6. nakkuslikud tüsistused (põletikulised infiltraadid, mädane kolangiit, peritoniit, septilised seisundid).

Ekstrapankreaalsete tüsistuste (arenenud kõhunäärmega seotud organites) hulka kuuluvad:

1. portaalhüpertensioon - rõhu suurenemine kõhu organite veenisüsteemis tromboosi või portaali (portaali) ja põrna veenide kokkusurumise tõttu;
2. sapiteede hüpertensioon - suurenenud rõhk sapiteedes,
3. kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon - toidu läbipääsu kaksteistsõrmiksoole rikkumine.

Pankrease tsüst

Pankrease tsüstid moodustuvad pankrease koe surma tagajärjel. Selline olukord tekib ägeda pankreatiidi rünnaku või haiguse, näiteks pankrease nekroosi tagajärjel. Pankrease tsüstid võivad olla seotud peamise pankrease kanaliga, sõltuvalt sellest, millist meetodit pankrease tsüst on ravitud. Varem ja kahjuks isegi mõnes mittespetsialiseerunud kliinikus kasutatakse kõhunäärme tsüstide raviks kõhuõõne traumaatilisi operatsioone. Nende toimingute põhiolemus on luua sõnum pankrease tsüsti ja mõne õõnsa organi (mao, peensoole) vahel. Neil toimingutel on palju komplikatsioone ja ebarahuldavaid tulemusi. Kõik see ajendas teadlasi arendama uusi meetodeid pankrease tsüstide raviks. Praegu teostatakse ravi ilma kõhuoperatsioonita, kasutades ultraheli- ja endoskoopilisi meetodeid.
Kuna on kogunenud vähese invasiivse ravi kogemus (ilma kõhuõõne operatsioonita), on välja töötatud kaasaegsed pankrease tsüstide ravimeetodid:

1. välimine äravool - tsüstide perkutaanne välimine drenaaž ultraheliuuringu alusel
2. sisemine drenaaž - tsüstogastroanastomoosi teke (tsüsti ja mao vaheline side) endoskoopilise, ultraheli ja radioloogilise kontrolli all.
3. läbitorkimismeetod - korduva tsüstiga läbitungimine ultraheliga (läbitorkamine läbi naha koos sisu eemaldamisega) erinevate vedelike sisseviimisega, mis põhjustavad tsüsti kõvendamist (süvendi liimimine).

Varem kasutati sarnaseid välise ja sisemise drenaažiga meetodeid, mis kasutavad laparotomiat (kõhu seina sisselõike) ja mis tavaliselt ei kasutata spetsiaalsetes keskustes.
Sisemine äravoolutegevus koos minimaalse traumaga on järgmised puudused:

1. nakkuse tungimine tsüstõõnsusse koos suppuratsiooniga, t
2. verejooks,
3. fistuli tsirkulatsioon tsüsti kordumise (ümberkujundamisega).

Armi tekib, sest keha erinevad kuded on ühendatud.
Punktuur on tsüstid, millel ei ole peamise pankrease kanalisse suhtlemist. Tsüstide kõvastumise korral võib tekkida pankreatiidi ja pankrease tekke ägenemine (kõhunäärme nekroos on väga tõsine seisund).
Kõhunäärme tsüstide minimaalse invasiivse ravi optimaalne meetod on ultraviolettjuhtimise abil perkutaanne välimine drenaaž. Toimingud, mille läbimõõt on üle 3 cm. Ultraheliseadme abil sisestatakse tsüstile õhuke äravoolutoru anesteesiaga naha läbitorkamise teel. Tsüstide sisu eemaldatakse ja viiakse läbi tsütoloogiline (rakuline) ja biokeemiline analüüs. Järgnevalt süstitakse läbi äravoolu kontrastaine ja tsüst on seotud peamise pankrease kanaga, viiakse läbi endoskoopiline papillotoomia (pankrease kanali peamise kaksteistsõrmiksoole papilla endoskoopiline dissektsioon soolestikku), et parandada kõhunäärme mahla väljavoolu kaksteistsõrmiksoole. Ravi tulemusena kõvendatakse tsüste, mis ei ole seotud peamise pankrease kanaliga, ja äravoolutoru eemaldatakse pärast kõhunäärme mahla lõpetamist.

Kui tsüst on seotud peamise pankrease kanaliga ja sekretsioon jätkub läbi toru, siis moodustub väline kunstlik pankrease fistul (vt allpool). Välise fistuli moodustumine avaldab soodsat mõju kroonilise pankreatiidi kulgemisele, kuna pankrease kanalite suurenenud rõhk kõrvaldatakse, valu sündroom kõrvaldatakse, põletik väheneb.

Pankrease fistuli kirurgiline ravi

Spetsiaalsetes kliinikutes on võimalik ultraheli ja röntgenikontrolli väliste pankrease fistulite minimaalselt invasiivne (ilma kõhuõõne operatsioonita) - fistulogastroanostomosis (fistuli kommunikatsioon maoga), kuid sellel meetodil on piirangud, ei ole füsioloogiline ega ole alati radikaalne.
Väliste pankrease fistulite kirurgiliseks raviks kasutatakse erinevaid äravoolutoiminguid. Arvestame kõhunäärme kõige optimaalsemat mediaalse (mediaani) resektsiooni usaldusväärse füsioloogilise otsasilma pankreatoenteroanastomoosi moodustumisega. Operatsiooni on välja töötanud silmapaistev kodumaja kirurg prof. V.I. Onopriev ja tema õpilased. Toiming seisneb selles, et isoleeritakse suusõõtsuv läbisõit, mis on kõhunäärme või kõhunäärme keha tasandil peamine pankrease kanal. Järgmisena läbib nääre põõsa ja moodustab terminaalse ahela pancreatoduodenostomy (side peamise pankrease kanali ja soole vahel). Samal ajal ei põle fistul ja pankrease mahl vabaneb soolestikus, osaledes seedimises.

Kapitaadi pankreatiidi kirurgiline ravi

Pankrease resektsioon. Praegu on kroonilise pankreatiidi korral, kus põletikuline infiltratsioon on pankrease peaga (fibroplastiline pankreatiit, “kapitiseeritud” pankreatiit), kasutatakse kõhunäärme pea kaksteistsõrmiksoole säilitavaid resektsioone (kõhunäärme resektsiooni kaksteistsõrmiksoole haavandiga).

On välja pakutud erinevaid võimalusi kõhunäärme pea resektsiooniks vastavalt H.G.Begeri ja Ch.F.Frey'le.
Operatsioon Frey on kõige levinum Ameerika Ühendriikides. Operatsioon on väga efektiivne kroonilise pankreatiidi ravis, kuid tal on palju puudusi. Väike kogus resektsiooni (ainult 5-6 g) piirab operatsiooni võimalusi kroonilise pankreatiidi tüsistuste raviks, näiteks obstruktiivne ikterus, mis on tingitud ühise sapiteede pankrease jagunemise kitsenemisest ja portraalsest hüpertensioonist. Märkimisväärne hulk kinni peetud kõhunäärme kudesid ei välista põletikulise protsessi jätkumist ülejäänud peakoes.

Joonis fig. 2. Frey pancreatojejunostomy etapid [C.F. Frey, 1995].

H.Begeri operatsioon hõlmab kõhunäärme pea ulatuslikku resektsiooni, mis määrab Begeri kirurgia suure radikaliseerumise, kuna kõhunäärme pea ulatuslik resektsioon aitab kõrvaldada põletikulist protsessi, ennetada kroonilise pankreatiidi tüsistuste teket ja saavutada häid pikaajalisi tulemusi.

Joonis 3. Kõhunäärme kaksteistsõrmiksoole säilitava resektsiooni rekonstrueeriv etapp [H.G. Beger et al., 2002].

