Peptiline haavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand.
Iseloomulik (YAB 12pk), näljased ja öised valud, hapukas nohu, verejooksu komplikatsioonid. 8-10% juhtudest on asümptomaatiline YAB võimalik, kui perforatsioon toimub täieliku heaolu taustal ilma eelneva sümptomita. Haavandi perforatsiooni üks peamisi sümptomeid on maksapuuduse puudumine löökpillis, mis näitab vaba gaasi olemasolu kõhuõõnes diafragma kupli all paremal, avastades patsiendi röntgenkiirte kontrolli vasakul või seisva.
Seda iseloomustab korduva ägeda valu esinemine paremas hüpokondriumis, millega kaasneb palavik, korduv oksendamine ja mõnikord kollatõbi. Peritoniidi arenguga on diferentsiaaldiagnoos raske, kuid video endoskoopiline tehnika aitab ära tunda haiguse põhjust. Objektiivselt võib lihaspingeid avastada ainult paremal sääreluu piirkonnas, kus mõnikord määratakse laienenud, pingeline ja valulik sapipõie. Täheldatakse positiivseid Ortneri sümptomeid, phrenicuse sümptomeid, kõrget leukotsütoosi, tahhükardiat.
Haiguse algusele eelnevad vead toitumises (rasvase, vürtsika, rikkaliku toidu, alkoholi allaneelamine). Seda iseloomustavad äkilised herpesvalud, millega kaasneb mao sisu kontrollimatu oksendamine sapiga. Patsient karjub valu, ei leia voodis mugavat asendit. Objektiivselt: kõht on paistes, kõhupiirkonna kõhupuhaste lihased on pingul, peristaltika nõrgeneb. Näidatakse Voskresensky ja Mayo-Robsoni positiivseid sümptomeid. Veres on leukotsütoos, mille nihkub vasakule, kõrge amülaasi indeks ja mõnikord bilirubiin. Video endolaparoskoopia abil leitakse kõhukelme ja suurema omentumi, hemorraagilise efusiooni, kõhunäärme musta hemorraagiaga rasv nekroosiplaate.
Apenditsiidi algust iseloomustab valu esinemine epigastriumis (või nabapiirkonnas - Kocheri sümptom), lokaliseerumine parempoolses räppapiirkonnas. Valud on kõndimisel halvemad. Peritoneaalse ärrituse sümptomid muutuvad positiivseks, kehatemperatuur tõuseb. Kaugelearenenud juhtudel tekib lokaalne ja seejärel difuusne rutiinne peritoniit, mille põhjuseks võib olla destruktiivselt muudetud liite perforatsioon. Diagnoosi kinnitamiseks võib mõnikord tekkida vajadus video endolaposkoopia või mediaan laparotoomia järele.
Äge soole obstruktsioon.
Kõhuvalu on paroksüsmaalne, kramplik. On külma higi, naha hellitus (kuristusega). Valud võivad nõrgeneda: näiteks oli väändumine ja seejärel soolestik, mis viis valu kadumiseni, kuid valu kadumine on väga salakaval märk, sest strangeeritud CN-ga on soole nekroos, mis viib närvilõpmete surmani, seega valu kadumiseni.
Ilmub korduv oksendamine, esmalt koos kõhuga, seejärel 12 p. (sapi oksendamine on 12 pk). Seejärel ilmneb oksendamine ebameeldiva (väljaheitega) lõhnaga. Keel kuiv. Kõhuvalu ja asümmeetria, väljaheide ja gaasi kinnipidamine.
Soole müra võib kuulda, isegi kaugel, on nähtav parendatud peristaltika. Te võite tunda paistetavat soole silma (Vali sümptom). On vaja uurida patsiente pärasoole kohta: pärasoole ampull on tühi (Grekovi sümptom või „Obukhovi haiguse sümptom”).
Kõhuorganite mittekontrastse fluoroskoopia läbivaatamisel ilmnes Kloyberi kausid.
Mesenteriaalsete veresoonte tromboos.
Seda iseloomustab äkilise valu tekkimine kõhuõõnes ilma lokaliseerimiseta. Patsient on rahutu, kiirustades voodis. Mürgistus ja arteriaalne hüpotensioon arenevad kiiresti, on võimalik vedelate väljaheidete tekkimine vere lisanditega, kuid sagedamini puudub väljaheide. Mao on paistes ilma eesmise kõhuseina lihaste pingeteta, peristaltika puudub. Tahhükardia, sageli kodade virvendus. Video-endolaparoskoopia viiakse läbi diagnostilistel eesmärkidel, kus visualiseeritakse hemorraagiline efusioon ja nekrootilised muutused soolesilmus.
Kõhuvalu aordi aneurüsm.
See on tavalisem vanemas eas aterosklerootiliste muutuste tõttu selles aordis. Haiguse algus on äge ja raske epigastriavalu. Kõht ei ole paistes, kuid eesmise kõhuseina lihastes on mõningaid pingeid. Kõhu palpeerimisel võib määrata valuliku, kasvaja-sarnase pulseeriva kujunemise, mille üle kuuleb jämedat süstoolset mürka. Samuti täheldati tahhükardiat vererõhu langusega. Ilealiste arterite pulseerimine on nõrk või puudub, alumised jäsemed on külmad. Seoses osalemisega aordi ja neeruarteri suu bifuratsiooniprotsessis avastatakse neerude ägeda isheemia tunnused, anuuria koos südamepuudulikkuse tunnuste suurenemisega.
Äge müokardiinfarkt.
Müokardiinfarkti (MI) alguse kõhupiirkonna (gastralgiline) variant on sagedamini tagumises diafragmaalses (madalamas) MI-s, mis avaldub intensiivses epigastriavalus või paremas hüpokondriumis, paremas kõhus. Samal ajal on oksendamine, puhitus, kõhulahtisus, soole parees. Kõhupiirkonna palpatsioon tähistas eesmise kõhuseina pinget ja valulikkust. Seda varianti on vaja eristada pankreatiidiga, perforeeritud maohaavandiga, koletsüstiidi, apenditsiidiga, soole obstruktsiooniga ja toidu kaudu leviva toksikoloogilise nakkusega. Selle müokardiinfarkti variandi diagnoos on tehtud EKG põhjal dünaamikas, resorptsioon-nekrootilises sündroomis, müokardi nekroosimarkerite ilmnemisel, kõhupiirkonna akuutsetele haigustele iseloomulike biokeemiliste muutuste arvestamisel, südame-veresoonkonna süsteemi füüsilistel muutustel (arütmiad, langev vererõhk, südamehäired). ).
Kui selgelt määratletud kliiniline pilt haigusest peaks järgima järgmisi taktikaid:
· Patsiendi pidev (tunnine) vaatlus, võttes arvesse kõhu sündroomi ja haiguse südame ilmingute dünaamikat;
· Korduvad korduvad EKG-salvestused, kaasa arvatud viivad taevasse;
· Siht biokeemiliste parameetrite dünaamiline kontroll;
· Selliste patsientide jälgimine koos kirurgiga;
· Pärast seda, kui patsient on tõsisest seisundist lahkunud, uuritakse põhjalikult seedetrakti.
Madalam kopsupõletik ja / või pleuriit.
Ägeda alguse iseloomustavad kopsukoe põletiku tunnused (köha, õmblusvalud kahjustatud pool rinnus, mürgistuse tunnused, valu seos hingamisaktiga). Diagnoosimisel aitab rindkere röntgenuuring kahtlevatel juhtudel - endovolaparoskoopia.
Ravi.
Küsimus ravimite kasutamise kohta kõhuvalu jaoks on üsna keeruline. Mõned inimesed leiavad, et viga mitte peatada ägeda kõhuvalu eeshaigestumise etapis, kuna on oht leevendada akuutse kirurgilise patoloogia pilti, mis võib teha diagnoosi raskeks. Valu leevendajad usuvad, et piisav varajane valu võib takistada valuliku šoki teket.
Kokkuvõttes võib öelda, et kõhuvalu ägeda haiguse põhjustatud kõhuvalu puhul on analgeetikumide kasutuselevõtt haiglaravil veel vastunäidustatud. Kirurgilise patoloogia diferentseerumise keerukus selles kirurgilises staadiumis on väga oluline, mistõttu peaks kõhuvalu kõigi ilmingute puhul hoiduma analgeetikumide manustamise võimalusest kuni kliinilise olukorra selgumiseni.
Sarvkesta, kolestaasi, neeru- või ureetilise kooliku, ärritatud soole sündroomi puhul on võimalik kasutada spasmolüütilisi aineid. Infusiooniteraapia haiglaravi etapis teenib ainult patsiendi ohutut transportimist haiglasse. Selleks kasutatakse reopolyglukiini, disooli, trisooli, 5% glükoosilahust, füsioloogilist naatriumkloriidi lahust.
