Logi sisse uID-iga
Artiklite kataloog
KONKREETSED ULCERENT COLITIS
Käärsoole ja pärasoole limaskestade korduv põletik, mille erosiooni ja haavandilise kahjustusega kaasneb ULA, ja mitmete teiste organite (liigesed, maks, nahk, silmad) sagedane kaasamine protsessi. Proktiit on levinum kui koliit, ja sõltuvalt mittespetsiifilise nekrotiseeriva põletiku tõsidusest ja levimusest eristatakse kerget (peamiselt proktiiti), mõõdukat (peamiselt proktosigmoidiiti) ja rasket (enamasti üldist koliiti); võimalik ägeda haiguse kulg.
Epidemioloogia. UC on väga levinud haigus, eriti mitmes Lääne-Euroopa riigis ja Ameerika Ühendriikides. Kõigi vanuserühmade inimesed on haiged, kuid sagedamini noored (30-40-aastased).
Mõnede rahvuste seas on NLA eriti levinud.
Seega on Ameerika Ühendriikides elavate juutide seas NUC 4–5 korda tavalisem kui teiste rahvuste seas.
Etioloogia on teadmata. Haiguse oletatavat geneetilist tundlikkust kirjeldatakse monosügootilistes kaksikutes. Kliiniku seisukohast on NUC viirusliku olemuse eeldus kõige atraktiivsem, kuid selle hüpoteesi toetuseks ei ole veel saadud tõendeid.
Patogenees. ULA on tingitud keskkonnateguritest, mis põhjustavad geneetilise eelsoodumusega inimestel regulatiivsete mehhanismide katkemist, mis inhibeerivad immuunvastuseid soole bakteritele. Tõenäoliselt stimuleerib kahjustav aine (viirus, toksiin, mikroob) immuunvastust, millega kaasneb intestinaalse epiteeli vastaste autoantikehade moodustumine.
Kõige tugevam tõendusmaterjal on, et keskkonnakaitselised tegurid on NUC patogeneesi jaoks tähtsamad kui geneetilised tegurid, kui NUC-i vastavus väikese suurusega monotsügootsetes kaksikutes (6–14%) on võrreldes Crohni tõve kahekordse vastavusega (44–50%).
Keskkonnateguritest on suitsetamine kõige üllatavam, mis takistab NUC arengut (ja omab kahjulikku mõju Crohni tõvele).
Neile, kes varem suitsetasid ja seejärel loobusid, samuti suitsetajatest suitsetajatele ja suitsetajatele, oli haavandilise koliidi tekkimise suhteline risk vastavalt 4,4, 2,5, 1,0 ja 0,6. Koostisosa, mis nendesse mustritesse kõige rohkem aitab, on nikotiin, kuid mehhanism jääb ebaselgeks.
On näidatud, et suitsetamine mõjutab raku- ja humoraalset immuunsust ning suurendab ka lima moodustumist käärsooles; Samal ajal pärsivad suitsetamine ja nikotiin käärsoole liikuvust.
Pikaajaline ülevaade NUC-st kui autoimmuunhaigusest on hiljuti saanud uue arengu, kuna teave, et kommensiaalne mikrofloora ja selle ainevahetusproduktid toimivad autoantigeenidena ja et haavandiline koliit areneb tänu tavapärasest kahjutu tavalisest soolestiku taimestikule tolerantsuse vähenemisest.
Kõige rohkem reprodutseeritavaid tõendeid haavandilise koliidi mittepiteelisest autoimmuunsusest sisaldab: pANCA avastamise kõrge esinemissagedus (umbes 70%) haavandilise koliidi korral ja pANCA esinemissageduse suurenemine patsientide puhul, kellel on lõhustav kolangiit, tulekindel vasakpoolne haavandiline koliit ja kroonilise põie põletik. pärast väike soole anastomoosi.
Arvamus, et pANCA on haavandilise koliidi suhtes geneetilise tundlikkuse marker, ei ole nii lõplik.
Morfoloogilised muutused. NUC puhul näib kogu limaskest haavandunud, hüpermaatiline, tavaliselt hemorraagiline (“verised pisarad”). Endoskoopia toob esile limaskestade kerge kontakti tundlikkuse. In soole luumen võib olla veri ja mäda. Põletikulised reaktsioonid on hajutatud, jättes terved puutumatud alad.
Patoloogiliste muutustega ei kaasne kunagi seinte paksenemist ja soole valendiku ahenemist.
Klassifikatsioon
Kliinikud jagavad UC-d tavaliselt akuutseteks (fulminantseteks) ja kroonilisteks vormideks.
Viimane võib olla korduv ja korduv.
Protsessi lokaliseerimise järgi eristatakse distaalseid vorme (proktiidid ja proktosigmoidiit); vasakpoolne, kui protsess võtab kinni käärsoole ülemisest osast ja kogu vormidest, milles kogu käärsool on mõjutatud.
Viimased eristuvad kõige raskemast kursusest.
Lisaks tuvastati esmakordselt UC krooniline vorm (primaarne krooniline vorm), millega kaasnes ägenemine iga 2-4 kuu järel.
Kliinik NUC peamised ilmingud on: verine kõhulahtisus ja kõhuvalu, millega kaasneb sageli palavik ja kehakaalu langus raskematel juhtudel.
NUC raskusastme järgi eristatakse kergeid, mõõdukaid ja raskeid vorme.
Kerge väljaheitesageduse korral, mis ei ületa 4 korda päevas, on see kas kaunistatud või seentega, verega, lima.
Selliste patsientide üldine seisund ei kannata. Puudub palavik, kehakaalu vähenemine, aneemia ja teiste organite ja süsteemide kahjustamine.
Endoskoopia näitab limaskestade kontaktverejooksu, sageli väljendunud turset ja hüpereemiat.
Mõõduka raskusastmega toolil kuni 8 korda päevas, mitte kaunistatud, märkimisväärse seguga lima, veri ja mäda. Märgitud kõhuvalu, sageli selle vasakus pooles.
Febriilne palavik (kuni 38 ° C), kaalukaotus kuni 10 kg viimase 1,5-2 kuu jooksul, mõõdukas aneemia (kuni 100 g / l), suurenenud ESR (kuni 30 mm / h).
Endoskoopia, pindmiste haavandite, pseudopolypsise korral avastatakse limaskesta tõsine kontaktverejooks.
Raskete väljaheidetega, mis ületavad 10 korda päevas, võivad punased verd või verehüübed voolata ilma väljaheideteta, mõnikord on verine detritus, lima ja mädanenud suuri koguseid.
Raske intoksikatsioon, kõrge palavik (38,5-39 ° C), kehakaalu vähenemine vähem kui kuu jooksul, dehüdratsioon, krambid.
Uuringu ajal: aneemia (hemoglobiinisisaldus alla 100 g / l), leukotsütoos enam kui (10-12) x10 * 9l, ESR - üle 40-50 mm / h, raske hüpoproteineemia, hüper-y-globulinemia, valgu fraktsioonide muutus.
Endoskoopiaga - isegi rohkem muutusi limaskestas, on soole luumenis palju verd ja mäda, haavandite arv suureneb.
Isoleeritud proktiidi korral on kõhukinnisus üsna tavaline ja peamine kaebus võib olla valulik tenesmus.
Mõnikord on soolestiku sümptomid taustal ja levinud sümptomid: palavik, kehakaalu langus ja mis tahes ekstraestestinaalsed sümptomid.
On kaks komplikatsioonide rühma: kohalikud ja üldised.
NLA üldised (süsteemsed) ilmingud peegeldavad suures osas organismi immunoloogilise reaktiivsuse seisundit.
Eakatel inimestel on süsteemsed ilmingud 2 korda vähem levinud ja kohalikud ilmingud on 2 korda sagedamini kui 20–40-aastastel patsientidel.
Kohalikeks tüsistusteks on verejooks, käärsoole toksiline dilatatsioon, perforatsioon, polüposis, kasvaja, kitsendused, fistulid. Füüsilised leiud ei ole tavaliselt spetsiifilised: käärsoole ühe osa pundumine või pinge.
Kergetel juhtudel ei ole üldse objektiivseid tulemusi. Ekstintestinaalsed ilmingud on artriit, naha muutused, suurenenud maks.
Raskematel juhtudel kaasneb tavaliselt palavik, tahhükardia, posturaalne hüpotensioon.
Diagnoos
Kohustuslikud laborikatsed.
Täielik vereanalüüs (kõrvalekaldumine uuringu normist korrake 1 kord 10 päeva jooksul).
Üks kord: kaalium, naatriumvere; vere kaltsiumisisaldus, Rh-faktor, kopogramm, roojane veri, biopsia histoloogiline uurimine, biopsia tsütoloogiline uurimine, väljaheite kultuur bakteriaalse taimestiku jaoks, uriinianalüüs.
Kaks korda (patoloogiliste muutuste korral esimeses uuringus): kolesterool, üldbilirubiin ja fraktsioonid, kogu valk ja fraktsioonid, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, seerumi raud.
Täiendavad laboriuuringud: koagulogramm, hematokrit, retikulotsüüdid, seerumi immunoglobuliinid, HIV-testid, B- ja C-hepatiidi markerid.
Kohustuslikud instrumendiuuringud. Üks kord: sigmoidoskoopia rektaalse limaskesta biopsiaga.
Täiendavad instrumentaalsed uuringud.
Teostatud sõltuvalt haiguse raskusest, selle tüsistustest ja nendega seotud haigustest.