Kapitaat-pankreatiidi ravis aitasid kaasa ka kirurgid. Meie kliinikus on tehnika, mille on välja töötanud Vene Funktsionaalse Kirurgilise Gastroenteroloogia Keskuse autori meeskond, prof. Onopriev V.I. ja Rogal M.L.

Joonis fig. 4. Kõhunäärme kaksteistsõrmiksoole säilitava resektsiooni järgne gastropancreaticoduodenal-kompleksi tüüp.

Kroonilise pankreatiidi kõige raskemates juhtumites viiakse läbi pylorust säilitav pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon, kui kõhunäärme pea, kaksteistsõrmiksoole osa, sapi kanalis on täielikult eemaldatud.

Joonis fig. 5. Gastropankreatoduodenaalse kompleksi tüüp pärast pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni (V.I. Onopriev et al. (1982)).

Pankrease ductal hüpertensiooni ravi

Pean ütlema, et ductal hüpertensioon on kroonilise pankreatiidi kõige sagedasem valu.
Sisekanalite äravoolutoimingud on meetod pankrease kanalite suurenenud rõhu vähendamiseks, mis võimaldab selle põhjusega seotud valu kõrvaldada.

Pankrease kanalisatsiooni rõhu operatiivne vähendamine patsientidel, kelle CP on vahemikus 17... 7 - 10 mm Hg. leevendab patsiente valu eest. Õigeaegne äravoolutegevus võimaldab pankreatiidi progresseerumist aeglustada, saavutada haiguse ajal stabiliseerumist.
Sisemine drenaaž on õigustatum, kui näärme funktsioon on erineval määral säilinud insuliinisõltuva suhkurtõve puudumisel; operatsioon on tõhusam, seda rohkem on kanalisüsteemi tühjendamine.

Enam kui sajandit kestnud kroonilise pankreatiidi operatsioon on välja töötatud pankrease kanalite äravooluks. Enamikul neist on ajalooline tähtsus ja nad on erinevatel põhjustel täielikult loobutud.
Minimaalselt invasiivsete meetodite hulgas kasutatakse endoskoopilist papillovirsungotomiat ja Wirsungi kanali endoskoopilist stentimist.
Endoskoopiline papillovirsuggotomiy - anesteesia all viiakse läbi peamise kaksteistsõrmiksoole papilla endoskoopiline dissektsioon ja peamise pankrease kanali väljumise osa. Seda meetodit kasutatakse komplitseeritud pankreatiidi raviks ja vähendab survet ainult papilla (papilliit, adenomüoos, ekspressioonitaolised kitsendused) korral peamise pankrease kanali haiguse korral).
Wirsungi kanali endoskoopilist stentimist kasutatakse peamise pankrease kanali väljundsektsiooni pikendatud kitsenduste (kontraktsioonide) puhul - kanali kitsenenud osa kitsenemine (laienemine) toimub üldanesteesias, seejärel sisestatakse stent (spetsiaalne drenaažtoru). Seega taastub pankrease mahla väljavool ja valu kaob.
Kui minimaalselt invasiivsed sekkumised ei kõrvalda kanalisatsiooni suurenenud survet, teostatakse kõhunäärme kõhuoperatsioone.
Praegu on kõige levinum äravoolu sekkumine pikisuunaline pancreatojejunostomy (anastomoos pikisuunaliselt lõigatud pankrease kanali ja jejunumi vahel) erinevate autorite modifikatsioonides. Samal ajal on võimalik hoida isoleeritud ja akinaarseid kudesid nii palju kui võimalik, et vältida diabeedi teket, parandada toidu seedimist.
Selle anastomoosi teostamiseks peab kõhunäärme kanali läbimõõt ületama 5 mm.

Sellel kirurgilise ravi meetodil on puudusi:

1. 1. sellist tüüpi anastomoos on kalduvus armistuda, mis viib uuenenud valu;
   2. moodustatakse lai anastomoosikamber, kuhu avatud segmentaarsed pankrease kanalid avanevad seoses soole sisu takistamatu tagasijooksuga kõhunäärme kanalitesse ja pankreatiidi progresseerumisse;
   3. peamise pankrease kanali väikese läbimõõduga on vaja kõhunäärme eesmise pinna läbimõõduga väljavoolu, samas kui anastomoos katkestab väljavoolu segmentaalsetest kanalitest;
   4. portaalhüpertensiooni ei kõrvaldata (suurenenud rõhk kõhuõõne veenisüsteemis).

Orgaanilise säilitamise tehnoloogia ductal pankrease hüpertensiooni kõrvaldamiseks, mille on välja töötanud prof. V.I.Onoprievym, MD M. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. kaitstud Vene Föderatsiooni patentidega (V.I. Onopriev et al., 2003; A.V. Makarenko, 2005) ja lisatud kõrgtehnoloogilise kirurgilise ravi registrisse.
Rekonstrueerivas etapis kasutatakse usaldusväärset lõpp-loopback pancreatojejunostomy.
Operatsiooni ajal lõikub kõhunäärme täielikult istmiku tasemel (teostatakse mediaalne resektsioon), kanalisest eemaldatakse mittekinnitavad kivid, tulemusena tekkinud poolteed anastomiseeritakse (õmmeldakse) jejunumiga - moodustades seega kahepoolse (kahepoolse) pankreatoenteroanastomoosi.

Foto 2. Kõhunäärme resekteerimisel eemaldatud kivid päriliku kalkulaarse pankreatiidiga patsiendil.

Selle tehnika eelised on järgmised:

1. anastomoosid ei tsikeeru, sest homogeenseid kudesid õmmeldakse - soole limaskesta ja pankrease kanalit,
2. soole limaskesta voldid anastomoosi ümbruses takistavad soolestiku tagasivoolu (viskamist) pankrease kanalitesse,
3. Pankrease lõigud on ringikujuliselt peritoniseeritud (pakendatud ja kaitstud), mille silmus on jejunum, ja kastetakse selle luumenisse, mis tagab anastomoosi kõrge usaldusväärsuse,
4. operatsioon on võimalik peamise pankrease kanali läbimõõduga,
5. portaalhüpertensiooni (suurenenud venoosse rõhu suurenemine kõhu organites) kõrvaldamine portaali ja põrna veenide kiudainetest.

Hea kliiniline ja funktsionaalne tulemus, mis on saadud rohkem kui 40 patsiendil, kes tegutsesid selle meetodi kohaselt (A.V. Makarenko, 2005), tuvastasid selle sekkumise pankrease ductal-i ja portaalhüpertensiooni kõrvaldamisel.

Kroonilise pankreatiidi tüsistuste ravi on tänapäeva kirurgilise gastroenteroloogia üks raskemaid probleeme. Samas võimaldavad kodu- ja välismaiste kirurgide edu edukalt ravida häid funktsionaalseid tulemusi. Peaasi küsima abi õigel ajal ja alati spetsialiseeritud kliinikus.

Krooniline arvutuslik pankreatiit. Virsungolithiasis.

• Sõnumid: 466
• Reputatsioon: 11
• Aitäh: 280

Mees, 58 p.
Kuu jooksul eritub uriini eritumine vahelduvalt.
PSA 8 ng / l. DZ: suurenenud PSA-ga BPH. Kusepõie kasvaja.
Eesnäärme biopsia viidi läbi ultraheli kontrolli all. Varem tuvastati põie ultraheliga kasvaja.
Samuti olid muutused kõhunäärmes.
Ülejäänud kõhuelundid ilma omadusteta.

Osa sõnumist on külalistele peidetud. Selle nägemiseks logi sisse või registreeru.

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Seryoga Antoshin
• Offline
• Kasutaja on blokeeritud
• Ärge keerake - kui kõik on lihtne.