Ennetamine.
Raske tüsistuste ohutuse ja ärahoidmise korral on patsientidel, kellel on kahtlus, et neil on "terav kõht", haiglaravi.
Intensiivne astsiit
Askiit (kreeka "askos" - kott, kott) on haigusseisund, kus kõhuõõnes on patoloogiline kogunemine.
Astsiidi etioloogia 90% juhtudest on seotud krooniliste maksahaigustega: portaalhüpertensioon (mis on tekkinud maksatsirroosi tõttu), alkohoolne hepatiit, maksa veenide obstruktsioon (Budd-Chiari sündroom).
Teised põhjused astsiit hulka (südamepuudulikkus, konstriktiivsele perikardiit) südamehaigused, pahaloomulised kasvajad (kartsinomatoosi, pseudomyxoma kõhukelme), kõhukelme haigus (nakkuslik peritoniit), raske hüpoalbumineemia (nefrootiline sündroom) ja muud haigused (kasvajad munasarjatsüstide, pankreatiit, sarkoidoos, süsteemne erütematoosne erütematoosne luupus).
Maksa tsirroosiga astsiidi patogeneesis suureneb reniini, aldosterooni, angiotensiini, vasopressiini aktiivsus veres, samuti sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsus.
Portaalhüpertensiooniga kaasneva dekompenseeritud maksakahjustusega astsiidi arengu selgitamiseks on välja pakutud 3 peamist teooriat.
„Vaskulaarse liia ületäitumise” teooria esitab ettepaneku, et astsiidi arengu aluseks on Na + reabsorptsiooni suurenemine neerutorudes, ilmselt teatud kahjustatud maksa stimuleerimise mõjul. Naatriumreaktsiooni suurenemisega kaasneb plasma mahu suurenemine.
Teise teooria („veresoonte ebapiisava täitumise teooria“) põhipositsioon on see, et astsiidi moodustumise alguses portaalhüpertensiooni ja hüpoalbuminemia taustal väheneb intravaskulaarse vedeliku maht, mis viib Na + -seisundmehhanismide aktiveerumiseni.
"Perifeerse vasodilatatsiooni" teooria on modifitseeritud teooria "veresoonte ebapiisavast täitmisest" ja tänapäeva mõistete kohaselt on kõige mõistlikum. Selle teooria pooldajad viitavad sellele, et astsiidi algpõhjus on arterioolide laienemise areng, millega kaasneb vaskulaarse voodipesa suurenemine, efektiivse plasma mahu vähenemine ja Na + reabsorptsiooni kompenseeriv suurenemine neerudes.
Assiidi teke pahaloomulistes kasvajates ja peritoneaalsete kahjustustega infektsioonides. Vähktõve korral on võimalik mitut astsiidi mehhanismi:
hematogeensete või kontaktmetastaaside tõttu, mis kaasnevad peritoneaalse kartsinoomi ja sekundaarse põletikulise eksudatsiooniga; lümfisüsteemi väljavoolu trakti kokkusurumise või idanemise tagajärjel kasvaja poolt; suurte laevade lüüasaamisega (näiteks Budd-Chiari sündroomi tekkega); suurte metastaatiliste maksakahjustuste tõttu.
Nakkusliku peritoniidiga (kõige sagedamini tuberkuloosiga) kaasneb valgurikast vedeliku eritumine kõhuõõnde ja vee difusioon vereringest piki ontsootilise rõhu gradienti.
Klassifikatsioon.
Astsiit klassifitseeritakse sõltuvalt vedeliku kogusest, ascitsic vedeliku nakkuse esinemisest ja ravivastusest.
Kõhuõõnes oleva vedeliku koguse järgi:
· Oluline (intensiivne, massiivne astsiit).
Sisuinfektsiooni järgi:
· Spontaanne bakteriaalne peritoniit.
Ravimi teraapia vastuse variandi kohaselt:
· Ravimiteraapia;
· Tulekindel (trimmitav) astsiit.
Resistentsete (tulekindlate) astsiitide kriteeriumid on patsiendi kehakaalu langus või 7 päeva jooksul vähem kui 200 g päevas vähese soolasisaldusega dieedi (5 g soola päevas) ja intensiivse diureetilise ravi (spironolaktooni annus 400 mg päevas ja furosemiid 160 ° C juures) puudumisel. mg / ööpäevas), samuti naatriumi eritumine uriiniga vähem kui 78 mmol / päevas. Samuti räägitakse resistentsetest astsiitidest, kui see ei vähene või kordub kiiresti pärast laparotsentseesi või diureetilise ravi komplikatsioonid ei võimalda diureetikume efektiivsete annuste määramiseks. Praktikas tuvastatakse resistentsete astsiidide kriteeriumid vähem kui 10% tsirroosiga patsientidest.
Kliinik
Askiit võib tekkida äkki või areneda järk-järgult mitme kuu jooksul. Väike hulk ascitic vedelikku ei pruugi põhjustada sümptomeid.
Askites võib kaasneda kõhuvalu ja kõhuvalu, kõhupuhitus. Kui patsient tõstab kõhuõõnes vedeliku mahtu, ilmnevad järgmised sümptomid: torso painutamine, hingeldus, jalgade turse, kõhupuhitus, kehakaalu tõus, naba või nabaväädi inversioon; meestel on kopsuturse, naistel võib olla labia majora turse.
Kui üle 500 ml mahuga astsiidiga patsientide füüsiline läbivaatus on võimalik, võib avastada löökide heli ja kõikumisi (sümptom, mis näitab vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes).
Kõhu löökpillid näitavad kõhupiirangut kõhupiirkonnas ja keskel on tümpaniline heli. Patsiendi liigutamine vasakule küljele põhjustab nüri nihkumist allapoole, kõhu vasaku poole kohal ja parempoolne tümpaniline heli.
Tuberkuloosse etioloogia või munasarja tsüstide kleepuva peritoniidi tõttu sakciteeritud vedeliku juuresolekul ei muutu löökpillide heli tuvastamise piirkond patsiendi asukoha muutumisel.
Väikese koguse vedeliku tuvastamiseks kasutatakse patsiendi seisukorras löökpillid: astsiidi korral ilmub alumisele kõhule tuhm või tuhm heli, mis kaob, kui patsient liigub horisontaalasendisse. Samal eesmärgil kasutatakse sellist palpatsioonitehnikat, nagu vedeliku kõikumine: arst rakendab oma parema käega fragmentaarset survet piki kõhu pinda ja vasaku käe peopesa tunneb laine, mis edastatakse kõhupiirkonda. Massiivsete, eriti intensiivsete astsiitidega on kõhupiirkonna palpatsioon valulik, naba on väljaulatuv.
Patsientidel on perifeersed tursed, mille raskusaste ei pruugi vastata astsiidi tõsidusele. Need tekivad halvema vena cava kokkusurumise tõttu ascitsic vedelikuga, aga ka hüpoalbuminemia tagajärjel. Lisaks esineb selliseid sümptomeid nagu jalgade veenilaiendid, hemorrhoidal veenid; diafragma ülespoole liikumine (tekib õhupuudus), südame nihkumine ja suurenenud rõhk jugulaarses veenis; diafragmaalne süü ja söögitoru refluks, mis soodustab söögitoru erosiooni ja veenilaiendite verejooksu. Väljaulatuva eesmise kõhuseina juures võib näha venoosseid tagatisi (“Medusa pea”).
Pleuraefusioon, tavaliselt paremal pool, esineb umbes 10% -l tsirroosist tingitud astsiidiga patsientidest. Üks peamisi mehhanisme pleuraefusiooni tekitamiseks on peritoneaalvedeliku ülespoole liikumine läbi freeniliste lümfisoonte. Selles protsessis võib olla osa omandatud diafragma defektidest ja suurenenud portaali rõhust. Astsiidi kõrvaldamine või vähenemine viib pleuraefusiooni kadumiseni.
Astsiidiga patsientide uurimisel võib tuvastada kroonilise maksahaiguse tunnuseid: kollatõbi, erüteemipalm ja vaskulaarsed tärnid. Maksapuudulikkus võib olla raske ascitic vedeliku kogunemise tõttu kõhuõõnde.
"Mary Joseph õde saidi" (tihe lümfisõlmede naba) olemasolu võib olla tõendiks kõhu-, kõhunäärme- või esmasete maksakasvajate tuumoritest tingitud peritoneaalsest kantseromatoosist.
Virchow sõlme avastamine (supraclavikulaarne lümfisõlm vasakul) on ülemise seedetrakti pahaloomuliste kasvajate kasuks.