Üks kord: kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheliuuring, endoskoopiline retriograalne kolangiopankreatograafia, kõhuõõne radiograafia. Kohustuslikud eksperdiarvamused: kirurg, günekoloog.
Diagnostilised kriteeriumid:
1) kliinilised andmed (käärsoole kõhulahtisus);
2) rektoskoopia ja kolonoskoopia andmed (haiguse kergetes vormides on soole limaskesta hüpermaatiline, edematoosne, granuleeritud, kergesti haavatav; veresoonte võrgustik kaob; mõõduka raskusega koliit, verejooksu liitumine, mädaste eksudaatidega kaetud alad;, kitsendused, jämesoole biopsias on oma limaskesta kihis rohkesti raku infiltratsiooni ja krüptide arvu vähenemist;
3) röntgendiagnostika - käärsoole suurte soolte, niššide ja täitevigade vähendamine soole kontuuris, soole lühendamine, luumenite kitsenemine; see meetod võib protsessi süvendada;
4) korduvad negatiivsed bakterioloogilised analüüsid düsenteeria jaoks. Kroonilise, korduva.
Ravi. Toitumine on sarnane Crohni tõve omaga (vt eespool).
NUC ravi eesmärk on põletiku pärssimine, haiguse sümptomite peatamine, remissiooni esilekutsumine ja retsidiivi vältimine.
5-aminosalitsüülhappe preparaadid - sulfasalasiin, mesalasiin (5-ASA), kortikosteroidid, immunosupressandid - moodustavad NUC ravimravi aluse.
Arvukad kliinilised tähelepanekud on näidanud, et sulfasalasiin annab suure efektiivsusega sageli kõrvalreaktsioone (20–40%), mis on põhjustatud 5-aminosalitsüülhappe kandja sulfapüridiinist, mis siseneb selle struktuuri.
Käärsooles lõhustub sulfasalasiin bakteriaalsete asoreduktaasidega, vabastades mesalasiini (5-ASA), millel on lokaalne põletikuvastane toime.
Mesalasiin pärsib leukotrieeni B4 vabanemist, blokeerides arahhidoonhappe lipo-oksüdaasi ja tsüklooksügenaasi metaboolseid teid, inhibeerib aktiivsete põletikuliste vahendajate, eriti B4 leukotrieeni, prostaglandiinide ja teiste leukotrieenide sünteesi.
Praegu on sünteesitud 5-ASA erinevaid vorme ilma sulfapüridiinita erinevate toimeainete vabanemismehhanismidega sooles: salofalk, pentas, mezacol, salosinaalne ja teised mesalasiini tabletid.
Tabletid on erinevad koorekompositsioonid, nende enterokatted, samuti selle lahustumise kiirus sõltuvalt seedetrakti pH-st.
Need omadused saavutatakse inertse mesalasiini kapsli loomisega, mis tagab toimeaine aeglase vabanemise sõltuvalt söötme pH-st ja ajast, mis kulus ravimi võtmisest ja selle läbimisest soolestiku kaudu.
Saludalk tabletid, millel on Eudragit L kate, hakkavad vabastama mesalasiini (25–30%) terminaalses ileumis pH tasemel> 6,0 ja jämesooles (70–75%). Mesalasiini vabanemine on aeglane.
Pentas koosneb 0,7–1 mm läbimõõduga mesalasiini mikrograanulitest, mis on kaetud pool-läbilaskva etüültselluloosi kattega ja lagunenud maos mikrokristallidele, mis on kaetud mikrokristalse tselluloosiga.
See pillide struktuur soodustab mikrograanulite aeglast, ühtlast voolu, alates kaksteistsõrmiksoolest kogu soolestikus - 50% vabaneb peensooles, 50% käärsooles ja ei sõltu söötme pH-st (1,5 kuni 7,5).
Seega, võrreldes teiste mesalasiini sisaldavate ravimitega, on pentasil pikem püsiv toime toimeaine püsivale kontsentratsioonile seedetrakti erinevates osades, mistõttu pentas on peensoole CD korral efektiivsem, mida tuleks kliinilises praktikas arvesse võtta.
Pentasoy-teraapias ei mõjuta peensoole mikroobse külvamise raskusaste, kõhulahtisus ja chyme'i pH muutused seedetraktis ravimi kontsentratsiooni, imendumise määra ja mesalasiini vabanemiskiirust.
On oluline tagada piisav kontsentratsioon mesalasaani põletiku kohtades, mis näitab selle aktiivsust lokaalse limaskesta kohaliku kontakti ajal proportsionaalselt selle piisava kontsentratsiooniga soole luumenis.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salosinaalsed ja teised ravimid 5-ASA määras annuse 3-4 g päevas, et saavutada kliiniline ja endoskoopiline remissioon.
BC aktiivses faasis on vajalikud suuremad mesalasiini annused - 4,8 g pentas, salofalk, mis on praktiliselt ekvivalentne efektiivsusega glükokortikosteroididega.
Suurte annuste kasutamine on soovitatav kuni 8-10 nädalat.
Pärast rünnaku toetamist peetakse remissiooni säilitamise eelduseks pikaajalist manustamist (1-2 aastat) 1,5-2 g / päevas ravivastast ravi.
Mesalasiini (salofalk, pentas jm suposiidid - 1 g) rektaalsed vormid on efektiivsemad kui hüdrokortisooni klistiirid UC-ga patsientide ravimisel proktiidi kujul, andes toimeaine pikemaajalise toime põletikulise limaskestale.
Vasakpoolse koliidi korral on võimalik kombineerida mesalasiini tablette ravimküünalde ja klistiiridega.
5-ASA kasutamise mõju puudumisel NUC rasketes vormides ja lisaks ekstraestestinaalsete tüsistuste esinemisel on näidatud SCS-i eesmärk. Kortikosteroidid blokeerivad fosfolipaasi A2, takistades kõigi selle metaboliitide moodustumist, inhibeerivad paljude tsütokiinide aktiivsust.
Valitud ravim on prednisoon.
Keskmine annus 40-60 mg (1 mg 1 kg kehakaalu kohta päevas), suured annused 70-100 mg / päevas või metipred.
Pärast raske rünnaku peamiste sümptomite lõpetamist vähendatakse annust järk-järgult 10 mg nädalas. Annuses 30-40 mg raviskeemi kuuluvad pentas, salofalk - 3 g päevas.
Steroidide kasutamise võimas terapeutiline toime põhjustab sageli tõsiseid kõrvaltoimeid - glükeemia, osteoporoos, suurenenud vererõhk jne.
Et piirata prednisolooni süsteemset aktiivsust, kasutatakse paikset hormooni - budesoniidi (budenofalk), millel on kõrge afiinsus glükokortikoidiretseptorite suhtes ja minimaalne süsteemne toime, kuna selle üldine verevool on ainult 15%.
Budesoniidi (budenofalk) optimaalne terapeutiline annus 9 mg päevas.
Steroidiresistentsuse ja steroidisõltuvuse korral kasutatakse asatiopriini ja 6-mer-kaptopuriini (6-MP) monoteraapiana või kombinatsioonis kortikosteroididega.
Asatiopriin ja selle aktiivne metaboliit toimivad lümfotsüütidele ja monotsüütidele, andes immunosupressiivse toime põletikuliste vahendajate sünteesile. Asatiopriini annus on 2 mg / kg / päevas, paranemist täheldatakse mitte varem kui 3-4 nädala jooksul, ravi kestus on 4-6 kuud.
Tal on kõrvaltoimed: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, leukopeenia jne.
NUC patogeneesi uuringu edusammud aitavad kaasa uue ravimi - glimeximabi - loomisele ja kasutuselevõtule, mis mõjutab immuunsüsteemi ja põletikulist protsessi.
Infliksimab blokeerib kasvaja nekroosifaktori alfa, inhibeerib granulomatoosset põletikku ja seda saab kasutada NUC ägenemise ravis.
Kirurgilise ravi vajadus tekib tüsistustega (fistul, stenoos, perforatsioon).
Prognoos on tõsine.
24 aasta jooksul on suremus 39%.
Haiguse raske vorm juba esimese rünnaku ajal annab 30% suremuse.
Vähi esinemine NUC-s sõltub koliidi esinemisest ja kestusest.
Eriti kõrge risk (30–40%) vähktõve tekkeks soolte üldiste kahjustuste korral, mille ajalugu on olnud üle 10 aasta.
Mittespetsiifiline haavandiline koliit: kaasaegsed lähenemised diagnoosimisele ja ravile Teadusartikli eriala "Gastroenteroloogia ja hepatoloogia" tekst
Ravimite ja rahvatervise teadusartiklite kokkuvõte, teadusliku töö autor on Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Artiklis käsitletakse haavandilise koliidi klassifitseerimist, kliinilist pilti, diagnoosimisviise ja kaasaegseid standardeid, mis põhinevad rahvusvahelistel ja Venemaa soovitustel. Sõltuvalt 5-ASA ravimite ja glükokortikosteroidide annuse raskusest on soovitatav kasutada haavandilise koliidi raskusastme hindamist Truelove / Witts'i ja Mayo skaala abil. kirurgilise ravi näidustused.
Seotud teemad meditsiini- ja tervisealases uurimistöös on teadustöö autor Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.
Käsitleb mittespetsiifilist koliidi ravi, Mittespetsiifilise haavandilise koliidi raskusastmete hindamise kriteeriumid vastavalt TrueLove / Witts ja Mayo skoorile; 5-ASA ja kortikosteroidid on soovitatavad raskusastmete jaoks; kirurgilise ravi näidustused.