• Postitusi: 5863
• Reputatsioon: 80
• Tänu saadud: 1109

Nikita ja miks see nii on arvutatud? see katab laiuse, mitte pikkuse

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Nikita
• Teema alustaja
• Offline
• Kogenud

• Sõnumid: 466
• Reputatsioon: 11
• Aitäh: 280

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Seryoga Antoshin
• Offline
• Kasutaja on blokeeritud
• Ärge keerake - kui kõik on lihtne.

• Postitusi: 5863
• Reputatsioon: 80
• Tänu saadud: 1109

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Nikita
• Teema alustaja
• Offline
• Kogenud

• Sõnumid: 466
• Reputatsioon: 11
• Aitäh: 280

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• DMITRY
• Offline
• Admin
• Kui on unistus, idee ja otsusekindlus - kõik on võimalik!

• Sõnumid: 8105
• Reputatsioon: 100
• Tänu saanud: 3797

Seal on kivi ja rohkem, see hõlmab peamist pankrease kanalit.

Manused:

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Nikita
• Teema alustaja
• Offline
• Kogenud

• Sõnumid: 466
• Reputatsioon: 11
• Aitäh: 280

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• OLEG
• Offline
• Moderaator

• Sõnumid: 3180
• Reputatsioon: 87
• Tänu saadud: 2442

Nikita kirjutab: Mulle tundub, et neist on kogunenud mitu hunnikut.

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Zaire
• Offline
• Meister

• Sõnumid: 1470
• Reputatsioon: 32
• Tänu saadud: 682

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Natalie
• Külastaja

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Mariyam
• Offline
• Kogenud

• Sõnumid: 370
• Reputatsioon: 7
• Tänan teid: 155

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

• Nikita
• Teema alustaja
• Offline
• Kogenud

• Sõnumid: 466
• Reputatsioon: 11
• Aitäh: 280

Kivi paksus kuni 1,0 cm (maksimaalne suurus).
Selles kohas oli vaja kanalit mõõta, kuid arvan, et sellel juhul ei ole oluline.
Ma ei saa midagi edasise ravi kohta öelda.
Me peame ootama histoloogiat (põie + eesnäärme).

Manused:

Vestlusega liitumiseks logige sisse või registreeruge.

Kõhunäärme vale tsüst: ravivõimalused

Vastavalt A.A. Shalimov (1997) on haiguse kolm vormi.

1. Fibroid CP ilma kanalite avatuse rikkumiseta, kus kanalisatsiooni kahjustus on väikeses ulatuses väljendunud, on peaaegu kadunud, morfoloogilised muutused kõhunäärme kudes on minimaalsed, protsessile on iseloomulik fibrooside tekkimine, mis on infiltreerunud eksogeense parenhüümi asendavate mononukleaarsete rakkudega. Instrumentaalne uurimine toob sageli esile sapikivitõve, kaksteistsõrmiksoole divertikulaadi, maohaavandi, duodenostaasi.

2. Kiud CP koos nääre ja pankrease hüpertensiooni kanalite laiendamisega. Seda iseloomustab pidev valu sündroom, patsiendi kehakaalu langus kõhunäärme eksokriinse funktsiooni puudulikkuse tõttu, kõhunäärme kanalite iseloomulikud obstruktiivsed muutused ilma kaltsifikatsioonita, sageli distaalse ühiste sapiteede tubulaarne stenoos.

3. Fibroosne degeneratiivne CP, mis väljendub tugevates morfoloogilistes muutustes kõhunäärme erinevates osades parenhüümi ja elundi stroma fibroosiga. Seda CP-vormi saab jagada järgmiselt:

arvutuslik - koos kanalisatsiooni ja nääre parenhüümi esinemisega, väljendunud intraduktaalne hüpertensioon ja atsinaarse koe atroofia. Kõhunäärme ja kanalite kaltsifitseerumise aste varieerub minimaalsest kuni teravalt väljendunud (sõltuvalt haiguse kestusest). Enamiku patsientide ajalugu - krooniline alkoholi kuritarvitamine;

pseudotumoroos, kus kõhunäärme põletikulised degeneratiivsed muutused simuleerivad sageli kasvaja esinemist;

tsüstiline tsüstiline haigus, mida iseloomustab kõhunäärme erinevates osades ilmnenud morfoloogilised muutused, peetavate tsüstide, pseudotsüsti ja kõhunäärme välise fistuli moodustumisega;

fibrodegeneratiivne, mis kaasneb naaberorganite kaasamisega ja nende funktsioonide rikkumisega; samal ajal esineb kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon, mis on tingitud selle kompressioonist, distaalse ühiste sapiteede tubulaarsest stenoosist, portaalveeni kokkusurumise ja teiste häirete tõttu astsiidist.

Klassifikatsioon

A-etapp - pankreatiidi tüsistumata kulg (mis tahes tüüpi ja raskekujuline valu), millega ei kaasne eksokriinsete ja endokriinsete funktsioonide puudulikkus, võib täheldada eksokriinse funktsiooni kerget langust (ilma steatorröa), glükoositaluvuse langust.

B etapp - pankreatiidi komplitseeritud kulg (sh obstruktiivne kollatõbi, kaksteistsõrmiksoole stenoos, ekstravasaalne kompressioon või veenitromboos jne), millega ei kaasne eksokriinsete ja endokriinsete funktsioonide puudulikkus.

C etapp - raske eksokriinne ja endokriinne puudulikkus (steatorröa, diabeet) pankreatiidi tüsistuste esinemise või puudumise korral:

C1 - endokriinne puudulikkus;

C2 - eksokriinne puudulikkus;

NW - ekso-, endokriinne puudulikkus + pankreatiidi tüsistused.

sapiteede stenoos (sapi hüpertensioon või kollatõbi);

KDP stenoos kliiniliste ilmingutega;

portaali, ülemiste mesenteriaalsete ja / või põrnaveenide ekstravasaalne kompressioon;

ülalmainitud veenide tromboos (oklusioon või mitte-oklusioon) kuni ekstrahepaatilise PG tekkimiseni;

postnekrootilised tsüstid, millel on kliinilised ilmingud (külgnevate organite kokkusurumine, suppuratsioon, verejooks);

pankrease fistul (välis- või sisemine);

muud haruldased tüsistused (käärsoole stenoos, põrna pseudotsüst jne).

Kliinilised sümptomid

Enamiku alkoholi kuritarvitanud haigeid on täheldatud ägeda pankreatiidi edasilükkamist. Naistel on haiguse arengu aluseks sageli GIB. CP juhtiv väljendus on korduv valu sündroom, mis on kõige sagedamini seotud toidu tarbimisega. Erineva intensiivsusega valu paikneb epigastriumis, kiirgub nimmepiirkonda ja võib olla vöötohatis. Reeglina kaasneb valu mao sisu oksendamisega.

Patsiente uurides ei tuvastata joobeseisundi sümptomeid, nad määravad mõõduka tahhükardia, korrigeerivad kõhu kuju, mõõdukad kõhupiirkonna lihaste pinged ainult epigastriumis. Sümptom Shchyotkina-Blumberg negatiivne. Soole müra ei ole masenduses. Vere laboriuuringutes esineb normaalne leukotsüütide arv, võimalik mõõdukas amülaemia. Antispasmoodikate, puhkuse ja söömisest hoidumise vastuvõtmine leevendab tavaliselt valu sündroomi.

Haiguse kordumine ilmneb tugevama ja pikemaajalise valu sündroomiga. Pikaajalise haiguse, seedehäirete sümptomite tõttu - ebastabiilne, sageli solvav ja rasvane väljaheide (steatorröa) - ühendage valu sümptomid. Diabeet areneb. Need tegurid põhjustavad patsientide järk-järgulise vähenemise, puude.