Kardiovaskulaarsete haiguste või nefrootilise sündroomiga patsientidel on võimalik avastada Anasarka.
Astsiidi tüüpiline tüsistus võib olla spontaanne bakteriaalne peritoniit.
Kas ei leidnud otsitavat? Kasuta otsingut:
Diferentsiaalne diagnostika
Diferentsiaalne diagnostika seeria juhtiva sümptomi "epigastrilise valu" jaoks. Vähk
mao. 5-6 aastakümneid elavad mehed, keda iseloomustab hea tervis, on sagedamini haige. Ajalugu mao haigused ei ole tüüpilised.
Epigastraalne valu valus, mitte intensiivne. Vähenenud söögiisu. Põgenev mõõdukas valu epigastriumis. Kõhu-röntgen: limaskesta voldite "defekt", "katkendlik olemus", "ei leevendust", mao seina jäikus. Kahtluse korral parandatakse meetodi infosisu parietograafia, kahekordse kontrastsuse ja farmakoloogiliste testide abil. Fibrogastroskoopia: motoorika puudumine, limaskestade ebatüüpiline leevendamine kahjustatud piirkonnas. Primaarses haavandlikus vormis: haavand, millel on ebaühtlane, rabe põhi, limaskesta jäigad voldid, mille haavand on haavandi serval. Vähihaavandi servade põletikuline infiltratsioon ei ole tüüpiline. Biopsia eesmärk (vastavalt LI Aruinile on vajalik võtta vähemalt 6-8 tükki limaskestade kahtlastest osadest): maovähi morfoloogiline pilt. Veres: suurenenud ESR, normo-või hüpokroomne aneemia. Cal: Gregerseni positiivne reaktsioon. Mao sisu: happeline. Maovähi primaarsetes haavandilistes vormides võib happesuse tase olla normaalne.
Maovähi hilinenud sümptomid: pidev vaevav valu, kahheksia, vere oksendamine, melena, palavik, palpeeritav kasvaja.
Krooniline gastriit. Epigastriline valu on mõõdukas, mis on seotud toidu tarbimisega. Kliinik on esiplaanil düspeptilise sündroomi all. Põgenev mõõdukas difuusne valulikkus epigastriumis. Mao sekretsioon on normaalne või vähenenud. Diagnoosi kinnitab fibrogastroskoopia, mis hõlmab mao limaskesta sihipärast biopsiat (haiguse morfoloogilise tüübi tuvastamine).
Krooniline koletsüstiit, sapikivitõbi. Ülekaaluliste naiste ennetav levimus. Maksimaalne valu - mitte epigastriumis ja paremas hüpokondriumis. Valutab igav, vajutades, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Palavik. Kividega - obstruktiivse kollatõbi sündroomiga. Vere: mõõdukas leukotsütoos, suurenenud ESR. Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon: suur hulk leukotsüüte osades B. Sappelõõrde ultraheliuuring: kividest, seina paksenemisest, kontraktiilsuse rikkumisest tulenevad kajasignaali suurenemise piirkonnad. Koletsüstogrammid: defekti täitmine kividel, hüpotoonilistel või muud tüüpi düskineesiatel.
Krooniline pankreatiit. Naistel on see tavaliselt kombineeritud kroonilise koletsüstiidiga. Meeste ajalugu on sageli alkoholi kuritarvitamine. Valu epigastriumis, vasakul hüpokondriumil, "vöötohatis", iiveldus, röhitsus. Alkoholi, rasvaste toitude tarbimisest põhjustatud ägenemine. Ägenemise ajal kaotatakse valu "haavandiline rütm", mis pärast söömist intensiivistub. Paljudel patsientidel - kehakaalu langus, kõhulahtisus koos steatorröaga, mööduv hüperglükeemia. Palpator valas valulikkust epigastriumis, kõhunäärme projektsioonis. Perifeersed vered muutuvad vähe. A-amülaasi, trüpsiini, seerumi elastaasi ja uriini amülaasi aktiivsuse suurenemine. Ultraheliuuring: kõhunäärme koe tihendamise tunnused, mõnel juhul pankreatiolüüs.
Membraani küünis. Tihedad epigastriavalud, xipojaprotsessi taga, süvenesid horisontaalasendis ja pärast söömist, kaovad vertikaalsuse ajal; rüüstamine pärast söömist. Diagnoosi kontrollitakse horisontaalasendis radiograafilise uuringuga, kusjuures peaots langetatakse.
Haavandilise düspepsia sündroom. Mõõduka intensiivsusega epigastriline valu, mis ei ole selgelt seotud toidu tarbimisega, varieerudes kestusest päevadest ja tundidest minutini.
Eine ja antatsiidid ei lõpe valu. Öine ja näljane valu ei ole iseloomulik. Üksikasjaliku küsitlusega on võimalik kindlaks teha epigastrilise valu psühhogeenne tingimuslikkus, nende kombinatsioon valu söögitoru ääres, keeltes, "torkekiht", hingamishäired. Palpatsiooni valu epigastriumis, difuusne valu kogu kõhu piirkonnas, madal valulikkuse künnis. Mao radiograafia: mootori evakuatsioonihäired (AV Frolkis). Endoskoopia: patoloogiat ei avastata ega esile vaskulaarset mustrit, allajoonitud voldid.
Diferentsiaalne diagnostiline seeria juhtiva sümptomi "äge gastroduodenaalne haavand" jaoks. Kliiniliselt põletav "stress-haavand" võib kohe ilmneda veritsusena, perforatsioonina. Lokaalne mao kõveruse väiksema kumerusega, 12-ndas kaksteistsõrmiksoole haavandis.
„Steroidne” haavand kui glükokortikoidravi komplikatsioon ilmneb siis, kui peptiidne defekt paikneb kaksteistsõrmiksooles tüüpilise valuga; maohaavand on sageli asümptomaatiline. Endoskoopilised limaskesta defektid on tasased, kiilukujulised (Yu.I. Fishzon-Ryss). Tüsistused: verejooks, tungimine.
"Aspiriin", "butadion", "indometatsiin" haavand paikneb sagedamini maos. Võib-olla kombinatsioon ühest haavandist, millel on mitu erosiooni. Kliinika: valu, iiveldus, röhitsus ja mõnikord oksendamine. Tüsistused: verejooks. Põhjusliku ravimi kaotamisega on võimalik haavandite ja erosioonide spontaanne paranemine.
Ägeda perioodi jooksul (1-2 päeva haigust) võib 3-8 päeva jooksul (seedetrakti sündroomi osana müokardiinfarkti tüsistusena) moodustada maohaavand (kombineerituna erosioonide, hemorraagiatega) müokardiinfarkti ajal. Kliinik: valu, düspeptiline sündroom. Tüsistused: verejooks, tungimine.
Kõhu- või kaksteistsõrmiksoole haavand aterosklerootilise geeni tsöliaakiastri stenoosiga. Patsientide vanus on eakad või vanad. Kliinik: valu ilma selge haavandirütmita. Tüsistused: verejooks.
Kroonilise mittespetsiifilise kopsuhaigusega patsientidel on maohaavand, väike kõverus, kaksteistsõrmiksoole haavand. Kliinik: düspeptiline sündroom, mis võib olla asümptomaatiline. Tüsistused: verejooks, tungimine, perforatsioon.
Hepatogeensed haavandid maksatsirroosis, krooniline aktiivne hepatiit. MaloSymptomi kursus (düspeptiline sündroom).
"Uremiline haavand" kliiniliselt kulgeb vähe sümptomaatiliselt.
Düspeptilise, valu sündroomi korral esineb reumatoidartriidi haavand, erütremia, krooniline pankreatiit. Võib olla keeruline veritsuse, perforatsiooni, läbitungimisega.
Kaksteistsõrmiksoole haavandit, millel on hüperparatüreoidism, iseloomustab tõsine kurss, tugev valu sündroom ja sagedased tüsistused (verejooks, perforatsioon, pyloric stenoos). Diagnoosi lihtsustatakse, võttes arvesse haiguse kui terviku kliinilist pilti: janu, polüuuria, kehakaalu langus, spontaansed luumurrud, neerukoloniseerumine urolithiaasist, suur kaltsiumisisaldus veres, kaltsiumi eritumine uriiniga. Parathormooni kõrge kontsentratsioon veres uuringu radioimmunoloogilises meetodis.
Haavandite kõhunäärme haavandid (Zollinger-Ellisoni sündroom). Kliinik: intensiivne, püsiv valu epigastriumis, kõhulahtisus steatriga. Väga suur arv mao sekretsiooni, hemorraagiat, mitmeid pidevalt korduvaid haavandeid ja kaksteistsõrmiksoole ja mao erosiooni. Resistentsus haavandivastase ravi vastu. Tüsistused: verejooks, perforatsioon.