Teadustöö tekst teemal "Haavandiline koliit: kaasaegsed lähenemisviisid diagnoosimisele ja ravile"
haavandiline koliit: praegune lähenemine diagnoosimisele ja ravile
1 Üldpraktika osakond, 2 Haiglaravi osakond
Mine VPO "Kaasani Riiklik Meditsiiniülikool Roszdravis", Kazan
Kokkuvõte Artiklis käsitletakse haavandilise koliidi klassifitseerimist, kliinilist pilti, diagnoosimisviise ja kaasaegseid standardeid, mis põhinevad rahvusvahelistel ja Venemaa soovitustel. Sõltuvalt 5-ASA ravimite ja glükokortikosteroidide annuse raskusest on soovitatav kasutada haavandilise koliidi raskusastme hindamist Truelove / Witts'i ja Mayo skaala abil. kirurgilise ravi näidustused.
Võtmesõnad: haavandiline koliit, aktiivsus ja raskusastme hindamine, ravi.
NoN-spEOiFiO ULOERATIVE KOOSTÖÖD: DATEGOORIATE JA KASUTAMISE PÄRITOLU LÄHENEMISVIISID
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Üldarstiabi osakond, 2 Haiglaravi osakond,
^ Zan State Medical University, Kazan
Kokkuvõte. Käsitleb mittespetsiifilist koliidi ravi, Mittespetsiifilise haavandilise koliidi raskusastmete hindamise kriteeriumid vastavalt TrueLove / Witts ja Mayo skoorile; 5-ASA ja kortikosteroidid on soovitatavad raskusastmete jaoks; kirurgilise ravi näidustused.
Võtmesõnad: mittespetsiifiline haavandiline koliit, toime hindamine ja raskusaste, ravi.
Mittespetsiifiline haavandiline koliit (UC) on käärsoole krooniline põletikuline haigus, mida iseloomustab limaskesta haavandiline-destruktiivne muutus.
Levimus maailmas - 50-230 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. NUC epidemioloogia Venemaal tervikuna ei ole teada; Levimus Moskva piirkonnas on 22,3 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. NLK patsientide aastane kasv maailmas on 5–20 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Ameerika Ühendriikides läbiviidud epidemioloogilised uuringud on näidanud, et NJK valged populatsioonid esinevad 3-5 korda sagedamini kui Aafrika ameeriklased ja 3,5 korda sagedamini kui juudid kui mitte-juudid. Haigus esineb kõigis vanuserühmades, kuid peamine esinemissagedus on 20-40 aastat. Mehed ja naised kannatavad sama sagedusega. Suitsetajatel on NUC 2 korda vähem levinud kui mittesuitsetajad. Suremus põletikulise soolehaiguse, sealhulgas NUC, tõttu maailmas on 6 juhtu 1 miljoni elaniku kohta, Venemaal - 17 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. Venemaal tehakse diagnoos enamasti paar aastat pärast haiguse esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemist.
I. Kliinilise kursuse kohaselt:
• Fulminantne (fulminantne) vorm.
• Korduv (4–12 nädalat kestnud ägenemise episoodid asendatakse remissiooniperioodidega).
• Pidev (kliinilised sümptomid püsivad kauem kui 6 kuud).
Ii. Asukoha järgi:
• Distaalne koliit (proktiit, proktosigmoidiit).
• Vasakpoolne koliit (põikikoole keskel).
• Koliitne koliit (mõnel juhul retrograde ileiit).
Iii. Kliiniliste ilmingute raskusastme (haiguse aktiivsus) järgi:
Iv. Vastuseks steroidravile1:
NLK ägenemiste raskust hinnatakse vastavalt Truelove ja Witts kriteeriumidele (1955), mida täiendas M.Kh. Levitan (tabel 1).
Lisaks võib kasutada Mayo kliiniku raskusastme hindamissüsteemi (Mayo Index).
Mayo indeks = väljaheitesagedus + rektaalne verejooks + endoskoopilised andmed + üldarsti arvamus
0 - selle patsiendi väljaheitesageduse normaalne;
1 Tähtis otsustamisel, kas lisada
immunosupressiivsed ained, bioloogilised ained või kirurgiline ravi.
NUC tõsiduse hindamine
Märgid kerge keskmise raske
Soole sagedus 4 korda päevas> 6 korda päevas
Rektaalne verejooks Väike raske raske
Temperatuur Tavaline 37,8 ° C 2 päeva jooksul 4st
Impulss Normaalne 90 min
Hemoglobiin, g / l Rohkem kui 111 105—111 Vähem kui 105
ESR, mm / h Vähem kui 20 20-30 Rohkem kui 30
1 - väljaheitesagedus on tavalisest suurem 1-2 korda
2 - väljaheitesagedus, mis on tavalisest kõrgem 3-4 in
3 - väljaheitesagedus on tavalisest kõrgem 5 või rohkem päevas.
0 - ilma nähtava vereta;
1 - vere jäljed vähem kui pooles soolestikus;
2 - nähtav veri väljaheites enamiku soole liikumiste korral;
3 - peamine vere jaotus.
0 - normaalne limaskesta (remissioon);
1 - kerge (hüpereemia, ähmane vaskulaarne muster, limaskesta granulaarsus);
2 - keskmine kraad (märgatav hüpereemia, vaskulaarse mudeli puudumine, teravus, limaskestade erosioon);
3 - raske (haavandid, spontaanne verejooks).
Üldised kliinilised tunnused (alused ja arstide järeldused vastavalt kolmele kriteeriumile: patsiendi igapäevased aruanded kõhu tunnete, patsiendi üldise heaolu ja patsiendi objektiivse seisundi kohta):
0 - norm (remissioon);
1 - kerge vorm;
2 - mõõdukas vorm;
3 - raske vorm.
Mayo indeksi tõlgendamine:
0-2 - remissioon / minimaalne haigus;
3-5 - kerge NUC vorm;
6-10 - UC mõõdukas vorm;
11–12 on raske NUC vorm.
Etioloogia ja patogenees. NUC etioloogia ei ole täielikult teada. Haiguse patogeneesil eeldatakse immunoloogilise reaktiivsuse, dübiotiliste muutuste, allergiliste reaktsioonide, geneetiliste tegurite ja neuropsühhiaatriliste häirete muutuste olulisust.
On geneetiline eelsoodumus NUC-le (perekondlikud haavandilise koliidi juhtumid) ja NUC seostumine histokompatibilisuse kompleksse HLA antigeenidega. Lähimate sugulaste hulgas on UIC 15 korda tavalisem kui üldpopulatsioonis.
Patoloogiline anatoomia. Käärsoole erinevate osade morfoloogiliselt määratud põletik. Limaskest on hüpermaatiline, edematoosne, haavandunud; erineva suurusega ümmargused haavandid. Mikroskoopilisi muutusi iseloomustab limaskesta lamina propria infiltratsioon plasma rakkude, eosinofiilide, lümfotsüütide, nuumrakkude ja neutrofiilide poolt.
Kliiniline pilt. Kliinilises pildis eristatakse kolme soole kahjustustega seotud juhtivat sündroomi: väljaheite häired, hemorraagilised ja valu sündroomid (tabel 2). Haiguse algus võib olla äge või järkjärguline.
• Peamine sümptom korratakse (rasketel juhtudel kuni 20 korda päevas) vesised väljaheited koos vere, mäda ja lima seguga kombineerituna tenesmusega ja valed ärkamised. Sageli sekreteeritakse väljaheitesse ainult verine lima. Kõhulahtisus on kõige tugevam kui jämesoole parem pool, kus imendub vesi ja elektrolüüdid. Kui põletikuline protsess levib proksimaalselt enamiku jämesoolest, kaasneb haigusega märkimisväärne verejooks. Haiguse algperioodil, mis esineb proktosigmoidiidi kujul, võib esineda kõhukinnisust, peamiselt sigmoidse käärsoole spasmi tõttu. Remissiooni ajal võib kõhulahtisus täielikult lõpetada.
• Kõhuvalu - tavaliselt valu, vähemalt - kramplik. Valu lokaliseerimine sõltub patoloogilise protsessi pikkusest. Kõige sagedamini on see sigmoidi, käärsoole ja pärasoole piirkond, harvem - naba- või parempoolne rinnaäärne piirkond. Tavaliselt suurenes valu enne väljaheiteid ja nõrgeneb pärast soole liikumist. Paljudel patsientidel suureneb valu intensiivsus pärast 30... 90 minutit pärast söömist. Haiguse progresseerumisel kaob kõhupiirkonna söögi ja valu vaheline seos (see tähendab, et gastrokolüütiline refleks kaob, kus pärast allaneelamist suureneb soole motoorika).
• Tenesmus - valed soovid vere, lima ja mädaniku vabastamisega („pärasoole lõhenemine”) praktiliselt ilma fekaalita; on märk pärasoole põletikulise protsessi kõrge aktiivsusest.
• Kõhukinnisus (tavaliselt kombineerituna tenesmusega) on tingitud soole segmendi spastilisest kokkutõmbumisest kahjustuse kohal, mis on iseloomulik UC piiratud distaalsetele vormidele.
• Hiljem liituvad ühised sümptomid: anoreksia, iiveldus ja oksendamine, nõrkus, kehakaalu langus, palavik, aneemia.