Diferentseeritud diagnoosi tuleks teha järgmiste haigustega:

maohaavand või kaksteistsõrmiksoole haavand;

JCB, maksakoolid;

peamise papilla stenoos;

tsöliaakia kammi stenoos.

Diagnostika

Kliinilised ja laboratoorsed uuringud:

kehamassiindeksi määramine (indeks alla 18,5 kg / m 2 näitab kehakaalu puudust);

valu intensiivsuse hindamine;

vere kasvaja markerite taseme uuring (CE A, C A 19-9);

kõhunäärme eksokriinse funktsiooni hindamine (steatorröa olemasolu, düspeptilised häired, kaalukaotus);

kõhunäärme endokriinsüsteemi funktsiooni hindamine (tühja kõhu glükoositase, suukaudse glükoositaluvuse test, suhkru- ja ketoonorganismide uriinianalüüs, glükoosi määramine 3 päeva uriinis, glükosüülitud hemoglobiini tase).

Kõhuõõne peamiste veresoonte ultraheli + dupleksskaneerimine;

MRI (CP ja kõhunäärme vähi diagnoosimiseks);

MRI kolangiopankreatograafia (biliaarse hüpertensiooniga, kahtlaste pankrease kanali kitsendustega);

angiograafia (vale aneurüsmi juuresolekul vastavalt ultrahelile või CT-le; kaksteistsõrmiksoole peamise papilla verejooksu tunnused; teadmata geneetilise aneemia).

Valu hindamise skaala.

Valu iseloom CP-s: A-tüüpi patsientidel täheldatakse ägeda pankreatiidi episoode, mis on reeglina eraldatud kauakestvate valutute perioodidega kuude või aastate jooksul; B-tüüpi sümptomid ilmnevad pideva pideva igapäevase valu või korduvate korduvate tõsiste valulike rünnakute (vähemalt 2 kuu) jooksul, mis nõuavad korduvaid hospitaliseerimisi. B-tüüpi püsivat tugevat valu täheldatakse peamiselt kohalike tüsistuste korral ja see on kirurgilise ravi peamine näitaja.

Valu numbriline skaala (Kafron, USA): 0-st (valu puudub) kuni 10-ni (maksimaalne võimalik valu).

Visuaalne analoogkaala (Euroopa Vähiuuringute ja -ravi Organisatsioon - EORTC) - 0-st (valu puudub) kuni 100-ni (maksimaalne võimalik valu). EORTC skaala on piisavalt keeruline.

Pankrease tsüstid

Pankrease tsüstid on äärmiselt ebatäpne mõiste, mis ühendab selle elundi erinevad organi-etioloogiad ja patogeneesi. Pankrease kanali, selle külgharude või kõhunäärme koe tsüstiline transformatsioon erineva lokaliseerumise ja suurusega tsüstide moodustumisega, sageli iseloomulikud mitte ainult fibro-põletikulised, vaid ka kasvaja kahjustused, ja harvadel juhtudel on see kaasasündinud tõsi või parasiitide tsüstide ilming.

Patoloogia peamised tunnused

70-90% juhtudest on kõhunäärme tsüstilised kahjustused tingitud ägedast või kroonilisest pankreatiidist (postekrootilised tsüstid, pseudotsüst).

Postnecrotic eesnäärme tsüst on üks kõige sagedasemaid (20-60%) kroonilise pankreatiidi tüsistusi. Tegemist on ensüümirikka vedeliku kogunemisega, mida piirab granuleerimise ja / või kiudkudede seina epiteelvoodri puudumisel ja paikneb näärme struktuuris (intrapancreatic cyst) või näärme läheduses (ekstra pankrease tsüst).

Postnekrootiline tsüst esineb siis, kui näärme peamised ja / või külgmised kanalid hävitatakse, mille tagajärjeks on pankrease sekretsiooni väljavool ja selle agressiivne toime näärme koele (autolüüs) või parapancreatic kiududele. Samal ajal tekib pankrease parenhüümi nekroos ja / või retroperitoneaalse ruumi rasvkoe teke. Saadud perifokaalne põletikuline reaktsioon viib pseudotsüsti seina moodustumiseni, mis koosneb peamiselt graanulitest. Tulevikus tekib sidekoe täiendav areng seinafibroosiga. Patoloogilises hindamises on CP-kursuse keerukust raskendavad postnekrootilised tsüstid absoluutselt identsed ägeda pankreatiidi tagajärjel tekkinud pseudotsüsti suhtes.

Klassifikatsioon

Postnekrootiliste tsüstide tüübid, mis põhinevad ERPHG andmetel W.H. Nealon ja E.Walser (2002).

Ture I - laiendamata kanal, mis ei ole seotud tsüstiga.

Toure II - laiendamata kanal, mis suhtleb tsüstiga.

III voor - kitsendusega kanalisatsioon, mis ei ole seotud tsüstiga.

IV tüüp - tsüstiga suhtlemisega kitsendusega kanalisatsioon.

Ture V - laiendamata kanal, täielik takistus.

VI voor on kroon, mis ei ole seotud kroonilise pankreatiidiga.

VII voor - krooniline pankreatiit.

Pankrease kanaliga suhtlevaid postnekrootilisi tsüste saab endoskoopilise transpapillaarse stentimisega edukalt kõrvaldada.

Erinev diagnoos tsüstiliste kasvajatega

Pseudotsüüdi tekkimist (70–90% kõhunäärme kõigist tsüstilistest kahjustustest) eelneb tavaliselt ägeda ja kroonilise pankreatiidi või kõhu trauma tekkele.

Peene nõelaga biopsiaga, milles on vedeliku aspiratsioon tsüst-õõnsusest, võite saada pruunika vedeliku, millel on kõrge amülaasisisaldus, samas kui limaskestaga tsüstilise kasvajaga leitakse kõrge CEA (vähk-embrüonaalne antigeen) tase. Pseudotsüsti histoloogilist uurimist iseloomustab epiteeli limaskesta puudumine, munasarjade stroma ja limaskestade sisaldus (positiivne reaktsioon muciinile).

Pseudotsüste on vooderdatud seestpoolt koos hemosideriiniga segatud granuleerimiskudega, neil on raku-põletikulise reaktsiooni nähud ja sisaldavad sageli nekrootilist detritust. Samal ajal tuleb märkida, et limaskesta tsüstilise tuumori epiteelne vooder võib olla puudunud teatud seinaosades ja peen-nõelast biopsiast saadud tulemusi tuleb tõlgendada teatud ettevaatusega nii kasvaja iseloomu kui ka moodustumise pahaloomulise potentsiaali hindamiseks.

Kaksteistsõrmiksoole seina tsüstiline düstroofia või kaksteistsõrmiksoole düstroofia on haruldane haigus, mis põhineb kroonilise kõhunäärme kude põletikul, kaksteistsõrmiksoole seinas. Õige diagnoos määratakse kiirgusdiagnostiliste meetodite (KT, MPT) andmete põhjal, mis võimaldavad teil täpselt kontrollida kaksteistsõrmiksoole seina muutusi.

Kroonilise pankreatiidi ja postekrootiliste tsüstide ravi taktika

Kirurgiline taktika peaks arvestama CP pankrease ja ekstrapankreaalsete tüsistustega.

CP pankrease komplikatsioonid:

fibro-põletikulised muutused pea- või distaalses kõhunäärmes;

pankrease ductal hüpertensioon;

Virsungolithiasis (kivid kanalis);

kõhunäärme postnekrootilised ja retentsioon tsüstid;

vale arteri aneurüsm.

CP mitte-pankrease komplikatsioonid:

toidu kaksteistsõrmiksoole evakueerimise rikkumine - soole seina või kaksteistsõrmiksoole düstroofia (kiud- või tsüstiline vorm) kokkusurumise tõttu;

sapiteede hüpertensioon - tavalise sapi kanali kokkusurumise või kitsenduse tekke tõttu;

ekstrahepaatiline PG (tromboos või ekstrenteraalne kompressioon mesentericoportal venoosse tüve ja põrna veeni).