Peptiline haavand ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavand: kliinik, diferentsiaaldiagnoos, tüsistused
Peptiline haavand on krooniline haigus, kus esineb ägenemiste ja rahulikkuse perioodide vaheldumine koos teiste seedetrakti organitega koos maoga (kus ägenemise perioodidel on limaskesta haavandilised defektid).
Etioloogia, patogenees. Peptiline haavand on seotud närvi häiretega ja seejärel humoraalsete mehhanismidega, mis reguleerivad mao ja kaksteistsõrmiksoole sekretsiooni ja motoorseid funktsioone, vereringet nendes ja troofilistes limaskestades. Haavandite teke maos või kaksteistsõrmiksooles on ainult ülaltoodud funktsioonide häirete tagajärg.
Negatiivsed emotsioonid, pikaajaline vaimne ülekoormus, haigestunud siseorganite patoloogilised impulsid kroonilise apenditsiidi, kroonilise koletsüstiidi, sapikivide haiguse jne korral on sageli haavandite tekke põhjuseks.
Olulised on hormonaalsed tegurid, hüpofüüsi-neerupealise süsteemi häired ja suguhormoonide funktsioon, samuti seedehormoonide (gastriini, sekretiini, enterogastroni, koletsüstokiniini - pankreatsümiini jne) tootmise vähenemine, histamiini ja serotoniini metabolism, mille mõjul happe aktiivsus dramaatiliselt suureneb. - peptiline tegur. Teatavat rolli mängivad pärilikud põhiseaduslikud tegurid (15–40% juhtudest pärilik prediktsioon esineb peptilise haavandiga patsientidel).
Haavandite otsene moodustumine tekib füsioloogilise tasakaalu tõttu "agressiivse" (proteolüütiliselt aktiivse maomahla, sapi refluks) ja "kaitsva" teguri vahel (mao- ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta, rakkude regenereerimise, normaalse lokaalse verevoolu, teatud soolehormoonide kaitsva toime, näiteks sekretiini, sülje ja pankrease mahla aluseline reaktsioon. Haavandite teket maos, mis vähendab limaskesta resistentsust, nõrgendades selle resistentsust happelise maomahla kahjulike mõjude suhtes. Haavandite tekke mehhanismis mao väljundosas ja eriti kaksteistsõrmiksooles on vastupidi otsustav tegur happe-peptiidfaktori suurenenud agressiivsus. Haavandusele eelneb ultrastruktuurid ja mao limaskesta kudede ainevahetuse häired.
Kui haavand on tekkinud, muutub haavand patoloogiliseks fookuseks, mis soodustab haiguse kui terviku arengut ja süvenemist ning eriti degeneratiivsed muutused gastroduodenaalse tsooni limaskestas aitavad kaasa haiguse kroonilisele kulgemisele ja teiste organite ja kehasüsteemide kaasamisele patoloogilisse protsessi. Ennustavad tegurid on söömishäired, vürtsika, krobelise, ärritava toidu kuritarvitamine, pidevalt kiire, kiirustav toit, tugevad alkohoolsed joogid ja nende asendajad ning suitsetamine.
Enamikul patsientidest eelneb arenenud maohaavandi või kaksteistsõrmiksoole haavandiga haiguse tüüpilise kliinilise pildi kujunemisele haavandieelne periood (V. M. Uspensky, 1982). Haavandieelsele perioodile on iseloomulik haavandiliste sümptomite ilmnemine, kuid samal ajal ei ole endoskoopilise uuringu ajal võimalik määrata haiguse peamist patomorfoloogilist substraati - haavandit. Haavandieelsel perioodil patsiendid kurdavad valu kõhupiirkonnas tühja kõhuga (näljane valu), öösel (öised valud), 1,5–2 tundi pärast söömist, kõrvetised ja röhitsev hapu.
Kõhu palpatsioonil on epigastriumis kohalik valu, enamasti paremal. Määratakse mao kõrge sekretoorset aktiivsust (hüperatsiditid), mao mahla suurenenud pepsiinisisaldust tühja kõhuga ja söögi vahel, määratakse antroduodenaalse pH märkimisväärne vähenemine ja mao sisu kiirenenud evakueerimine kaksteistsõrmiksoole (vastavalt FEGDS-ile ja mao fluoroskoopiale).
Reeglina on sellistel patsientidel krooniline Helicobacter gastriit pyloric piirkonnas või gastroduodenitis.
Mitte kõik teadlased ei nõustu haavandamiseelse perioodi (seisundi) vabastamisega. A. Loginov (1985) viitab sellele, et ülalkirjeldatud sümptomikompleksiga patsientidele viidatakse kui suurenenud riskirühmale peptilise haavandi korral.
Peptilise haavandi kliiniline pilt omab omadusi, mis on seotud haavandi lokaliseerimisega, patsiendi vanusega, kaasnevate haiguste ja komplikatsioonidega. Kuid igas olukorras on haiguse peamised subjektiivsed ilmingud valu ja düspeptilised sündroomid.
Valu on peptilise haavandi peamine sümptom ja seda iseloomustavad järgmised tunnused.
Valu lokaliseerimine. Reeglina paikneb valu epigastriapiirkonnas, kus haavand on peamiselt epigastriumi keskel või keskjoonest vasakul, kus kaksteistsõrmiksoole haavand ja eellasvöönd on keskjoonest paremal epigastriumis.
Mao südameosa haavandite puhul on sageli täheldatud valu atüüpilist paiknemist rinnaku või selle vasakul pool (südamepiirkonnas või südame tipus). Sellisel juhul tuleb läbi viia põhjalik diferentsiaaldiagnoos stenokardia ja müokardiinfarkti korral koos elektrokardiograafilise uuringu kohustusliku läbiviimisega. Kui haavand on lokaliseerunud postbulbaarses piirkonnas, tundub valu seljas või paremas epigastria piirkonnas.
Valu aeg. Seoses söömisajaga esineb varaseid, hiljaid, öiseid ja näljaseid valusid. 0,5–1 tundi pärast söömist tekkinud valu nimetatakse varakult, nende intensiivsus suureneb järk-järgult; valud häirivad patsienti 1,5-2 tundi ja seejärel kaovad järk-järgult, kui mao sisu evakueerub.
Varajane valu on iseloomulik maohaavanditele, mis paiknevad mao ülemises osas. Hiljutised valud ilmuvad pärast 1,5-2 tundi pärast söömist, öösel - öösel, näljas - pärast 6-7 tundi pärast söömist ja peatumist pärast seda, kui patsient sööb jälle, joogipiima.
Hiljutised, öised näljased valud on kõige paremini iseloomulikud haavandi lokaliseerimisele antrumis ja kaksteistsõrmiksooles. Muude haiguste puhul ei täheldata näljavalusid.
Tuleb meeles pidada, et hilinenud valud võivad olla ka kroonilise pankreatiidi, kroonilise enteriidi ja kõhunäärmevähiga öövalude puhul.
Valu olemus. Pooled madala intensiivsusega valu kannatanud patsientidest on igavad, umbes 30% juhtudest intensiivsed. Valu võib olla valus, igav, lõikamine, kramplik Peptilise haavandi ägenemise ajal esinenud valu sündroomi tugev intensiivsus nõuab diferentsiaaldiagnoosi ägeda kõhuga.
Valu sagedus. Peptilise haavandi puhul on iseloomulik valu esinemissagedus. Peptilise haavandi ägenemine kestab mitu päeva kuni 6-8 nädalat, seejärel algab remissioonifaas, mille jooksul patsiendid tunnevad end hästi, nad ei muretse valu pärast.
Valu leevendamine. Seda iseloomustab valu vähenemine pärast antatsiidide, piima võtmist pärast söömist (näljane valu), sageli pärast oksendamist.
Valu hooajalisus. Peptilise haavandi ägenemist täheldatakse sagedamini kevadel ja sügisel. See valu "hooajalisus" on eriti iseloomulik kaksteistsõrmiksoole haavandile.
Piinse haavandi valu ilmnemine:
· Ärritab sümptomaatiliste närvilõpmete vesinikkloriidhappega haavandi põhjas;
· Mao ja kaksteistsõrmiksoole 12 liikumishäired (pylorospasm ja duodenospasm kaasnevad rõhu suurenemisega maos ja selle lihaste kokkutõmbumise suurenemine);
· Haavandi spasm ja limaskesta isheemia areng;
· Limaskesta põletiku valu tundlikkuse läviväärtuse alandamine.