• Fulminantset vormi iseloomustab peaaegu alati käärsoole täielik kahjustus, tüsistuste tekkimine (käärsoole toksiline dilatatsioon, perforatsioon) nõuab enamikul juhtudel kiiret kirurgilist sekkumist. Haigus algab teravalt, 1-2 päeva jooksul, ilmneb tõsine kliiniline pilt verise väljaheidete sagedusega rohkem kui 10 korda päevas, hemoglobiinisisalduse langus alla 60 g / l, ESR suurenemine üle 30 mm / h.
T ja l ja c ja 2 Soole sümptomite sagedus haiguse alguses ja aasta pärast haiguse algust (vastavalt M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Ekstintestinaalsed ilmingud avastatakse 10–20% NUC-ga patsientidest, sagedamini käärsoole täieliku kahjustusega (tabel 3).
• Erythema nodosum ja pyoderma gangrenosum on põhjustatud tsirkuleerivate immuunkomplekside, bakteriaalsete antigeenide ja krüoproteiinide olemasolust.
• 10% -l UC-ga patsientidest täheldatakse aphtoonset stomatiiti, aftaine kaob põhihaiguse aktiivsuse vähenemise tõttu.
• 5-8% juhtudest esineb silmakahjustus - episkleriit, uveiit, konjunktiviit, keratiit, retrobulbaarne neuriit, choroidiit.
• Liigeste põletikulisi kahjustusi (sacroiliitis, artriit, anküloseeriv spondüliit) võib kombineerida koliidi või tekkida enne peamiste sümptomite ilmnemist.
• Luude ilmingud: osteoporoos, osteomalatsia, isheemiline ja aseptiline nekroos on seotud kortikosteroidravi komplikatsioonidega.
Kõik kolbivastased ilmingud, välja arvatud anküloseeriv spondüliit ja maksa- ja sapiteede haigused, kaovad pärast coloproctomy.
NUC tüsistused: käärsoole toksiline dilatatsioon, perforatsioon, tugev verejooks, kanged, pahaloomulised kasvajad, sepsis, tromboos ja trombemboolia.
Käärsoole mürgine laienemine - käärsoole akuutne laienemine, põhiliselt kahanevas ja põikisektsioonis, suurendades rõhku luumenis. Kliiniliselt iseloomustab patsiendi seisundi järsk ja progresseeruv halvenemine: hüpertermia, kiiresti kasvav nõrkus, kõhuvalu, sagedased lahtised väljaheited rohke verega, mädanik, tahhükardia, hüpotensioon, puhitus ja nõrgenemine / soole müra puudumine auskultatsiooni ajal. Steroidravi taustal võivad kliinilised sümptomid kustuda. Diagnoos kinnitatakse siis, kui
vaadake kõhuõõne radiograafiat. Sõltuvalt käärsoole läbimõõdust
3 astet toksilist dilatatsiooni:
I aste - soole läbimõõt on alla 8 cm;
II aste - soole läbimõõt 8-14 cm;
III aste - soole läbimõõt üle 14 cm.
Perforatsioon areneb tavaliselt käärsoole toksilise dilatatsiooni taustal ja diagnoositakse vabade gaaside olemasolu kõhuõõnes röntgenuuringute ajal. Tüüpilised sümptomid - kõhuvalu, kõhupuhitus, palpatsiooni valu, peritoneaalse ärrituse sümptomid - saab steroidravimite võtmise ajal kustutada.
Tromboos ja trombemboolia on põletikulise protsessi kõrge aktiivsuse ilming ja arenevad hüperkoagulatsiooni taustal. Kõige sagedamini täheldatakse jala või iliofemoraalse tromboosi pindmiste või sügavate veenide tromboosi. Korduva trombemboolia esinemine on kolektoomia näidustus.
• Endoskoopiline uuring (kolonoskoopia) biopsiaga on peamine meetod, mis võimaldab diagnoosi kinnitada, hinnata põletikulise protsessi aktiivsust, määrata protsessi pikkust, jälgida ravi efektiivsust. NUC-d iseloomustab vaskulaarse mustrite, granulaarsuse, hüpereemia ja limaskestade turse, kontaktverejooksu ja / või erosiooni ja haavandite puudumine. Diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi biopsia proovide histoloogiline uurimine: tuvastatakse mittespetsiifilise immuunpõletiku tunnused, mis aga ei ole UC-le tundlikud.
• Remisioonifaasis võivad endoskoopilised muutused olla täielikult puuduvad.
• Raskete ägenemiste korral ei ole komplikatsioonide ohu tõttu alati võimalik kolonoskoopia tekkida.
• Endoskoopilise uuringu käigus hinnatakse põletikulise protsessi aktiivsust NUC-s (tabel 4, joonis 1).
• röntgenkiirte uuring (irrigoscopy, irrigography) võimaldab teil määrata protsessi pikkuse iseloomulike tunnuste alusel: sujuvust või gausterite puudumist (“veetoru” sümptom), jämesoole lühendamist; On võimalik tuvastada haavandite, pseudopolypside, kitsenduste kohaseid baariumi depoone (joonis 2).
Sümptomid Haiguse alguses,% 1 aasta pärast,%
Soole verejooks 80 100
Kõhuvalu 47 35
Anal lõhed 4 4
Anal fistul 0 0
T a b l ja c a 3
Sümptomid Sagedus 5-20% Sagedus alla 5%
Seotud põletikulise protsessi aktiivsusega soole aphtoosse stomatiidi korral. Erythema nodosum. Artriit. Silma kahjustused. Tromboos, trombemboolia Pyoderma gangrenosum
Ei ole seotud põletikulise protsessi aktiivsusega sooles Sacroiliitis. Psoriaas Anküloseeriv spondüliit. Reumatoidartriit. Sclerosing cholangitis. Kolangiogeenne kartsinoom. Amüloidoos
Imendumishäired, põletik jne. Steatohepatitis. Osteoporoos Aneemia Gallstone'i haigus
NLA aktiivsus endoskoopiliste uuringute järgi
Sümptom minimaalne (I kraadi) mõõdukas (II kraadi) kõrge (III aste)
Hüperemia difuusne difuusne difuussioon
Grit Ei Jah Väljendatud
Vaskulaarne muster Puuduv puudub
Verejooksud verejooksud Verejooksud Kontaktid, mõõdukalt väljendunud Spontaanne, väljendatud
Erosioon Ühekordne mitmekordne koos haavanditega
Haavandid Puuduvad Üksikud mitmused
Fibriin Ei Jah Palju
Pill (luumenis ja seintel) Ei Ei või väikestes kogustes Paljud
Joonis fig. 1. NUC endoskoopiline pilt (a - minimaalne, b - mõõdukas, c - kõrge aktiivsus)
Joonis fig. 2. NUC röntgenkuva ("veetoru" sümptom)
• fekaalide bakterioloogiline uurimine toimub nakkusliku koliidi välistamiseks.
• NUC raskusastme määramisel on olulised laboriuuringute meetodid. Lisaks tekivad haiguse pikaajalise kulgemise ajal hüponatreemia, hüpokloreemia ja hüpoalbuminemia, mille tulemuseks on kehakaalu vähenemine; sageli täheldatakse aneemiat. Raskete haigusvormide puhul on iseloomulik suurenenud ESR, leukotsütoosi esinemine.
Mittespetsiifiline haavandiline koliit on diferentseeritud peamiselt soole nakkuslike kahjustustega, isheemilise koliidiga, Crohni tõvega.
• Erineva diagnoosimise korral nakkusliku patoloogiaga on väljaheite mikrobioloogiline uurimine ülimalt tähtis.
• isheemiline koliit. Iseloomustab eakate patsientide vanus, tüüpilised radioloogilised tunnused ("sõrmejälgede sümptom", pseudodivertikula), hemosideriini sisaldavate makrofaagide avastamine käärsoole limaskestade biopsiaproovide histoloogilises uuringus.
• Suurimad raskused võivad tekkida haavandilise koliidi ja Crohni tõve (granulomatoosse koliidi) eristamisel tihedas sooles (tabel 5).
Haavandilise koliidi ja Crohni tõve diferentsiaalne diagnoos
NUC Crohni tõve sümptomid
Kliiniline: verine kõhulahtisus 90–100% 50%
Kasvaja koosseisud kõhuõõnes Väga harva Sageli
Perianaalne lokaliseerimine Ei toimu 30-50%
Kolonoskoopia: proktiidi olemasolu 100% 50%
Histoloogia: levitamine Limaskesta transmuraalne
Rakulised infiltraadid polümorfoonse lümfotsüütiga
Näärmed murtud normaalne
Püsirakkude vähendamine Sageli protsessitegevusega Puudub
Granuloomid Puudub Diagnostiline väärtus
Radioloogiline: jaotus väljendatud lokaliseeritud
Sümmeetria Jah Ei
Haavandid Pind Deep
Ranged Väga harva Sageli
Fistula Mitte kunagi
Määratud erinevatele toitumisvõimalustele, mis aeglustavad soolestiku transiiti (4, 4a, 4b), mis sisaldab rohkesti valku, piirates rasva.
NUC-ravi eesmärk on indutseerida ja säilitada kliinilist ja endoskoopilist remissiooni, parandada patsiendi elukvaliteeti, vältida retsidiivide esinemist ja vältida komplikatsioonide teket.