Ühel viimasest Ameerika monograafiast, mille on toimetanud J.L. Cameron, tänapäeva kirurgia küsimustes, H.G. Algaja pakkus välja CP ravi taktika, mis esines ilma "kõhunäärmeta" tüsistusteta, mis langeb alljärgnevate põhipunktide alla.

Pärast CP diagnoosi kontrollimist keeruliste uuringuandmete (CT ja MRI, ultraheli ja näärme funktsionaalse seisundi uurimise) alusel antakse patsiendile, kes on esmakordselt haiglasse lastud, ravikuuri (valuvaigistid, kõhunäärme ensüümid, insuliin).

Kui valu on kergesti leevendatud, tuleb ravi jätkata.

Konservatiivse ravi mõju puudumine määrab kirurgilise ravi näidustused saadud instrumentaalsete uuringumeetodite andmete põhjal.

Kirurgiline ravi on kindlasti näidustatud CP tüsistuste puhul. Peamine näidustus on püsiv valu sündroom (80-90% CP-ga patsientidest), mis 30% juhtudest tuleneb fibro-põletikulistest muutustest kõhunäärmes, samuti muudest "pankrease" või "extrapancreatic" tüsistustest.

Kirurgilise ravi valik

Kitsase (vähem kui 7 mm) nääre kanali puhul tuleb eelistada resektsiooni:

kui kõhunäärme pea suureneb - Begeri töö;

kui kõhunäärme pea ei muutu - elundi distaalne või segmentaalne resektsioon põrna säilitamisega.

Pankrease hüpertensiooni (pankrease kanali läbimõõt üle 7 mm) juuresolekul on võimalik kolm sekkumist:

kui kõhunäärme pea suureneb - Begeri töö;

kui kõhunäärme pea on veidi suurenenud - Frey operatsioon;

kui kõhunäärme pea ei muutu - pancreatojejunostomy.

Fibro-põletikulised muutused kõhunäärme pea

Pancreatoduodenalis resektsiooni ei saa pidada patogeneetiliselt põhjendatud sekkumiseks CP-s ja selle kasutamist peaks põhjendama ainult pankrease kasvaja välistamise võimatus. Alternatiiviks on pankrease pea subtotal resektsioon. Kui kõhunäärme pea suurus on üle 4-6 cm, on näidatud kõhunäärme pea vahesumma resektsioon (Begeri operatsioon või Berni pankrease resektsiooni meetod). Samal ajal tuleb teha kiire makropreparatsiooni histoloogiline uurimine.

Pankrease kanalisüsteemi piisava äravoolu meetodi valimine määratakse järgmistel asjaoludel:

pankrease kanali difuusse (isegi kogu) laienemise korral, mis näitab, et distaalses osas ei ole rangusi, ei ole märke peamise pankrease kanali laia avanemisest ja pancreatojejunostomiumi moodustumisest; näärme pea resektsioon viiakse lõpuni otsast või otsast küljele pancreatojejunostomy;

pankrease kanali mitme struktuuri esinemise korral on kujutatud kanali laia avanemist ja pancreatojejunostomiumi moodustumist, mis lõpetab operatsiooni rekonstrueeriva faasi;

tavalise sapiteede ranguse juuresolekul võib kõhunäärme pea subtotal resektsiooni (Begeri operatsioon ja Berni meetod) täiendada choledochopancreatic ristmikuga.

Pankrease ühiste sapiteede, mis vastavalt. 14% juhtudest täheldatud Begerit ei peeta sekkumise komplikatsiooniks, vaid seda saab kergesti korrigeerida choledochopancreatojejunostomy moodustamisega.

Fibro-põletikulised muutused distaalses kõhunäärmes on näidustus näärme distaalseks resektsiooniks põrna säilitamisega.

Fibro-põletikulised muutused kõhunäärme kehas viitavad näärme meditsiinilisele resektsioonile distaalse pancreatojejunostomy moodustumisega.

Pankrease ductal hüpertensioon

Sisekanalite äravoolutoimingud on meetod pankrease kanalite suurenenud rõhu vähendamiseks, mis võimaldab selle põhjusega seotud valu kõrvaldada.

Hüpertensioonis, mis tuleneb pankrease kanali ühe proksimaalse (peataseme) kitsendusest, on näidatud endoskoopiline pankrease stentimine, ballooni laienemine, lithoekstraktsioon kanalist. Sekkumist võib näidustuste kohaselt täiendada ühise sapi kanali stentimisega.

fibro-põletikuliste muutuste esinemine kõhunäärme pea;

pankrease kanali mitu laiendatud kitsendust;

ekstrahepaatiline PG, mis on tingitud mesentericoportal'i veeniliini ekstravasaalsest kokkusurumisest.

Kui minimaalselt invasiivne sekkumine ei kõrvalda suurenenud survet kanalis, teostatakse kõhunäärme kõhuoperatsioone. Praegu on kõige levinum äravoolu sekkumine pancreatojejunostomy. Anastomoosi ideaalseks tingimuseks on pankrease kanali läbimõõt üle 5 mm.

Kui kõhunäärme kanali mitmed struktuurid ei ole, ei ole näärme pea laienemine ja pea konksulise protsessi ductal süsteemi äravoolu pole vaja, pannakse pikisuunaline pankreatoejunostoom.

Sellel kirurgilise ravi meetodil on puudusi:

"Lai" anastomoos on kalduvus armistuda;

pankrease kanali väikese läbimõõduga (vähem kui 3 mm) on vaja kõhunäärme eesmise pinna läbilõiget, kuid samal ajal katkestab anastomoos teise astme kanalite väljavoolu;

anastomoosi rakendamine ei suuda kõrvaldada PG-d, mis on põhjustatud peamiste veenide ekstravasaalsest kokkusurumisest.

Lisaks sellele, kui pankrease pea eksponeerimata (kuni 4 cm) laienemine, kinnihoidmise tsüstid või kaltsifikatsioonid on pankrease kanali mitmekordsed struktuurid, on pea pea osaline resektsioon pikisuunalise pankreatojejunostoomiga (Frey operatsioon).

Postnecrotic pankrease tsüstid

Piiramatu intraabdominaalse vedeliku kogunemise või väikeste (vähem kui 3 cm) vormimata (õhukese seinaga) tsüstide esmasel perioodil pärast hävitavat pankreatiiti on näidatud 6-kuuline ooteaja taktika, kontrolli ultraheli ja CT.

Moodustunud tsüstidega pikaajalisel (üle 6 kuu) pärast kõhunäärme nekroosi ("pankrease" komplikatsioonide puudumisel) on kirurgilise ravi esimene etapp minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutamine ultraheli ja endoskoopiliste meetodite abil.

Postnekrootiliste tsüstide kirurgilise ravi taktikat määrab eelkõige tsüstõõne ja pankrease kanali ühendamine. Ekstrapankreaalsete postekrootiliste tsüstide puhul, mis ei ole seotud pankrease kanaliga, on näidatud perkutaanne läbitorkamine ja drenaaž - ultraheli või CT skaneerimise kontrolli all olev korduv läbitungimine või tsüst. Tsüstide läbitungiv sclerosis võib põhjustada pankreatiidi ja pankrease tekke süvenemist.