Kõrvetised on peptilise haavandi üks kõige sagedasemaid ja iseloomulikke sümptomeid. Selle põhjuseks on gastroösofageaalne refluks ja söögitoru limaskesta ärritus maosisaldusega, mis sisaldab rohkelt soolhapet ja pepsiini. Kõrvetised võivad tekkida samal ajal pärast sööki valu. Kuid paljudel patsientidel ei ole võimalik täheldada kõrvetiste seost toidu tarbimisega. Mõnikord võib kõrvetised olla peptilise haavandi ainus subjektiivne ilming. Seetõttu on püsiva kõrvetiste korral soovitatav teha FEGDS, et välistada peptiline haavand. Kuid me peame meeles pidama, et kõrvetised võivad olla mitte ainult maohaavandite, vaid ka kalkulaarse koletsüstiidi, kroonilise pankreatiidi, gastroduodeniidi, isoleeritud südame sulgurlihase puudulikkuse ja diafragmaalse nõeluse korral. Püsiv närvisüsteemi võib seostada pyloric stenoosiga, mis on tingitud suurenenud intragastraalsest rõhust ja gastroösofageaalsest refluksist.
Röhitsus on peptilise haavandi üsna levinud sümptom. Eruktsioon on kõige iseloomulikum hapu, seda sagedamini esineb mediogastrilise kui kaksteistsõrmiksoole haavandite puhul.
Röhitsuse ilmnemine tuleneb samaaegselt südame ebaõnnestumisest ja kõhuga peristaltilisest kontraktsioonist. Tuleb meeles pidada, et röhitsus on äärmiselt iseloomulik ka diafragmaalsele herniale.
Oksendamine ja iiveldus. Reeglina ilmnevad need sümptomid ägeda peptilise haavandi perioodil. Oksendamine on seotud vaguse närvi suurenenud toonusega, mao motoorika suurenemisega ja mao hüpertensiooniga. Oksendamine esineb valu "kõrgusel" (kõige tugevama valu ajal), oksendamine sisaldab happelist mao sisu. Pärast oksendamist algab patsiendi heaolu leevendamine, valu oluliselt kaob või isegi kaob. Korduv korduv oksendamine on iseloomulik pyloric stenoosile või tähistatud pylorospasmile. Patsiendid põhjustavad sageli oma seisundi leevendamiseks oksendamist.
Iiveldus on iseloomulik mediogastrilistele haavanditele (kuid tavaliselt seostatakse samaaegse gastriidiga) ja seda täheldatakse sageli ka post-bulbaalsetes haavandites. Samal ajal on iiveldus, nagu on näidanud E. S. Ryss ja Yu.
Peptilise haavandi söögiisu on tavaliselt hea ja seda võib isegi suurendada. Raske valu korral püüavad patsiendid süüa harva ja isegi keelduda söömisest tingitud valu pärast ("sitofobiya"). Palju harvem on söögiisu vähenemine.
Käärsoole motoorne funktsioon
Poolel peptilise haavandiga patsientidel on kõhukinnisus, eriti haiguse ägenemise perioodil. Kõhukinnisus järgmistel põhjustel:
· Käärsoole spastilised kontraktsioonid;
· Kiudainesisaldusega toitumine ja selle tulemusena soole stimuleerimine;
· Kehalise aktiivsuse vähenemine;
· Antatsiidide võtmine: kaltsiumkarbonaat, alumiiniumhüdroksiid.
Objektiivsed kliiniliste uuringute andmed
Uuringu käigus tõmbab tähelepanu asteeniline (sagedamini) või normosteniline kehatüüp. Hüpersteenne tüüp ja ülekaalulisus ei ole peptilise haavandiga patsientidele tüüpiline.
Eriti iseloomulikud autonoomse düsfunktsiooni tunnused, mis on erilise närvi tooniga:
· Külmad, märgad peopesad, naha marmor, distaalsed jäsemed;
· Bradükardia kalduvus;
· Arteriaalse hüpotensiooni kalduvus.
Peptilise haavandiga patsientidel on keel tavaliselt tavaliselt selge. Samaaegse gastriidi ja kõhukinnisuse korral võib keel olla kaetud.
Kõhuvalu komplikatsiooniga haavandtõve haigusseisundi ja löökide korral tuvastatakse järgmised sümptomid:
· Mõõdukas ja ägenemise perioodil on epigastriumi tugev valu reeglina lokaliseeritud. Maohaavandi korral paikneb hellus epigastriumis keskjoonel või vasakul, kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on see paremal;
· Löökvalu - Mendeli sümptom. See sümptom avastatakse närvilisel löökpillil, kui sõrm on kõverdatud õigel nurga all epigastria piirkonna sümmeetrilistes osades. Sellest tulenevalt tundub haavandi paiknemine sellise löökpilliga kohalik, piiratud valu. Mõnikord on inspiratsioonil valu tugevam. Mendeli sümptom näitab tavaliselt, et haavand ei piirdu limaskestaga, vaid paikneb mao või kaksteistsõrmiksoole seintes periprotsessiga;
· Kõhupiirkonna eesmise külgseina kohalik kaitsev pingutus, mida iseloomustab kaksteistsõrmiksoole haavand haiguse ägenemise ajal. Selle sümptomi päritolu on tingitud vistseraalse kõhukelme ärritusest, mis edastatakse visko-motoorse refleksi mehhanismi kaudu kõhu seinale. Kuna sümptomite leevendamine on vähenenud, väheneb kõhupiirkonna kaitsev koormus järk-järgult.
Funktsioonid sõltuvad lokaliseerimisest.
Kõhu südame- ja alakoorse osa haavand
Need haavandid paiknevad kas otse või söögitoru kaudu - mao ristmikul või distaalsel, kuid mitte rohkem kui 5-6 cm.
· Üle 45-aastased mehed haigestuvad tõenäolisemalt;
· Valud esineb varakult, 15-20 minutit pärast söömist ja paiknevad kõrge xiphoidi protsessi ajal kõrgel epigastriumil;
· Valu kiirgab sageli südame piirkonda ja seda võib ekslikult pidada stenokardiitiks. Kui tuleb arvestada diferentsiaaldiagnoosiga, ilmneb südame isheemiatõve valu kõndimisel, füüsilise aktiivsuse kõrgusel ja kaob puhkusel. Südame- ja alakoormuse haavandite valu on selgelt seotud toidu tarbimisega ja ei sõltu füüsilisest pingest, kõndimisest, nad ei rahune pärast nitroglütseriini võtmist keele all, nagu stenokardia, vaid pärast antatsiidide, piima võtmist;
· Iseloomustab nõrk valu;
• Valudega kaasneb sageli kõrvetised, röhitsus, oksendamine, mis on tingitud südame sulgurlihase puudulikkusest ja gastroösofageaalse refluksi tekkest;
· Sageli kombineeritakse mao südame- ja subkeraalsete piirkondade haavandeid diafragma söögitoru avanemisega, refluksösofagiit;
· Kõige iseloomulikum komplikatsioon on verejooks, haavandi perforatsioon on väga harv.
Vähem kõveruse kõhuga haavandid
Vähem kõverus on maohaavandite kõige levinum paiknemine. Iseloomulikud omadused on järgmised:
· Patsientide vanus ületab tavaliselt 40 aastat, sageli on need haavandid eakatel ja eakatel;
· Haiged paiknevad epigastria piirkonnas (veidi keskjoonest vasakul), esinevad 1–1,5 tundi pärast söömist ja peatuvad pärast söögi maost väljavõtmist; mõnikord on hilja, "öine" ja "näljane" valu;
· Tavaliselt valuva iseloomuga valud, nende intensiivsus on mõõdukas; siiski võib ägedas faasis tekkida väga tugev valu;
· Sage kõrvetised, iiveldus, vähem oksendamist;
· Mao sekretsioon on tavaliselt normaalne, kuid mõnel juhul on maomahla happesus võimalik suurendada või vähendada;
· 14% juhtudest komplitseerivad nad verejooksu, harva perforatsiooniga;
· 8-10% -l juhtudest on haavandi pahaloomulised kasvajad võimalikud ja üldtunnustatud on see, et pahaloomulised kasvajad on kõige vähem iseloomulikud väiksema kõveruse kurvidel. Haavandid, mis paiknevad väiksema kõveruse ülemises osas, on enamasti healoomulised.
Kõhu suurema kõveruse haavandid
Mao suurema kõveruse haavanditel on järgmised kliinilised tunnused:
· Patsientide hulgas on ülekaalus vanemad mehed;
· Sümptomid erinevad maohaavandi tüüpilisest kliinilisest pildist vähe;
· 50% juhtudest on mao suurema kõveruse haavandid pahaloomulised, nii et arst peaks alati kaaluma selle asukoha haavandit potentsiaalselt pahaloomulisena ja tegema korduvaid korduvaid biopsiaid haava servadest ja põhjast.