Praegu on arstil piisavalt suur ravimite arsenal, mis on efektiivne krooniliste põletikuliste soolehaigustega patsientide ravis. Ravimite valik ja ravimeetod sõltuvad konkreetse patsiendi haiguse järgmistest omadustest:
1. Patoloogilise protsessi levimus (lokaliseerimine) sooles.
2. ägenemiste raskusaste (kerge, mõõdukas, raske), mis ei vasta alati põletikulise protsessi esinemissagedusele. Haiguse raskusastme määramine on vajalik kõigepealt selleks, et otsustada patsiendi hospitaliseerimise vajaduse ja hormonaalse ravi määramise üle.
3. Varem kasutatud ravimite efektiivsus (varasema ägenemise ja enne ravi algust).
4. Tüsistuste esinemine.
NUC ravis on kaks ravimirühma:
• 5-aminosalitsüülhappe (sulfa-salasiin, mesalasiin) valmistised.
5-aminosalitsüülhappe preparaadid (5-ASA)
Enne mesalasiini ilmumist oli NUC-ga patsientide raviks valikuvõimalus sulfasalasiin, mis võeti kliinilises praktikas kasutusele 40-ndate alguses. Pärast jämesoole sisenemist lõhub umbes 75% bakteriaalsete asoreduktaaside toimel sulfaatsasiini kaheks komponendiks - 5-aminosalitsüülhappeks ja sulfoonamiidkomponendiks sulfapüridiiniks. 70ndate lõpus - alguses
80ndad On tõestatud, et sulfapüridiin ei oma oma põletikuvastast aktiivsust. Enamik sulfasalasiini võtmise kõrvaltoimeid on seotud sulfapüridiini süsteemse toimega ja neid täheldatakse kõige sagedamini indiviididel, kellel on geneetiliselt määratud "aeglane" atsetüülimine sulfapüridiinis atsetüülsulfapüridiinis. Kõrvaltoimete esinemissagedus sulfasalasiini kasutamisel (iiveldus, oksendamine, sügelus, pearinglus, peavalu, allergilised reaktsioonid jne) jõuab mõnede andmete kohaselt 55%, keskmiselt 20-25%. Need mõjud on sageli annusest sõltuvad, mistõttu soovitatakse lõpetada sulfasalasiini võtmine 1-2 nädala jooksul pärast seda, kui ravimit jätkatakse annusega 0,125-0,25 g päevas, suurendades annust järk-järgult 0,125 g / nädalas kuni säilitusannuseni jõuab 2 g / päevas. 12-15% patsientidest täheldatakse tõsiseid kõrvaltoimeid (agranulotsütoos, leukopeenia, impotentsus) sulfasalasiini kasutamisega. Pärast leiti, et sulfasalasiini ainus aktiivne põletikuvastane komponent on 5-aminosalitsüülhape (5-ASA), sellega seostati edasisi väljavaateid efektiivse ravimi väljatöötamiseks krooniliste põletikuliste soolehaiguste raviks.
„Puhta” 5-ASA preparaate esindavad kolm farmakoloogiliste ainete rühma. Esimene neist on mesalasiin (salofalk, pentas, mesakool), milles 5-ASA on suletud keemilise koostise abil mitmesugustesse kestadesse, seedetraktis järk-järgult lahustudes, teises 5-ASA preparaadis - olsalasiin - kaks 5-ASA molekuli on seotud sidemega, mille hävitamine on seotud toimub käärsoole mikroorganismide toimel. Kolmanda rühma preparaadid koosnevad 5-ASA-st ja inertsest mitte adsorbeeruvast juhist; 5-ASA vabanemine toimub ka soole mikrofloora toimel. Vaatamata mitmete 5-ASA ravimite olemasolule moodustavad mesalasiini ravimid NUC-i ravimiravi aluseks.
Seoses ravimite toimemehhanismiga 5-ASA on enamik uuringuid pühendatud uuringule
nende ravimite mõju arahhidoonhappe metabolismile ja tsüklooksügenaasi aktiivsuse pärssimisele. Kuid arvestades, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis põhinevad tsüklooksügenaasi inhibeerimisel, ei mõjuta sooles põletikulist protsessi, ei saa seda mehhanismi pidada peamiseks. Samal ajal on näidatud, et nii sulfasalasiin kui ka „puhta” 5-ASA preparaadid suurendavad prostaglandiinide kohalikku kontsentratsiooni, mis, nagu on hästi teada, omab tsüto-kaitsvat toimet. Teiste võimalike toimemehhanismide hulgas on täheldatud 5-ASA mõju immunoglobuliinide, interferoonide, põletikueelsete tsütokiinide, hapnikuvaba radikaalide aktiivsuse pärssimisele, suurenenud rakkude läbilaskvuse vähenemisele jne.
Praegu on mesalasiini preparaadid saadaval kolme ravimvormi kujul: tabletid, ravimküünlad ja mikrokihid.
Ravimite kohalik kasutamine 5-ASA
Lokaalset ravi on näidustatud distaalse koliidi (proktiidi, proktosigmoidiidi või vasakpoolse koliidi) ja ühise kolliidi kombineeritud ravi osana (arvestades, et UC põletikuline protsess mõjutab alati distaalset soolestikku).
Platseebo-kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et mesalasiini efektiivsus klistiiride vormis on 1-4 g / päevas ja rektaalsed suposiidid annuses 0,5-1,5 g / päevas, mis indutseerib remissiooni patsientidel, kellel on vasakpoolne koliit, proktosigmoidiit ja kerge kuni mõõdukas proktiit haiguse tõsidus. Kliiniline toime ravimi manustamise rektaalsel teel vasakpoolsete kahjustuste ravis on peaaegu alati suurem kui suukaudsel manustamisel, maksimaalne toime saavutatakse mesalasiini suukaudsete ja rektaalsete vormide kombineeritud kasutamisega. Vaht jaotub pärasooles ja sigmoidkooles, küünaldes - ainult pärasooles. 5-ASA sisseviimisega klistiiris imendub 20-30% koguannusest ja tal on süsteemne toime, enamikul ravimitest on kohalik toime.
Salofalk 2 ja 4 g (30 ja 60 ml) klistiiridel kasutatakse haavandilise koliidi vasakpoolsete vormide raviks. Kerge ja mõõduka haavandilise koliidi vormidele võib ette kirjutada 2 g salofalki sisaldavaid klistiire (30 ml), eriti juhtudel, kui kahjustus piirdub pärasoole ja sigmoidse käärsoolega. Klistiiri sisu manustatakse iga päev õhtul enne magamaminekut [klistiir 60 ml (4 g) võib manustada kahes etapis: klistiiri teine osa süstitakse pärast soolestiku liikumist esimesest või järgmisel hommikul].
Erinevate distaalse koliidi ravivõimaluste võrdlemisel selgus, et mesalasiini efektiivsus rektaalse manustamise korral on võrreldav ja mõnede andmete kohaselt on see veelgi suurem võrreldes kortikosteroididega klistiiril ja mesalasiini suukaudsel manustamisel. Kliiniliste uuringute metaanalüüs on näidanud, et mesalasiini rektaalne manustamine on efektiivsem remissiooni esilekutsumiseks vasakpoolsete kahjustuste korral, võrreldes steroidide rektaalse manustamisega [14].
Huvitav on see, et klistiiride kasutamine 5-ASA-ga annab märkimisväärse terapeutilise toime isegi eelnevalt suukaudsele manustamisele resistentsete patsientide ravis.
ravi sulfasalasiini, süsteemsete ja lokaalsete kortikosteroididega.
Nagu mesalasiini kohalike vormidega säilitusravi puhul, on näidatud, et sagedasem ravimite väljakirjutamine (suposiidid 2 korda päevas või klistiir päevas) põhjustab madalamat kordumiskiirust võrreldes harvemate ravimite kasutamisega (küünlad 1 kord päevas või klistiirid 1 kord 2-s). 3 päeva) [11]. 5-ASA preparaatide suukaudne manustamine Platseebo-kontrollitud uuringud näitasid, et mesalasiini efektiivsus oli NUC-le kerge ja mõõduka annusega patsientidel suur 1,6–4,8 g / päevas. Metaanalüüside tulemused kinnitavad suukaudse mesalasiini annusest sõltuvust [16, 17]. Mesalasiini efektiivsus annuses 0,8-4,0 g / päevas ja sulfasalasiin annuses 4-6 g / päevas on ligikaudu sama, kuid viimaste kasutamisel täheldatakse palju suuremat kõrvaltoimete arvu. Kerge ja mõõduka vormi korral on sulfasalasiini keskmine annus 4-6 g päevas, mesalasiin - 2-4 g päevas. Pärast efekti saavutamist on soovitatav järk-järgult vähendada ravimi annust. Uuringud näitavad, et ägedas faasis kasutatavad mesalasiini suured annused on mõningatel juhtudel peaaegu võrdsed glükokortikoidide efektiivsusega [11]. Siiski on soovitatav kasutada 5-ASA ravimite suuri annuseid mitte rohkem kui 8-12 nädalat.
Ravi maksimaalne toime on saavutatud mesa-lasiini suukaudsete ja lokaalsete vormide kombinatsiooniga.
Pikaajalise manustamise korral on mesalasiini väljakirjutamine eelistatavam kui sulfasalasiin, kuna kõrvaltoimete arv on väiksem. Kõrvaltoimed mesalasiini võtmisel Kõrvaltoimed on üsna haruldased. Kirjeldatakse toksilise hepatiidi, pankreatiidi, perikardiidi, interstitsiaalse nefriidi juhtumeid. Kuid Hanaueri et al. (1997) patsientidel, kes said mesalasiini erinevatel annustel kuni 7,2 g päevas kuni 5,2 aasta jooksul, ei ilmnenud neerufunktsiooni kõrvaltoimeid [10]. Väike arv patsiente kirjeldas kõrvaltoimeid suurenenud kõhulahtisuse ja kõhuvalu kujul, mis on tavaliselt seotud ülitundlikkusega 5-ASA suhtes [11].