Tuleb läbi viia tsüstide sisu ja selle biokeemiline analüüs amülaasi, kasvaja markerite (CEA, CA19-9, CA 125) kohta; tsüstograafia (et välistada tsüstiõõne võimalik seos pankrease kanaliga). Tsüste, mis ei ole seotud pankrease kanaliga, kuivatatakse ja äravoolutoru eemaldatakse pärast kõhunäärme mahla sekretsiooni peatamist. Kui pankrease kanalisse seostatakse postnekrootilist tsüstit, võib tekkida väline pankrease fistul.

pankrease kanali kitsenduse puudumisel - enamikul juhtudel on võimalik selle iseseisev sulgemine (oodatud taktika on näidatud 1-2 kuud);

proksimaalse pankrease kanali ranguse juuresolekul ei ole fistuli sõltumatu sulgemine võimalik (vajalik on korduv operatsioon sisemise drenaažiga);

harvadel juhtudel toimub fistuli spontaanne sulgemine kanalisüsteemide tekke ja valu kordumise tõttu (vajalik on taasoperatsioon - sisemine drenaaž, pankrease resektsioon).

Pankrease kanaliga seotud postnekrootilistes tsüstides on vajalik sisemine drenaaž - tsüstogastro või tsüstoduodenaalse anastomoosi moodustumine endoskoopilise, ultraheliuuringu ja radioloogilise kontrolli all. Sisemiste drenaažidega on järgmised puudused, mis määravad vajaduse avada uuesti operatsiooni:

tsüstõõne nakatumine suppuratsiooniga;

fistuli tsirkuleerimine tsüstiga.

Pankrease fistul

Väliste pankrease fistulite kirurgiliseks raviks kasutatakse erinevaid äravoolutoiminguid. Esimene etapp on võimalik minimaalselt invasiivne endoskoopiline sekkumine - endoskoopiline papillofosterotoomia, pankrease kanali stentimine (mitte alati radikaalne). Pankrease stentimise ideaalseks näidustuseks on proksimaalse pankrease kanali ühe piirituse olemasolu. Mitme kitsenduse, virsungolithiaasi, fibro-põletikuliste muutuste esinemine näärme pea juuresolekul on endoskoopilise pankrease stentimise positiivse mõju puudumine avatud operatsioon, mille maht sõltub fistuli lokaliseerimisest.

Distaalne pankrease fistul toimib kõhunäärme distaalse resektsiooni näidustusena, võib-olla põrna säilitamisega. Proksimaalses kõhunäärme fistulis on vaja rakendada pancreatojejunostomy (kui näärmepea ei ole suurenenud); mitmesuguseid pea resepteerimise meetodeid, mida täiendab pikisuunaline pancreatojejunostomy (kui pea on suurendatud).

Keskjoonel kõhunäärme fistulis, mis on kombineeritud selle tsooni pankrease kanali kitsendusega, on optimaalne näärme keskjooneline resektsioon distaalse pankreatojejunostomiumi moodustumisega.

Preoperatiivne ettevalmistus

Patsientide ettevalmistamine operatsiooniks peaks hõlmama toitumis- ja elektrolüütide häirete korrigeerimist. Diabeediga patsientidel on vajalik ravi läbi viia endokrinoloogiga. Kaksteistsõrmiksoole düstroofia esinemisel, kus esineb kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon, on vajalik intensiivne ravi hüpernalisatsiooni elementidega.

Prognoos

Prognoos sõltub suuresti patsiendi võimest teha koostööd arstiga, nende teadlikkust vajadusest järgida ranget dieeti ning kõrvaldada pankreatiidi kordumist provotseerivad tegurid.

Kirurgiline ravi virsungolitiasisile Teaduslik artikkel eriala "Meditsiin ja tervishoid" kohta

Ravimite ja rahvatervise teadusliku artikli kokkuvõte, teadusliku töö autor on Borisov A. E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.

Artiklis tutvustatakse ravi tulemuste optimeerimise teel 196 patsiendil, kes said virsungolithiaasi. Pakutakse välja diagnostikameetodid ja selektiivse ravi taktikad, mis võimaldavad lühendada diagnoosimise aega, valida optimaalse ravimeetodi, sealhulgas endoskoopia, CT, MRI, sealhulgas cholangiograafia režiimi, RCPG, endoskoopilised tehnoloogiad ja kuivendustoimingud.

Seotud teemad meditsiini- ja tervishoiualastes uuringutes on teadusliku töö autoriks Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,

Kirurgilised ravimeetodid virsungolitiasis

Artiklis esitatakse 196 virsungolitiaga patsiendi ravimise tulemused. Tehakse ettepanek protsess lõpule viia.

Teadusliku töö tekst pealkirjaga "virsungolithiaasi kirurgiline ravi"

ORIGINAAL TEADUSUURINGUD UDC 616.37-003.7

VIRSUNGOLITHIASISE TÖÖTLEMISE MEETODID

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekov

Peterburi meditsiiniakadeemia aspirantuur, Venemaa

VIRSUNGOLITIASISES TÖÖTLEMISE TEHNILISED MEETODID

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.Sachachekov

© Autorite kogu, 2011

Artiklis tutvustatakse 196 ülungolüüsis patsiendi ravi tulemusi, optimeerides ravi taktikat. Pakutakse välja diagnostikameetodid ja selektiivsed meditsiinilised taktikad, mis võimaldavad vähendada diagnoosimise aega, valida optimaalse ravimeetodi, sealhulgas endo-ultraheli, CT, MRI, sealhulgas cholangiograafia režiimi, RCPG, endoskoopilised tehnoloogiad ja kuivendustoimingud.

Võtmesõnad: krooniline pankreatiit, viraalikanali kitsendus, wirsungolithiasis.

Artiklis esitatakse 196 virsungolitiaga patsiendi ravimise tulemused. Tehakse ettepanek protsess lõpule viia.

Märksõnad: krooniline pankreatiit, Wirsungi kanali virsungolitiaz'i rangus.

Kroonilised kõhunäärmehaigused, mis on enamikul juhtudel tingitud ägedast pankreatiidist, muutuvad arenenud riikides meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks. Euroopa riikide elanikkonna hulgas on pankreatiidi peamised põhjused sapikivide haigus ja alkoholism, mille osakaal ulatub umbes 90% ni [1, 2]. Selliseid epidemioloogilisi uuringuid Venemaal ei ole. Ägeda hävitava pankreatiidi tulemust on äärmiselt raske ennustada. Tehti kindlaks, et 6% - 9% patsientidest surevad 18% - 33% taastumist ilma näärmete funktsioonide kadumise ja kliiniliste tagajärgedeta, ning 55% - 70% korral ilmneb protsessi kroonilisus, mille tulemusena esinevad mitmed morfoloogilised tüübid tavalise fibroosi vormis ja parenhüümi, tsüstide, välis- ja sisemise kõhunäärme fistulite, kanaliitide, Wirsun-golithiasise või püsiva valu sündroomi [3, 4, 5, 6] kaltsifikatsioonid. Protsessi kroniseerimiseks kõhunäärmes on mitmeid põhjuseid. See on Virunga ja Santorini kanalite järjepidevuse rikkumine, nende kokkusurumine ja deformatsioon post-nekrootilise laiaulatusliku või segmendifibroosi, nende kanalite suu suuõõne deformatsiooni, intraduktiivse kalkulaatori arengu,

alkoholism, erinevad autoimmuunsed protsessid. Enamikul juhtudel aitavad nad kaasa kõhunäärme püsiva intraduktiivse hüpertensiooni tekkimisele, moodustades kõige sagedamini haiguse iseloomuliku sümptokompleksi. Kroonilise pankreatiidi erinevate morfoloogiliste tüüpide kõrge esinemissagedus viib patsientide sissetungi ja suremuse suurenemiseni selles rühmas. Arvestades, et valdav hulk patsiente on noored, on see probleem endiselt asjakohane [7, 8, 9, 10].