· Antral haavandid
· Mao haavandid ("prepiloric") moodustavad 10-16% kõigist peptilise haavandi juhtudest ja neil on järgmised kliinilised tunnused:
· Leitakse peamiselt noortest;
· Kaksteistsõrmiksoole haavanditega sarnased sümptomid, mida iseloomustab hiline, "öine", "näljane" epigastriavalu; kõrvetised; oksendamist hapu sisu; maomahla kõrge happesus; Mendeli positiivne sümptom epigastriumis paremal;
· Alati on vaja teha diferentsiaaldiagnostikat vähi esmases haavandvormis, eriti eakatel, sest antrum on maovähi lemmikpaik;
· 15-20% juhtudest on komplitseeritud mao verejooks.
Pyloric kanali haavandid
Pyloric kanalite haavandid moodustavad umbes 3-8% kõigist gastroduodenaalsetest haavanditest ja neid iseloomustavad järgmised omadused:
· Haiguse püsiv kulg;
· Tuntud valu sündroom on iseloomulik, valu on paroksüsmaalne, kestab umbes 30-40 minutit, 1/3 patsientidest on hilinenud, öine, näljane valu, kuid paljudel patsientidel ei ole need seotud toiduga;
· Vigadega kaasneb sageli oksendamine happelises sisalduses;
· Püsiv kõrvetised, paroksüsmaalne liigne süljevool, täiskõhutunne ja täiuslikkus pärast söömist;
· Pyloric stenoosiga komplitseeritud pyloric kanali haavandite kordumise aastaid; teised levinud tüsistused on verejooks (pyloric kanal on rikkalikult vaskulariseeritud), perforatsioon, tungimine kõhunäärmesse; 3-8% juures täheldati pahaloomulisi kasvajaid.
Kaksteistsõrmiksoole lambi haavandid
Kaksteistsõrmiksoole lambi haavandid paiknevad sagedamini esiseinal. Haiguse kliinilise pildi omadused on järgmised:
· Patsientide vanus on tavaliselt noorem kui 40 aastat;
· Mehed haigestuvad tõenäolisemalt;
· Epigastriavalud (rohkem paremale) ilmuvad 1,5–2 tundi pärast söömist, sageli öösel, varahommikul ja ka näljalikel valul;
· Oksendamine on haruldane;
· Ägenemiste iseloomulik sesoonsus (peamiselt kevadel ja sügisel);
· Määrab kindlaks Mendeli positiivne sümptom parempoolses epigastriumis;
· Kõige tavalisem tüsistus on haavandi perforatsioon.
Kui haavand asub kliinilises pildis kaksteistsõrmiksoole lambi tagaseinal, on järgmised ilmingud kõige iseloomulikumad:
· Peamised sümptomid on sarnased ülalkirjeldatud sümptomitega, mis on iseloomulikud haavandi lokaliseerimiseks kaksteistsõrmiksoole lambi esiseinale;
· Oddi sphinkterit, hüpotoonilist sapipõie düskineesia (raskustunne ja õiged hüpokondriumi tuimad valud kiiritusega paremasse alamkapulaarsesse piirkonda) täheldatakse sageli;
· Haigust raskendab sageli haavandi tungimine kõhunäärmesse ja maksa kaksteistsõrmiksoole sidemesse, reaktiivse pankreatiidi tekkeks.
Kaksteistsõrmiksoole haavandid, erinevalt maohaavanditest, ei pahanda.
Sibulad
Sibulad on haavandid, mis asuvad kaksteistsõrmiksoole sibula suhtes. Nad moodustavad 5-7% kõigist gastroduodenaalsetest haavanditest (V. X. Vasilenko, 1987) ja neil on iseloomulikud omadused:
· Kõige sagedamini 40–60-aastastel meestel algab haigus 5–10 aastat hiljem, võrreldes kaksteistsõrmiksoole haavandiga;
· Ägeda faasi korral on väga iseloomulikud tugevad valud kõhu paremas ülemises kvadrantis, mis kiirgavad paremale alamkapselile ja seljale. Sageli on valud iseloomult paroksüsmaalsed ja võivad sarnaneda urolithiaasi või sapikivide haiguse rünnakuga;
· Valud ilmuvad 3-4 tundi pärast söömist ja söömine, eriti piim, leevendab valu sündroomi mitte kohe, vaid 15-20 minuti pärast;
· Haigus on sageli soolestiku verejooksu, perivisertsiidi, perigastriidi, kaksteistsõrmiksoole tungimise ja stenoosi tekke tõttu keeruline;
• Haavandi perforatsioon, erinevalt kaksteistsõrmiksoole pirni eesmise seina lokaliseerimisest, täheldatakse palju harvemini;
· Mõnel patsiendil on võimalik mehaanilise (subhepaatilise) kollatõve teke, mis on tingitud põletikulise periukerootilise infiltraadi või sidekoe üldise sapitee kokkusurumisest.
Kombineeritud ja mitmed gastroduodenaalsed haavandid
Kombineeritud haavandeid esineb 5-10% -l peptilise haavandiga patsientidest. Samal ajal areneb kaksteistsõrmiksoole haavand esialgu ja mõne aasta pärast - maohaavand. Sellise haavandite arenemise järjekordne hüpoteetiline mehhanism on järgmine.
Kui kaksteistsõrmiksoole haavand areneb limaskestade turse, soole spasm, sageli kaksteistsõrmiksoole haavandi esialgse osa kateetriline stenoos. Kõik see muudab mao sisu evakueerimise keeruliseks, esineb antralisse venitamist (antral staas), mis stimuleerib gastriini hüperliptilist ja põhjustab seega mao hüpertensiooni. Selle tulemusena luuakse eeldused sekundaarse maohaavandi tekkeks, mis paikneb sagedamini mao nurga piirkonnas. Haavandite teke esialgu maos ja seejärel kaksteistsõrmiksooles on äärmiselt haruldane ja seda peetakse erandiks. Samuti on võimalik nende samaaegne arendamine.
Kombineeritud seedetrakti haavandil on järgmised iseloomulikud kliinilised tunnused:
· Maohaavandite lisamine halvendab harva haiguse kulgu;
· Epigastriavalud muutuvad intensiivseks koos hilja, öiste, näljalike valudega, on varajane valu (tekib varsti pärast söömist);
· Valu lokaliseerimise tsoon epigastriumis muutub tavalisemaks;
· Pärast söömist ilmub mao ülekoormuse tunne (isegi pärast väikese koguse toidu söömist), tõsine kõrvetised ja oksendamine on sageli murettekitavad;
· Mao sekretoorse funktsiooni uuringus täheldati väljendunud hüperekseerumist ning vesinikkloriidhappe tootmine võib veelgi suureneda võrreldes väärtustega, mis olid eraldatud kaksteistsõrmiksoole haavandis;
· Selliste tüsistuste tekkimine nagu cicatricial pyloric stenoos, pylorospasm, gastrointestinaalne verejooks, haavandi perforatsioon (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole) on iseloomulikud;
· 30-40% juhtudest ei muuda maohaavand kaksteistsõrmiksoole haavandiga oluliselt haiguse kliinilist pilti ja maohaavandit saab avastada ainult gastroskoopia ajal.
Mitu haavandid on 2 või enam haavandit, mis paiknevad samaaegselt maos või kaksteistsõrmiksooles. Mitmed haavandid iseloomustavad järgmisi omadusi:
· Kalduvus aeglustada armistumist, sagedast kordumist, komplikatsioonide teket;
· Mitmel patsiendil ei pruugi kliiniline rada erineda ühe mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandist.
Mao ja kaksteistsõrmiksoole suured haavandid
E. S. Ryssi ja Yu sõnul nimetatakse I. Fishzon-Ryss (1995) üle 2 cm läbimõõduga haavandeid hiiglaseks, A. Loginov (1992) viitab hiiglastele haavanditele, mille läbimõõt on üle 3 cm. omadused:
· Need asuvad peamiselt mao väiksema kõveruse juures, harvemini subkardioloogilises piirkonnas, suurema kõveruse ja kaksteistsõrmiksoole väga harva;
· Haigused on märgatavalt väljendunud, nende perioodilisus kaob sageli, need võivad muutuda peaaegu konstantseks, mis nõuab diferentsiaaldiagnoosi maovähiga; harvadel juhtudel võib valu sündroom olla kerge;
· Iseloomustab kiiresti arenev ammendumine;
• tüsistused tekivad väga sageli - massiline verejooks, tungimine kõhunäärmesse, harvem - haavandi perforatsioon;
· Nõuab hoolikat diferentsiaaldiagnoosi, kui maohaavand on esmasel haavandil; suurte maohaavandite võimalik pahaloomuline kasv.