Mesalasiini kasutamine lastel Haiguse ägenemine, sõltuvalt haiguse tõsidusest ja lapse vanusest, on mesalasiini soovitatavad annused 30-50 mg / kg kehakaalu kohta päevas 3 annuse kohta. Kui põletik piirdub jämesoole vasaku poolega, on võimalik kasutada kohaliku toime annustamisvorme (ravimküünlad, klistiirid). Relapsi ärahoidmiseks määratakse mesalasiin annuses 15-30 mg / kg kehakaalu kohta päevas 2 annuse puhul, sõltuvalt vanusest. Kui laps kaalub üle 40 kg, määratakse tavaline täiskasvanud mesalasiini annus. Puuduvad ametlikud soovitused imikute ja väikelaste raviks, kuna selles vanuserühmas puudub kogemus mesalasiini kohta. Vanus kuni 2 aastat loetakse vastunäidustuseks mesalasiini manustamiseks.
Rakendus mesalasiin raseduse ja imetamise ajal
Rasedus ei ole vastunäidustus mesalasiini kasutamisele. Veelgi enam, paljudes töödes
Soovitatav on jätkata NUC ravi ilma mesalasiini annuse vähendamiseta raseduse ajal [11]. 5-ASA ravimite kasutamist imetamise ajal peetakse samuti ohutuks, kuna piimale tungib vaid väike kogus ravimit.
Glükokortikosteroidide (GCS) toime võib olla seotud süsteemsete (iv, suukaudsete või rektaalsete prednisolooni, hüdrokortisooni manustamisega) või lokaalsete (mitte-süsteemsete) toimetega (rektaalne või suukaudne budesoniid). Glükokortikoidi kasutatakse raskeid UC-juhtumeid või eelmise 5-ASA-ravi ebaõnnestumise korral. Valitud ravimid on prednisoon ja selle metüülitud analoogid. Kõige efektiivsemaks peetakse prednisooni annust 1 mg / kg päevas, kuid rasketel juhtudel võib 5... 7 päeva jooksul kasutada prednisooni suuremaid annuseid (kuni 1,5–2 mg / kg päevas), millele järgneb annuse vähendamine 1 mg-ni. kg NUC ägeda rünnaku korral on lühikesed kursused (7 päeva) efektiivsed steroidide manustamise korral (prednisoon 240–360 mg päevas või hüdrokortisooni suktsinaat 400–500 mg päevas). Hormonaalsete ravimite annuse vähendamine algab kliinilise paranemise saavutamisega (keskmiselt pärast 2-3 ravinädalat).
Glükokortikosteroidide süsteemne toime
Arvestades, et füsioloogilistes tingimustes on kortisooli tasemed plasmas kõige kõrgemad ajavahemikus 6 kuni 8, on hommikul soovitatav võtta suur annus glükokortikoidi. Suukaudne suukaudne manustamine annuses 40 mg on efektiivsuse poolest võrreldav 4-kordse individuaalsete 10 mg annuste manustamisega päevasel ajal. Hormoonravi suhtes resistentsete haiguste korral võib olla efektiivne jagada ööpäevane annus kõrgema hommikuse annuseni (2/3 ööpäevasest annusest) ja madalam õhtu (1/3 ööpäevas). Prednisolooni suukaudne manustamine algab annustega 40–60 mg ööpäevas (kuni remissiooni saavutamiseni, tavaliselt 2 nädalast 1 kuuni) järkjärgulise langusega 5 mg-ni ja sellele järgneva ravi lõpetamist mesalasiini preparaatidega.
Hüdrokortisooni manustatakse rektaalselt (mikrokihis) või intravenoosselt. Haavandilise proktiidi või proktosigmoidiidi korral on hüdrokortisooni manustamine 125 mg 1... 2 korda päevas mikroklaasides efektiivne. Rasketel juhtudel, kasutades hüdrokortisooni parenteraalset manustamist ööpäevaseks annuseks 300-500 mg
GCS intravenoosse manustamise näidustused on raske NUC ja suukaudse GCS-i refraktaarsus, kuna NUC-ga patsientidel esineb sageli suukaudse GCS imendumise ja metabolismi halvenemist. Näiteks raske NUC-ga patsientidel on kortikosteroidide kontsentratsioon plasmas väiksem ja langus pärast 40 mg prednisolooni ühekordset annust aeglasemalt kui tervetel vabatahtlikel. Intravenoosne manustamine põhjustab plasmas sama GCS taseme nagu tervetel isikutel. GCS intravenoosne kasutamine 5 päeva jooksul viib kliinilise remissiooni saavutamiseni 55-60% patsientidest, kellel on tõsine haavandilise koliidi ägenemine.
Kui GCS-i parenteraalne manustamine 7-10 päeva jooksul ei too kaasa kliinilise remissiooni saavutamist, on soovitatav tõstatada kirurgilise ravi sobivuse küsimus.
Hiljuti on pööratud suurt tähelepanu uue põlvkonna (flutikasoon) glükokortikoididele
propionaat, beklometasoondipropionaat, budesoniid), mille kohalik aktiivsus on oluliselt kõrgem kui metüülprednisoloonil. Lisaks on esimese maksa läbimise käigus toimuva kiire metabolismi tulemusena süsteemsest toimest põhjustatud kõrvaltoimete raskusaste oluliselt väiksem kui praktikas tavaliselt kasutatavate hormoonide puhul. Nende seas on kõige rohkem uuritud budesoniidi. Seega on budesoniidi afiinsus GCS retseptorite suhtes 195 korda kõrgem kui metüülprednisoloonil. Süsteemses vereringes ringleb ainult 2% ravimi aktsepteeritavast annusest, enam kui 95% ravimist seondub kudedega. Praegu soovitatakse budesoniidi lisada põletikulise soolehaiguse raviks.
Suukaudsed glükokortikosteroidid koos mittesüsteemse toimega
Võrreldavad uuringud budesoniidi 10 mg päevas ja prednisooni 40 mg ööpäevas kasutamise kohta näitasid nende võrreldavat efektiivsust; kahe patsiendirühma erinevus oli budesoniidi kasutamisel vaid vähesel määral kõrvaltoimeid [13].
Lokaalne ravi glükokortikosteroididega (süsteemne toime)
Hüdrokortisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon ja teised steroidsed ravimid, mida manustatakse rektaalselt klistiiride või ravimküünalde kujul, imenduvad, samuti ravim, mida manustatakse per os, ning seega võib see olla põhjuseks kõikidele süsteemsele GCS-le omastele kõrvaltoimetele.
Väikesel arvul uuringutel, mis võrdlesid rektaalselt manustatud 5-ASA preparaate rektaalse hüdrokortisooni kasutamisega 100-175 mg päevas või 20-30 mg prednisolooni, ilmnes nende ravivõimaluste sama kliiniline efektiivsus aktiivse haavandilise proktiidi ja proktosigmoidiitiga patsientidel [11 ]. Metaanalüüs näitas siiski mesalasiini rektaalselt manustatud ravimite eelist rektaalsete steroidide vastu NUC remissiooni indutseerimisel [14].
Kohaliku glükokortikoidravi efektiivsus sõltub ravimi läbitungimissügavusest ja selle esinemise kestusest soole luumenis. Uuringud on näidanud, et GCS-i sisseviimisega klistiiri vormis siseneb ravim sigmoidse käärsoole ja jõuab kahaneva käärsoole distaalsetesse osadesse ning soodsates tingimustes - põrnakulga. Ravimi tungimise sügavus sõltub klistiiri hulgast. Kuid suurte klistiiride kasutamisel ei ole patsiendid sageli suutelised neid pikka aega hoidma. GCS sisestamine rektaalse vahu kujul aitab kaasa ravimi viivitamisele sooles ja võimaldab seega vähendada manustatava ravimi annust.
Seega on rektaalselt manustatud GCS-i lühikursused (prednisoon 20-40 mg päevas, hüdrokortisoon 100-250 mg päevas jne) efektiivsed igasuguse raskusega distaalse haavandilise koliidi ravis, kuid neid ei soovitata pidevalt kasutada kõrvaltoimete tõttu..
Rektaalne glükokortikosteroid (kohalik toime)
Platseebokontrolliga uuringutes selgus, et rektaalne (klistiiride vormis) bu-desonidi manustamine annuses 2-8 mg päevas viib kerge ja keskmise raskusega patsientide kliinilise paranemiseni.
käärsoole raskusaste ja kahjustused. Selgus, et 2 mg budesoniidi sisaldavatel klistiiridel on sama positiivne mõju haiguse kliinilisele ja endoskoopilisele pildile kui klistiir, mis sisaldab 4 g 5-ASA-d [11, 12].
Süsteemselt toimiva GCS-ga seotud kõrvaltoimed on kuuekujuline nägu, akne, nakkuslikud tüsistused, ekhümoos, hüpertensioon, hirsutism jne. Pikaajalise ravi süsteemse GCS-ga võib põhjustada 20% -l inimestest, steroididega seotud osteoporoosi, hüpertensiooni - 50% patsientidest, neuroloogiline tüsistused 3-5% patsientidest. Suhkurtõve esinemissagedus, mis nõuab hüpoglükeemiliste ravimite määramist isikutel, kes võtavad GCS-i pikka aega, on 2,23 korda kõrgem kui elanikkonna keskmine [11].