Materjalid ja meetodid

Aastatel 2000–2010 Kliinikusse hospitaliseeriti 563 kroonilise pankreatiidiga patsienti. Meeste osakaal oli 77,4%, naised

- 22,6%. Alla 60-aastased patsiendid moodustasid 98,2%. Meestel domineerisid 31–60-aastased (94,4%) ja 41–60-aastased naised (98%). Kroonilise pankreatiidi alkohoolne teke meestel leiti 90,8% -l naistest - 31,6% -l patsientidest. Kroonilise pankreatiidi peamine põhjus naistel oli sapikivitõbi ja selle tüsistused. 3,2% -l patsientidest oli kroonilise pankreatiidi põhjuseks parafateriaalne divertikulaat ja 0,9% patsientidest ei olnud võimalik kroonilise pankreatiidi põhjuseid teada. 558 (99,1%) patsienti varem kannatas äge destruktiivne pankreatiit. 20% patsientidest varakult

kroonilise pankreatiidi kliiniku (kuni 3 aastat pärast ägeda pankreatiidi teket) tekkimist võib seostada regulaarse alkoholitarbimisega. 80 patsienti oli esinenud koloidiase. Kliinilise ja instrumentaalse uuringu tulemuste kohaselt diagnoositi 196 patsiendil Viraalse kanali dilatatsioon ja virsungolithiaas.

Tulemused ja arutelu

Röntgenuuringud näitasid kõhunäärme projektsioonis kontrastseid kive 83 patsiendil (42,3%). 15,7% patsientidest täheldati kaksteistsõrmiksoole hobuseraua laienemist. Ultraheliga leiti sapipõie kalkulid 4,8% patsientidest (80 patsiendil eemaldati sapipõie varem akuutse koletsüstiidi või sapikivitõve tekke tõttu). Choledoch visualiseeriti 80% patsientidest. Ekstrapaatiliste sapiteede laienemist täheldati 19,6% patsientidest (visualiseeritud juhtude arvust). Näärme parenhüümi tihendamine täheldati 97%, selle struktuuri heterogeensus 94,4%, suuruse suurenemine 10,8%, nende vähenemine 49,5%. Vir-Sungovi kanalit oli võimalik visualiseerida 141 (71,9%) patsiendil, see kõik suurenes (üle 4 mm). 89 patsiendil (63,1%) oli selle läbimõõt 5–7 mm, 42 (29,9%) - 8–9 mm ja 10 patsiendil (7%) rohkem kui

10 mm, mis näitas resistentsust praeguse sekretsiooni suhtes. 63,3% patsientidest oli võimalik pankrease kanalis tuvastada kalkuleid. Fibrogastroskoopias leiti 2,1% patsientidest peamise kaksteistsõrmiksoole papilla patoloogiat deformatsiooni, adenoomina või stranguleeritud kivina. Kaksteistsõrmiksoole uuringu ajal ei esinenud sapi jälgi 1,4% -l patsientidest.

Retrograadne kolangiograafia viidi läbi 118 patsiendil. Choledocholithiasis leiti 24-st (20,3%), distaalse ühiste sapiteede torukujulisest kitsendusest, mille pikkus oli 10 kuni 35 mm, 26-st (22% patsientidest). Wirsungograafiat oli võimalik teha 54 patsiendil (45,8%). Sel juhul leiti kõigil patsientidel Virunga kanali laienemine üle 4 mm. 91 (92,8%) patsiendist leiti kanali deformatsioon laienemise, kokkutõmbumise või purunemise vormis erinevates pikkustes. Kõigil patsientidel leiti Wirsungi kanalisatsiooni kontsentratsioonid. Endoskoopiline ultraheliuuring viidi läbi 42 patsiendil. Kõigil patsientidel tuvastati Virunga kanali laienemine üle 4 mm

nendest 31 (73,8%) kanali läbimõõt oli üle 7 mm. Kõigil patsientidel leiti pankrease kanalisatsiooni kontsentratsioone.

196 patsiendil viidi läbi multispiraalne õhukese kihi kompuutertomograafia intravenoosse booluse võimendusega. Kõik patsiendid näitasid nääre densimeetrilise tiheduse suurenemist. 38 (19,4%) patsiendil tuvastati näärme parenhüümi kaltsineerumine. Näärme suuruse suurenemist täheldati enamikul juhtudel peapiirkonnas, sagedamini selle ristlõikes üle 3,5 cm, 10 patsiendil täheldati näärme suuruse ja laiuse vähenemist. Vir-Sung kanali läbimõõt diagnoositi rohkem kui 4 mm 189-s (96,4%), kanalisatsiooni arvutamisel - 191 (97,5%) patsienti. MRI-kolangiograafia viidi läbi 61 patsiendil. 27 (44,3%) patsiendil avastati extrahepaatiliste sapiteede patoloogia distaalse sektsiooni choledoch-diameetri, distaalse sektsiooni deformatsiooni ja kitsenduse vormis, samuti koledokolitiaasi. Kõigi patsientide puhul täheldati Viraalse kanali laienemist rohkem kui 4 mm, kanalisatsiooni deformatsiooni ja rebenemist erinevatel tasanditel - 52 (85,3%) ja virgsungolithiasis - kõigil patsientidel.

Kroonilise pankreatiidi puhul oli Virsung'i kanali virsungolithiasise ja vnutri triparenchymatous stressi juhtiv sümptom valu. Erineva intensiivsusega epi-gastria piirkonnas olid püsivad püsivad valudeprobleemid olemas ainult

11 patsienti. Kõigil patsientidel täheldati koos toiduga toitumisharjumustega või ilma, epigastriumi piirkonnas, kus mõnikord ümbritsesid, koos oksendamise ja haiglaravile sundimisega. Seetõttu raviti rohkem kui 75% patsientidest igal aastal statsionaarselt kaks kuni kümme korda. 73 (37,3%) patsiendiga seostati valu sündroomi pideva alkoholi tarbimisega. 175 (91,6%) patsiendil täheldati eelõhtu söömise oksendamist, kõrvetist, "mädanenud" söömist ja raskustunnet epigastriumis. Kõigil patsientidel täheldati perioodilisi lahtisi väljaheiteid. Samal ajal oli päevane, tugev ja mitmekordne 47 (24%) kõhulahtisus. Kõik selle rühma patsiendid näitasid eksokriinsete närvipuudulikkuse tõttu märgatavat malab-sorptsiooni sündroomi. Kõik patsiendid täheldasid kehakaalu langust. Kaalulangus 10–15 kg leiti 127-l, 16–20 kg-l 38-l ja enam kui 21 kg-l 31 patsiendil. Kaalulanguse põhjus, koos malabsorptsiooni sündroomiga, oli enamikul juhtudel söömisest keeldumine, sest hirm oli valu sündroomi kordumise tõttu.

Haiguse püsiv kulg mõjutas sageli depressiivsete seisundite arengut,

sealhulgas toidust keeldumine, mida täheldati peaaegu pooltel patsientidest. Patsiendid vajasid sageli ravi psühhiaatri ja antidepressantidega. Süsivesikute ainevahetuse katkestusi avastati 51 patsiendil (26%) ja 5 patsiendil täheldati eksokriinse puudulikkuse ja imendumishäire tõttu hüpoglükeemilisi seisundeid.