Pikaajalised haavandid
A. S. Loginovi (1984) andmetel nimetatakse V. M. Mayorovit (1989), et haavandid, mis ei ole kaheks kuuks sattunud, nimetatakse pikka aega mittetöötavaks. Haavandi paranemise aja dramaatilise suurenemise peamised põhjused on:
· Vanus üle 50 aasta;
· Väljendunud gastroduodeniidi olemasolu;
· Mao ja kaksteistsõrmiksoole kateetriline deformatsioon;
· Helicobacter pylori infektsiooni püsivus.
Pikaajaliste mitte-paranevate haavandite korral kustuvad sümptomid ja ravi ajal väheneb valu raskusaste. Kuid sageli on sellised haavandid keerulised perivisertsiidi, penetratsiooni tõttu ja siis muutub valu püsivaks, püsivaks, monotoonseks. Patsiendi kehamassi langus võib olla progresseeruv. Need asjaolud nõuavad vajadust mitte-tervendava haavandi põhjaliku diferentsiaaldiagnoosi järele maovähi esmase haavandilise vormiga.
Tüsistused: haavandite verejooks, perforatsioon ja läbitungimine, periviscerit, pylorus cicatricial haavandiline stenoos, haavandi pahaloomuline kasv.
Kõige sagedasem tüsistus, mis esineb 15-20% patsientidest, on verejooks. Kliiniliselt väljendub see oksendamisega, mis sarnaneb kohvipõhisele sarnasele sisule ja (või) mustadele tõrvikutele (melena). Muutumatute vere esinemine lisandite oksendamisel võib viidata massilisele verejooksule või vesinikkloriidhappe madalale sekretsioonile. Mõnikord võib verejooks ilmneda kõigepealt seedetrakti verejooksu üldiste sümptomitena - nõrkus, pearinglus, vererõhu langus, kahvatu nahk jne, samas kui otsesed märgid, näiteks melena, ilmuvad alles mõne tunni pärast.
Haavandi perforatsioon esineb 5–15% patsientidest, sagedamini meestel, ilmneb mõnel patsiendil haiguse esimene sümptom. Ennustavad tegurid võivad olla füüsiline stress, alkoholi tarbimine, ülekuumenemine. Haavandi perforatsiooni märk on ägeda („dagger”) valu epigastria piirkonnas, millega kaasneb sageli kollaps, oksendamine. Valu järsk ja intensiivsus ei ole teiste haiguste puhul nii väljendunud. Eesmise kõhuseina lihased on järsult pingelised (“tainasarnane” kõht), märgatav palpatsiooni valulikkus, peritoneaalse ärrituse sümptomid (Shchetkini sümptom - Blumberg), maksapuuduse kadumine. Tulemuses (mõnikord pärast lühikest kujuteldava paranemise perioodi) kujuneb pilt hajusast peritoniidist.
Läbiviimine - haavandi tungimine mao või kaksteistsõrmiksoole seintesse ümbritsevatesse elunditesse (kõhunäärmesse, väikestesse omentumidesse, maksa ja sapiteedesse jne). See väljendub valu varasema perioodilisuse kadumises, mis muutub püsivaks, kiirgades ühele või teisele piirkonnale (näiteks nimmepiirkonnale, kui haavand tungib kõhunäärmesse). Kehatemperatuur tõuseb subfebrilistele numbritele, täheldatakse leukotsütoosi, mis on ESRi suurenemine.
Pyloric stenoos areneb pyloric kanalis või kaksteistsõrmiksoole algosas paiknevate haavandite cicatrizatsiooni tagajärjel, samuti patsientidel, kes on läbinud perforeeritud haavandi õmblemise operatsiooni selles piirkonnas. Patsiendid kurdavad ebamugavustunnet epigastria piirkonnas, valutades vesiniksulfiidi lõhna, oksendamist (mõnikord toit, mis on võetud eelmisel päeval). Uurimisel tuvastatakse „liiva müra” ja nähtav konvulsiivne peristaltika. Protsessi edenemine viib patsientide ammendumiseni, tõsiste vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumisteni.
Pahaloomulise kasvajaga, mis on iseloomulik maohaavanditele, võib kaasneda sümptomite muutus, nagu ägenemiste sageduse ja hooajalisuse vähenemine ning valu seotus toiduga, söögiisu kaotus, suurenenud kurnatus ja aneemia.
Kaksteistsõrmiksoole haavand
Peamised vahekaardid
Passi osa
2) Haridus: keskharidus (kolledž)
3) Töö: raamatupidaja, ei tööta alates 2002. aasta aprillist
4) Perekonnaseis: abielus, alates 1992. aastast
5) Vanus: 28 aastat (1974)
8) Haiglasse sisenemise kuupäev:
10) Viidatud asutuse diagnoos: kaksteistsõrmiksoole haavand
Kaebused
Igav, näriv valu epigastria piirkonnas, mitte kiirgav, tihti "näljane", mis toimub pärast antatsiidide, spasmolüütikumide, episoodilise kõrvetise, söögiravimite, iivelduse, vormimata mustade väljaheidete võtmist 20. – 22. Oktoobril 2002, nõrk.
Röga, kõrvetised, anoreksia, epigastraalne valu, küünte all. 2002. aasta kevadel olid rasked peavalud, halb, kaalukaotus 5 kg.
Lisaks kaebab patsient 2002. aasta kevadel alanud üldisest nõrkusest, väsimusest.
Kui teil tekib 3-4 korrusel mure, on mures pearinglus.
Haiguse anamneesis
Ülaltoodud patsient märkis kaebusi 10/20/02. Varem, 10 aasta jooksul, tekkis epigastriaalses piirkonnas mõnikord igav valu, 1991. aastal diagnoositi esmalt kaksteistsõrmiksoole haavandi diagnoos. 10 aastat ei ravitud patsienti statsionaarsetes tingimustes. 2002. aasta kevadel raviti haiguse järgmise ägenemise ja mao-sooletrakti verejooksu ajal Aerofloti haiglas, seejärel FHC-s ja FTC MMA-s. IM Sechenov. Viidi läbi konservatiivse haavandivastase ravi protseduur, millel oli hea toime.
Seoses korduva seedetrakti verejooksuga hospitaliseeriti patsient 4 Moskva GKB-s, kaksteistsõrmiksoole haavandi haavand, diagnoositi seedetrakti verejooks.
Haiglasse haiglasse diagnoosimise ja ravi taktika selgitamiseks.
Kuni 2002. aasta aprillini viidi läbi haavandivastane ravi. 2002. aasta aprillis süvenes. Haavandiline verejooks. Teadvuseta riigis võeti ta haiglasse. Kuu jooksul oli ta intensiivravi osakonnas. Operatsioon ei teinud, sest hemoglobiin oli liiga madal: 47. Neeru verejooks kaksteistsõrmiksoolest diagnoositi seal. Vereülekanne, vereasendajad.
Elu ajalugu
Lapsepõlves kasvas ja arenes keskharidus.
Puuduvad kutsealased ohud, perekonnaseis ei ole abielus.
Edasilükatud haigused: lapsepõletikud, äge omentiit 1994
Pärilikkus ei ole koormatud.
Allergiline ajalugu ei tee haiget.
Pole halbu harjumusi.
Günekoloogiline ajalugu: regulaarne menstruatsioon alates 14-aastastest, valutu ja mitte rikkalik. Rasedus - 1, sünnitus - 1, sünnitusel, 1993 - eklampsia, tangide sisseviimine. Aborti ei olnud.
Patsient sündis ajal, rinnaga toitnud. Kõndimine ja rääkimine algasid õigeaegselt ilma arenguhäiretega. Elutingimused, toit, pere materiaalne heaolu lapsepõlves olid normaalsed. Läksin 7-aastaselt kooli, õppisin hästi, ei jäänud oma eakaaslastest füüsilisest ja vaimsest arengust maha.
Töö on seotud närvipingega.
Patsient sööb ebaregulaarselt, võtab sageli toitu kiire ja kuiva ryhomyatku. Rasvane, magus ei kuritarvita. See ei tarbi piisavalt köögivilju ja puuvilju - talvel ei tarbi see üldse. Mahlad ei joo.
Patsient ei suitseta, ei tarbi alkohoolseid jooke.
Lapsepõlves kannatas tuulerõuged, kopsupõletik. ARI oli haige kaks korda aastas.
Patsiendi onu on alates 24. eluaastast kannatanud maohaavandit, mida on ravitud 40-aastaselt.
Allergiline ajalugu ei ole koormav.