Sõltuvalt vastusest steroidravile eristatakse järgmisi tingimusi: steroidiresistentsus ja steroidide sõltuvus.
• Steroidresistentsus - adekvaatse ravi mõju, sh prednisoon 0,75 mg / kg / päevas 4 nädala jooksul, infusiooniravi (erütromass, valgu lahused jne), vajadusel laia spektriga antibiootikumid.
• steroidisõltuvus: 1) võimatus vähendada steroidide annust alla 10 mg päevas (prednisooni järgi) 3 kuu jooksul pärast GCS-ravi alustamist ilma haiguse ägenemiseta; 2) haiguse kordumise esinemine 3 kuu jooksul pärast GCS kaotamist.
Immunosupressandid (asatiopriin, metatrexaat, tsüklosporiin) NUC ravis on reservravimid. Nende eesmärk on näidata steroidide sõltuvust ja steroidide resistentsust.
Asatiopriini kasutatakse NUC-s monoteraapiana steroidiresistentsete ja steroid-sõltuvate haiguse vormide puhul; kui retsidiivide vastane ravi patsientidel, kellel esineb sageli 5-ASA ravimitega säilitusraviga sagedasi ägenemisi; väiksemate hormoonide annuste korral põletiku aktiveerimise korral. Asatiopriini soovitatav annus on 2 mg / kg päevas (mitte üle 150 mg). Terapeutiline toime 12 nädala pärast; ravi kestus on vähemalt 12 kuud. Kõrvaltoimete puudumisel võib seda kasutada säilitusravina pikka aega vähemalt 50 mg ööpäevas.
Metatreksaati kasutatakse steroidiresistentseteks NUC vormideks; 25 mg manustatakse üksuse kohta päevas üks kord nädalas 2 nädala jooksul, seejärel võib annust vähendada 7,5-15 mg-ni. Oodatava ravitoime aeg on 3-4 nädalat, aktiivse faasi kestus on 12-16 nädalat, tugifaasi kestus on
12-16 nädalat (annus 7,5 mg nädalas). Praegu soovitatakse metatreksaadi kasutamist NUC-s kasutada ainult siis, kui puudub mõju või ei ole võimalik asatiopriini välja kirjutada.
Tsüklosporiin on efektiivne NUC fulminantse kulgemise ja tõsise ägenemise korral, manustatuna 2-7 mg / kg ööpäevas 5-7 päeva jooksul. Põhjustab remissiooni 50% steroidiresistentsetest patsientidest.
Aminosalitsülaatide efektiivsust hinnatakse 14. – 21. Ravipäeval, kortikosteroididel - 7-21. Päeval, asatiopriini - 2-3 kuu jooksul.
Põletikulise soolehaiguse bioloogiline ravi
Infliksimab (Remikade) on bioloogilise päritoluga tsütokiinivastane ravim
on kimäärsed inimese hiire monoklonaalsed antikehad (! DG) põletikueelsele tsütokiinile - kasvaja nekroosifaktorile alfa (TNF-a). Infliksimab on 75% ja 25% hiire valk. Muutuva "hiire" fragmendi tõttu on tagatud antikehade kõrge afiinsus TNF-a suhtes ja infliksimabi võime neutraliseerida tsütokiini toime. Antikehade "inimese" komponent annab kimäärse molekuli madala immunogeensuse.
TNF-a eksisteerib kehas lahustuval kujul ja on samuti osaliselt kinnitatud immunokompetentsete rakkude membraanidele. Sellega seoses on infliksimabi oluline eelis selle võime neutraliseerida mõlemad TNF-a vormid.
Infliksimabi kliiniline efektiivsus on seotud selle põletikuvastase ja immunomoduleeriva toimega soole limaskestale; siiski puudub süsteemse immuunvastuse pärssimine. Pärast intravenoosset manustamist on infliksimab veres tsirkuleerinud pikka aega, mis võimaldab seda manustada üks kord iga 4-8 nädala järel. On teada, et NUC-ga patsientidel leitakse kõrgenenud TNF-α kontsentratsioon seerumis, mis väheneb haiguse remissiooni ajal [15].
Infliksimabi määramise näited NUC-s (alates 2006. aastast) on mõõdukad ja rasked haiguse vormid (Mayo indeks - 6 kuni 12), mis on ebaefektiivne, talumatus standardravi suhtes või vastunäidustused selle rakendamiseks. Infliksimabi (remikade) NUC jaoks soovitatakse manustada iga 8 nädala järel pärast induktsioonravi (induktsiooniskeem - 0, 2, 6 nädalat).
Säilitusravi ja remissiooni säilitamine
Haavandilise koliidi kordumise sagedus pärast suukaudse ravi lõpetamist või lokaalset ravi sulfasalasiiniga või "puhta" 5-ASA ravimiga ulatub aasta jooksul 74% ni. Korduvustase on veelgi suurem pärast kohaliku ravi lõpetamist distaalse koliitiga patsientidel.
On tõestatud, et glükokortikoidid ei takista haavandilise koliidi kordumist. 5-ASA efektiivsust kordumise ennetamisel peetakse ühemõtteliselt tõestatuks, kusjuures annused vahemikus 0,75 kuni 4 g päevas on võrdse efektiivsusega remissiooni säilitamisel. Praegu soovitatakse NUC-ga patsientidel teha pikaajalist säilitusravi koos madalaima võimaliku sulfasalasiini annusega (2 g / päevas) või mesalasiiniga (1–1,5 g päevas). Mesalasiini kasutamine säilitusravina on eelistatud, kuna kõrvaltoimete arv on väiksem kui sulfasalasiinil. Sisseehitatud klistiiri ja ravimeid võib kasutada ka remissiooni pikendamiseks; distaalse kahjustuse korral on võimalik piirata 5-ASA preparaate paikseks kasutamiseks. Näiteks haavandilise koliidi kordumise ärahoidmiseks, mida piiravad pärasoole kahjustused, on tavaliselt piisav salofalli suposiitide kasutamine, 250 mg 3 korda päevas.
Mesalasiini säilitusannuse pikaajaline manustamine (kuni 2 aastat) tagab reeglina stabiilse remissiooni säilimise; vastupidi, patsientidel, kellel on ravimi võtmise ajal platseebole kandmise ajal aasta jooksul remissiooni jätkunud, esineb ägenemisi 55% -l t
kuue kuu jooksul Jätkuva säilitusravi korral on sama perioodi kordumise määr ainult 12%. Lisaks vähendab mesalasiini regulaarne kasutamine kolorektaalse kartsinoomi tekkimise riski, mis on tunduvalt sagedasem haavandilise koliidi ja Crohni tõve korral. Mesalasiini pikaajalise kasutamise taustal muutub kartsinoomi esinemissagedus võrreldavaks elanikkonna keskmisega. Sellepärast tuleks hooldusravi peatamise küsimus 1–2 aasta jooksul retsidiivide puudumisel iga juhtumi puhul eraldi otsustada.
T ja l ning c ja 6 Mittespetsiifilise haavandi koliidi raviks soovitatavate ravimite annused
* Soovitatav on vähendada prednisooni annust annuses 10 mg nädalas annuseni 30 mg ja seejärel vähendada iganädalast annust 5 mg annuseni 10 mg päevas jne. Soovitatav on võtta annus 20 mg ööpäevas. Pärast remissiooni saavutamist tuleks GCS tühistada; GCS tühistamine - mesalasiini võtmise ajal.
Ei ole üheselt mõistetavat arvamust selle kohta, kas NUC-ga patsientidel on soovitav kasutada kõhulahtisuse vastaseid ravimeid; Mõned autorid ei soovita nende kasutamist seoses käärsoole toksilise dilatatsiooni arenguga ja kerge terapeutilise toimega.
NUC ravi osana viiakse läbi düsbiotiliste häirete korrigeerimine. NUC-i täiendavad ravimeetodid hõlmavad ka hüperbaarset hapnikuga varustamist (HBO), plasmavahetust, hemosorptsiooni.
Vene grupi soovitused põletikulise soolehaiguse uurimiseks NUC raviks
Kerge vorm - mesalasiin 1-2 g päevas rektaalselt suposiitide või klistiiride kujul.
Mõõdukas vorm on mesalasiin rektaalselt (2-4 g päevas klistiiride või ravimküünalde kujul) või kortikosteroidid (prednisoon 20-30 mg päevas või hüdrokortisoon 125 mg / päevas) klistiiride kujul. Proktiidi korral on ravimküünalde puhul näidatud steroidide manustamine.
Kohaliku ravi ebatõhususega - aminosalitsülaatide (sulfasalasiini, mesalasiini) kombinatsiooniga
2-3 g / päevas koos rektaalse manustamisega või kortikosteroididega klistiiride kujul.
Raske - prednisoon 0,5–1 mg / kg kehakaalu kohta päevas koos kortikosteroidide rektaalse manustamisega (prednisoloon - 20–30 mg päevas või hüdrokortisoon 125 mg päevas).
Kerge vorm - aminosalitsülaadid (sulfasalasiin 3-4 g päevas, mesalasiin 2-3 g / päevas) sees ja mesalasiin
2–4 g päevas rektaalselt.
Mõõdukas vorm on aminosalitsülaadid (sulfasalasiin 4–6 g päevas, mesalasiin - 3–4,8 g / päevas) suu kaudu ja mesalasiin 2–4 g / päevas rektaalne või kortikosteroidid (prednisoon 20–30 mg päevas või hüdrokortisoon 125–250 mg päevas) päevas) klistiiride vormis.