Kõiki patsiente raviti korduvalt konservatiivselt linna mitmes haiglas. Käimasoleva konservatiivse ravi mõju enamikule patsientidest oli lühiajaline või puudus. Pärast täielikku kliinilist ja instrumentaalset uurimist jaotati patsiendid sõltuvalt tuvastatud patoloogiast järgmiselt (tabel 1):

Kuid monoklonaalsete antikehadega teostatud radioimmuunanalüüs ei näidanud olulist erinevust kroonilise kaltsiumi pankreatiidiga patsientide kõhunäärme mahlas oleva litostiini sisalduses võrreldes tervete inimestega. Seega ei ole lihtsalt litostatiini kontsentratsioon kõhunäärmes mahlas sademete moodustumise jaoks oluline, on olulisem sünteesi võimaluste vähendamine, st lito-statiini kogumahu vähendamine. Patokeemilisest vaatepunktist lähtuvalt loetakse valgulise kaltsiumi agregaatide sadestumise patogeneesi suurenenud nõudluse tingimustes litostiini sekretsiooni vähenemise tulemusena. Sellised seisundid tekivad siis, kui pankrease hüdrolüüs suureneb

Avastatud patoloogia olemus (n = 90) Tabel 1

Näidatud patoloogia Patsientide arv

Virsungolithiasis ilma kanalisatsioonita 19

Virungi kanali suu rangus, wirsungolithiasis 42

Virungi kanali suu kitsasus, sakulaarse kanali laienemine näärme otsas, virsungolithiasis 9

Wirsungi kanali rangus istmikutasandil, virsungolithiasis 41

Wirsungi kanali kitsendus proksimaalse näärme keha tasandil, wirsungolithiasis 53

Viraalkanali rangus näärmekeha distaalse osa tasandil, sakulaarse kanali laienemine näärme saba piirkonnas, wirsungolithiasis 12

Kanali fragmentaarne kitsenemine mitmes kohas, Virsungolithiasis 20

Kõhunäärmekanalites tekkinud kalkulatsiooni tekke põhjuseid nimetatakse ductal hüpertensiooniks, kõhunäärme kroonilisteks põletikulisteks haigusteks. Kroonilise pankreatiidi tekkimise varases staadiumis moodustub pankrease kanalites valgu sadestumine, mille aluseks on kaltsiumi sadestunud kiuline valk - litostiin. Leiti, et pankrease vedelik sisaldab suurtes kogustes kaltsiumi koos suure bikarbonaadi sisaldusega. Litostatiini peetakse üheks kaltsiumi stabilisaatoriks, see tähendab, et see säilitab kaltsiumi lahustuvas olekus. Litostatiini peamine roll on seotud tuumade inhibeerimisega, agregatsiooni ja kaltsiumisoolade kristallide moodustumisega.

mahl, proteiinikomponentide polümerisatsiooni esilekutsumine, suure hulga halvasti lahustuvate valkude teke, suurendades kaltsiumisoolade sekretsiooni. Pankrease kivimite orgaanilise maatriksi koostise uurimine näitas, et see hõlmab modifitseeritud litostiini, albumiini, suure molekulmassiga globuliini. Siiski ei olnud võimalik mitmesuguste preparaatide kasutamisega mõjutada kalkulaatori moodustumise protsessi.

Patsientide ravi taktika sõltus tuvastatud patoloogia iseloomust. Seega peeti Virunga kanali suu kitsenduse korral või kui see paikneb kuni 3 cm kaugusel suust, loeti põhiraviks endoskoopilised sekkumised. Ent endoskoopilise eemaldamise võimalused

Wirsungi kanali kivid on väikesed, kuna ainult 10% - 12% patsientidest on kanalis lahtised kivid; muudel juhtudel on kividel korallivormid, jätkates I - II - III järjekanalites ja nende eemaldamisega kaasneb nende kanalite ja näärme parenhüümi purunemine. Seetõttu tuleb endoskoopilisi sekkumisi pidada protseduuriks ductal hüpertensiooni kõrvaldamiseks. Sekkumiste laad on esitatud tabelis 2.

Varred, ühine sapi kanalis oli pikenenud rangus (rohkem kui 3 cm) näärme pea piirkonnas. Ta tegi Begeri operatsiooni Berni variandis (üks patsient suri). Üldine suremus oli 2,6%.

Kroonilise pankreatiidi morfoloogiliste tüüpide mitmekesisus eeldab individuaalset diagnostilist algoritmi ja diferentseeritud kirurgilist taktikat.

Patsientide ravi taktika (n = 196) Tabel 2

Ravi taktika Patsientide arv

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11

RHPG, PST, wirsunggotomy, choledochus stentimine 16

RHPG, PST, virsunggotomy, Virungi kanali stentimine 13

RHPG, PST, wirsunggotomy, ühise sapi ja Wirsungi stentimine. kanal 8

Laparotoomia, operatsioon Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotoomia, operatsioon Frey 9

Laparotoomia, algaja kasutamine Berni variandis 6/1

Laparotoomia, näärme saba resektsioon, Duval 12 operatsioon

Märkus: Kaldkriipsu taga on surnud.

Kirurgilise sekkumise tüübi valik põhines ilmutatud patoloogia olemusel. Virungi kanali, Wirsungolithiasise ühtlase laienemisega teostati Izbika modifikatsioonis Virunga kanali suu pikendatud (rohkem kui 10 mm) kitsendus, Pewstowe operatsioonid. 3 patsienti suri. Surma põhjus oli pankreatiit croz, mis tekkis pärast operatsiooni. Kui sakulaarse kanali laienemine saba piirkonnas muutus ligikaudu 1–2 cm pikkuseks proksimaalseks kitsenduseks, teostati Duvali operatsioon. Operatsiooni kasutas Frey Virungi kanali suu kitsendusega, wirsungolithiasis'ega ja sakulaarse ductal laienemisega näärme pea ja kõhuli ning raske valu sündroomi korral. 6 patsiendil koos ülalkirjeldatud seisundiga

Ultraheli tundlikkus erinevate kroonilise pankreatiidi diagnoosimisel on 63,4%, üldine täpsus on 54%. Intraparenhümaalsete kitsenduste paikseks diagnoosimiseks on näidatud rhPG ja MRI kolangiograafia kasutamine. EndoUS, CT, MRI, sh kolangiograafia režiimi ja RCPG tundlikkus ja üldine täpsus on võrreldavad ja on 96,7% ja 98%.

Endoskoopilise tehnoloogia kasutamine võimaldab parandada patsientide elukvaliteeti, kellel on Virungi kanali suus rangus.

Virungi kanali virsungolithiaasi ja intraparenhümaalsete kitsenduste korral täheldatakse parimaid tulemusi pärast äravoolutoiminguid. Kirurgilise sekkumise tüübi valik sõltub kanali kitsenduse lokaliseerimisest.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A, Ruhlyada N.V. Krooniline pankreatiit: Käsi. arstidele. -SPb.: Peter. - 2000. - 416s.

Galperin E.I, Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. ja teised pankrease isoleeritud resektsioon kroonilises pankreatiidis // XV rahvusvahelise Heurograafide ja hepatoloogide konverentsi kokkuvõtted Venemaal ja SRÜ riikides. - Kazan. Hirsi annals. hepatool. - 2008. - № 3. - lk 155.

Egorov V.I, Vishnevsky V.A, Shastny A.T. ja teised: pea resektsioon kroonilise pankreatiidi korral. Kuidas seda teha ja kuidas helistada? // Operatsioon. - 2009. - №8. - lk. 57-65.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Kaksteistsõrmiksoole säilitav pea resektsioon kroonilise pankreatiidi korral: ühekeskne 26-aastane kogemus // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; arutelu P. 519 - 523.

Danilov M.V., Fedorov V.D. Haiguste korduv ja rekonstrueeriv operatsioon

kõhunääre: Käsi. arstidele. - M: Meditsiin. - 2003. - 423 lk.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Äge pankreatiit kõhunäärmes. - 2002. - T. 24. - P. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Krooniline pankreatiit. - M: Kirjastaja Mokeev. - 2000. - 145s.

Pangad P.A. Äge ja krooniline pankreatiit In: seedetrakti ja maksahaigus. 6th ed. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Pankreatiidi endoskoopiline ravi: In: pankrease haigus aastaks 2000. - London: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - lk 167 - 179.