Objektiivsed uurimisandmed
Üldine seisund on rahuldav, patsiendi positsioon on aktiivne, põhiseadus on normosteniline, naha värvus on kahvatu, nahk on märg, ilma lööveteta, perifeersed lümfisõlmed ei laiene.
Lihas-skeleti süsteem ilma patoloogiliste muutusteta, kilpnääre ei ole laienenud, pehme, valutu.
Piimanäärmed on pehmed, valulikud, nibudest ei eraldu.
Südame-veresoonkonna süsteem
Kallutatud süda kõlab, pulss 80 lööki minutis, regulaarne rütm.
HELL 110/80 mm Hg, suhtelise südame pimeduse piirid on normaalsed. Perifeersete arterite pulseerimine on säilinud, perifeersed veenid ei laiene.
Hingamisteed
Hingamine läbi nina on vaba, mitte raske.
Hingamissagedus on 17 minutis, rindkere on silindriline, kopsude löögid on selged kopsuheli, ei täheldata tuhmumist, auskultatoorset vesikulaarset hingamist, hingeldamist, alumise kopsude serva liikumist ± 1 cm mõlemal küljel.
Kuseteede süsteem
Urineerimine on vaba, valutu, 5 päeva jooksul, öösel 0, on Pasternatski sümptom mõlemal poolel negatiivne, neerupiirkond ei muutu, neerud ei ole palpeeritud.
Neuropsühhiline seisund
Teadvus on selge, uni ei ole häiritud, intelligentsus vastab arengutasemele, on orienteeritud iseenesest, koht, ruum, elus-kõõluste refleksid, motoorsed ja sensoorsed häired ei ole tuvastatud.
Seedetrakt
Söögiisu rahuldav, neelamine ja söögitoru läbimine on vaba, valutu, mitte raske, keele kuiv, mitte kaetud.
Kõht on ümar, osaleb hingamisel kõigis osakondades, postoperatiivseid armid puuduvad.
Palpeerimisel on kõht pehme, alatäis valus, kõhuõõnes ei ole vaba vedelikku, maksa ja põrna piir on normaalses vahemikus.
Sapipõie ei ole arusaadav.
Uuringukava
2) Üldine vere- ja uriinianalüüs
3) Biokeemiline vereanalüüs
4) RW, Austraalia antigeen, HIV
5) Rinna organite radiograafia
7) mao röntgenuuring
8) kõhuorganite ultraheli
9) Mao sekretsiooni uurimine histamiini stimuleerimisega
10) Seerumi gastriini, ioniseeritud kaltsiumi ja parathormooni uuring.
Andmete laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud
HIV, hepatiit B, C, süüfilise vastu ei leitud (10.29.02).
Vere biokeemiline analüüs 05.11.02: kogu valgusisaldus on tõusnud, kreatiniin langetatakse, uurea lämmastik on langenud, ülejäänud on normaalne.
Koagulogramm normaalsetes piirides.
Hemoglobiin väheneb (106 g / l), erütrotsüüdid vähenevad (3,5 x 10 / l).
Mao sisalduse uuringus leiti sapist proovid ilma stimulatsioonita ja pärast stimulatsiooni histamiiniga (5.11.02).
Uriini test: normaalsetes piirides (10.29.02).
Esophagogastroduodenoscopy tulemused: söögitoru on vabalt voolav, ei muutu, kardia sulgub. Maas on veidi selge vedelik, väike kõverus on ühtlane. Väravavaht on vabalt läbitav. Kaksteistsõrmiksoole pirn on deformeerunud, limaskesta turse on eriti ilmne bulbo-kaksteistsõrmiksoole ristmiku piirkonnas, kus limaskesta on selgelt hüpermaatiline. Bulbo-kaksteistsõrmiksoole ristmik kitsenes turse tõttu, möödas. gastriidi nähtused, mõõdukas sibula deformatsioon, sibula erosioon, bulbit-nähtused.
Röntgenuuring. Mao asub vertikaalselt, selge kontuuriga. Tühja kõhuga väike kogus vedelikku. Voldid on keerdunud, keskmise kaliibriga, elastsed. Väravavaht on möödas. Evakuatsiooniosad on õigeaegsed. Kaksteistsõrmiksoole pirn mõõdukalt deformeerus. Esitatakse 1 cm pikkune postbarbar osakond. Järeldus: kaksteistsõrmiksoole sibula ja post-bulbaari osakonna catricial-haavandiline deformatsioon ilma häiritud evakueerimise märke.
Kliiniline diagnoos
Kaksteistsõrmiksoole haavand. Kaksteistsõrmiksoole lambi haavand, sibula küüniline deformatsioon. Seisund pärast seedetrakti verejooksu (melena).
Diagnoosi põhjendus
Kaebused valu kohta epigastria piirkonnas, mis ilmnevad 2-3 tundi pärast söömist, nõrgenevad pärast oksendamist happelise mao sisu, korduvad öised valud ja valud hommikul, toetades 20 minutit pärast söömist, viitavad kaksteistsõrmiksoole haavandile, mille puhul sarnased sümptomid on iseloomulikud. Peptilise haavandi kasuks on pikaajaline haigusperiood kevadel ja sügisel.
Mao happet moodustava funktsiooni uuringute tulemused näitasid põhilise stimuleeritud sekretsiooni kõrgeid spektreid, mis on iseloomulik kaksteistsõrmiksoole haavanditele. Kaksteistsõrmiksoole haavandile iseloomustab gastriini indeksite tuvastamine hormonaalses vereanalüüsis, mis on normi ülemisel piiril.
Mao ja EGD röntgenuuringute tulemused kinnitasid kaksteistsõrmiksoole haavandi olemasolu. Röntgenuuring näitas peptilise haavandi kaudseid radiograafilisi sümptomeid: kaksteistsõrmiksoole sibula cicatricial deformity. EGD andmed kinnitasid pyloroduodenalse deformatsiooni olemasolu ja kinnitasid ka bulbiti olemasolu.
Diferentsiaalne diagnoos
Kaksteistsõrmiksoole haavand tuleb eristada sapikivide haigusest, maohaavandist, maovähist ja kroonilisest pankreatiidist.
Mao haavanditele on iseloomulik 0,5–1 tundi pärast söömist tekkiv varajane kõhuvalu, mis mõnikord kiirgab söögipiirkonda, vasakpoolne küünal, rindkere selg. Kontrollitud patsiendil täheldati öösel ja hommikul esinevaid valusid. Maohaavand, mida iseloomustavad basaal- ja stimuleeritud mao sekretsiooni vähenenud või normaalsed näitajad, ja suurenenud sekretsiooni indikaatorid patsiendil on kaksteistsõrmiksoole haavandi täiendav diagnostiline kriteerium. Gastriini näitajad normi ülemisel piiril seavad kahtluse alla haavandilise protsessi mao lokaliseerumise. Maohaavand, mida iseloomustab tendents vähendada punaste vereliblede ja hemoglobiini arvu, leukotsüütide ja ESR-i arvu suurenemine. Röntgenuuringute ja endoskoopia endoskoopia tõttu maos toimunud muutuste puudumine võimaldab maohaavandi diagnoosi tagasi lükata.
Gallstone'i haigus. Peamine sümptom on valu kõhu ülemises pooles ja sapikivides ning kõhuhaiguses, kuid galliumi ja kopsuhaiguse korral ei esine valu igapäevast rütmi, pärast rasvaste ja praetud toitude halvenemist, mis kiirgavad paremale õlale, oksendamine ilma kergendamiseta. Tavaliselt leitakse vanematest naistest. ICD-ga on tavaliselt leitud sapikive. Ortneri ja Mussi-Georgievski sümptomid võivad esineda. Võimalik palpatsioon suurenenud GF-ga koos dropsiaga - ka puudub. Vastavalt patsiendi ultrahelile ei ole sapisüsteemis kive.
Kroonilise pankreatiidi puhul on iseloomulik, et neerupealised valud on süvenenud pärast dieedi viga, alkoholi tarvitamist. Toitumise tõttu vähenenud toidu tarbimine. Objektiivne uuring ei ole näärme valu, ei ole Mayo-Robsoni sümptomit. Vere amülaas on normaalne. Vastavalt ultrahelile ei ole täheldatud patoloogilisi muutusi. Pankreatiit esineb peamiselt vanemaealistel inimestel, kes kannatavad sapikivitõvega ja rasvade ainevahetusega.
Maovähk. Valu on tavaliselt pidev ja igav, vajutades. Seda iseloomustab söögiisu ja maitse muutus. Slimming on iseloomulik. Kasvaja vastu on haiguse ajalugu vähenenud. Lõpuks lükkas diagnoos vastavalt röntgen- ja endoskoopia tulemustele tagasi.