Kliinilise efekti puudumisel on predisoloon, 1 mg / kg kehakaalu kohta päevas suukaudselt, koos kortikosteroidide ja mesalasiini rektaalse manustamisega (prednisoon, 20–30 mg päevas või hüdrokortisoon, 125–250 mg päevas või mesalasiin - 2–4). g / päevas).
Raske vorm - prednisoloon 1-1,5 mg / kg kehakaalu kohta päevas IV ja mesalasiin 2-4 g päevas rektaalselt või kortikosteroidid (prednisoon 20-30 mg päevas või hüdrokortisoon 125-250 mg / päevas) klistiirina.
Kerge vorm on aminosalitsülaadid (sulfasalasiin
3-4 g / päevas, mesalasiin - 2–3 g / päevas suu kaudu ja mesalasiin 2–4 g rektaalselt või kortikosteroidid (prednisoon 20–30 mg päevas või hüdrokortisoon 125 mg / päevas) klistiirina.
Mõõdukas vorm - prednisoon 1-1,5 mg / kg kehakaalu kohta päevas.
Tõsine vorm - prednisoon 160 mg / päevas või 500 mg metopred või hüdrokortisoon / m 500 mg / päevas (125 mg 4 korda) 5-7 päeva jooksul, seejärel prednisoon 1,5 -
2 mg / kg kehamassi kohta päevas (kuid mitte üle 100 mg päevas).
Konservatiivse ravi ebaõnnestumise korral viiakse läbi kirurgiline ravi.
Kirurgilise ravi näidustused
• soole perforatsiooni kahtlustatud kliinilised tõendid;
• käärsoole toksiline dilatatsioon, mis ei sobi sihipärase kompleksraviga;
• harvaesinevad soolestiku veritsused;
• piisava konservatiivse ravi mõju puudumine:
- hormonaalne resistentsus ja hormonaalne sõltuvus;
- immuunsupressantide (asatiopriin, metotreksaat, tsüklosporiin) kasutamisel ebatõhusus või väljendunud kõrvaltoimed;
- hormonaalse ravi komplikatsioonide pidev oht (osteoporoos, steroid diabeet, arteriaalne hüpertensioon, nakkuslikud tüsistused);
• püsivate kitsenduste teke soolestiku osalise obstruktsiooni sümptomitega;
• vähk kroonilise põletikulise protsessi taustal.
Kõige eelistatumaks operatsiooniks on prokoko-ektoomia koos loodusliku päraku säilitamisega.
NUC prognoosi määrab haiguse raskusaste, kirurgilist sekkumist vajavate tüsistuste olemasolu ja käärsoolevähi tekkimise kõrge risk.
Pahaloomulise kasvaja risk NUC-s määratakse nelja peamise teguriga:
• haiguse kestus (üle 8 aasta koos täieliku koliidiga, rohkem kui 15 aastat vasakpoolse koliidi korral);
Ravimi annus
Haiguse glükokortikosteroidide ägenemine 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalasiin E - 4 g päevas
5-ASA klistiiridel 1-2 g päevas
5-ASA küünlad 500 mg kaks korda päevas
Relapside ennetamine Sulfasalasiin 2 g päevas
5-ASA klistiirides 1 g päevas
• põletikulise protsessi (täielik koliit) esinemissagedus ja haiguse tõsidus;
• esimese ägenemise vanus (alla 30 aasta);
• kombinatsioon primaarse skleroseeriva kolangititiga.
Kantseroomide moodustumise oht NUC-s
Kestus üle 10 aasta 2%
haigused (tõenäosus 20 aastat 9%
kartsinoomi areng) 30 aastat 19%
Proktiidi levimus * 1.7
protsess (suurenenud risk vasakpoolse koliidi korral * 2.8
elanikkonnaga võrreldes) Kolliit kokku * 14.8
Vähktõve vähkkasvaja vähk võib areneda kõikjal
koolon; enamik neist on üksildased ja paiknevad distaalsetes piirkondades. 10-25% patsientidest võib samaaegselt tuvastada kahte või enamat kartsinoomi.
Pansoliidiga mittetöötavatel patsientidel pärast 20 aastat areneb käärsoole kartsinoom 12-15% juhtudest. Histoloogiliselt esindavad NUC taustal kartsinoomid kõige sagedamini adenokartsinoome.
Vasakpoolse koliidi puhul 10-aastase või kauem kestnud NUC-haiguse kestusega ja käärsoolevähi ärahoidmiseks 8-aastase või pikema kahjustuse korral soovitatakse kolonoskoopiat igal aastal või iga 2 aasta järel (3-4 biopsied iga 10–15 cm soole kohta). samuti kõikidest makroskoopiliselt kahtlastest kohtadest).
Raskete düsplaasia tunnuste olemasolu on näidustus ennetava kolektoomia tekkeks. Kerge düsplaasia avastamisel on soovitatav 3 kuu möödudes histoloogilise kontrolliga kontrolluuring. Madala astme düsplaasia kinnitamisel on soovitatav kolektoomia pärast kolonoskoopiat ühe aasta pärast. Histoloogiliste muutuste korral, kui düsplaasia esinemine näib olevat kaheldav, soovitatakse pärast 1 aasta möödumist düsplastiliste muutuste puudumisel korduvat kolonoskoopiat.
On tõestatud kolorektaalse vähi kemoprofülaktika võimalus NUC-ga patsientidel: mesalasiini pikaajaline (5... 10-aastane) manustamine annuses vähemalt
1,2 g / päevas vähendab vähiriski 81% võrra (võrreldes patsientidega, kes ei ole võtnud mesalasiini). Väiksemate annustega, aga ka võtmisel
2 g sulfasalasiini päevas, oli toime tunduvalt madalam [11]. NUC ja primaarse skleroseeriva kolangiitiga patsientidel on kolorektaalse vähi tekke risk suurem kui kolibiitita NUC-ga patsientidel. Retsepti Ursodeoksükoolhape Annustamine
13–15 mg / kg päevas viib nende patsientide kartsinoomi riski märkimisväärse vähenemiseni [11].
1. Adler, G. Crohni tõbi ja haavandiline koliit / G. Adler; per. temaga. A. A. Sheptulina, M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 lk.
2. Belousova, E.A. Haavandiline koliit ja Crohni tõbi / E.A.Belousova - M: Triada, 2002. - 130 p.
3. Goigorev, P.Ya. Gastroenteroloogia juhend / P.Ya Grigoriev, E. Yakovenko. - M: Med. teavitama agentuur, 1997. - 480 lk.
4. Goigoreva, G.A. Mittespetsiifiline haavandiline koliit ja Crohni tõbi: keeruliste vormide diagnoosimine ja ravi / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Gastroenteroloogia, hepatoloogia kliinilised perspektiivid —2002. 39
5. Masevich, TS.G. Kroonilise põletikulise soolehaiguse kaasaegne farmakoteraapia / Ts.G.Masevich,
C. I. Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37–41.
6. Rumyantsev, VG Haavandilise koliidi distaalsete vormide paikne ravi / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, number 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalasiin põletikulise soolehaiguse ravis. Farmakokineetika ja kliiniline efektiivsus / S. I. Sitkin // Peterburi gastroenteroloogia - 2002. - nr 1. —S. 15
8. Khalif, I.L. Põletikulised soolehaigused (haavandiline koliit ja Crohni tõbi): kliiniline pilt, diagnoos ja ravi / I. L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M: Miklos, 2004. - 88 lk.
9. Shifrin, O.S. Modernsed lähenemisviisid haavandilise koliidi / O.S. Shifrin // Consilium-medicum raviks. - 2002. —T. 4, nr 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Pikaajalise mesalamiinravi põletikulises soolehaiguses (IBD) / S.B. Hauauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli in vivo ohutus | Gastroenteroloogia. - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Põletikuline soolehaigus: alates pingest kuni bedside / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.Carp. - 2. väljaanne - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 lk.
12. Lamers, C. Lokaalselt toimiva glükokortikoid budesoniidi ja 5-ASA klistiirravi / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Suukaudne budesoniid versus prednisoloon apationides, kus on ulatuslik ja vasakpoolne haavandiline koliit / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektaalsed kortikosteroidid võrreldes alternatiivse raviga haavandilise koliidi korral: meta-analüüs / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.—P. 775-781.
15. Murch, S.H. Tuumori nekroosifaktori alfa asukoht immunohistokeemia abil kroonilises põletikulises soolehaiguses / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Kd. 34 (12). —P.1705 - 1709.
16. Sutherland, L.R. Läbivaadatud sulfasalasiin: haavandilise koliidi 5-aminosalitsüülravi / L.Rutherlandi, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Sulfasalasiini alternatiivid: 5-ASA metaanalüüs haavandilise koliidi / L.R.Sherherlandi ravis,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Sool Dis. - 1997. - Vol. 3.— P.5–78.
ELUKOHA KAUDU DIAGNOSTIKA JA TÖÖTLEMINE. INIMESTE ASKTILILISE SYNDROME KASUTAMINE
kliiniline haigla mSch mvd Tatarstani Vabariigis, Kazan
Kokkuvõte: Maksa tsirroosi kliiniline pilt sõltub suuresti komplikatsioonide arengust: ektoopiline sündroom, maksa entsefalopaatia, verejooks söögitoru veenilaiendid jne.
