Zollinger-Ellisoni sündroom

Zollinger-Ellisoni sündroom on kliiniliste ilmingute kompleks, mis on tingitud hormonaalse aktiivsusega gastriini kasvaja liigsest dünaamilisest produktsioonist. See määratlus on leitud enamikes meditsiiniasutustes. Palju meie kahetsust ei võta see arvesse enamiku tavaliste inimeste mõtlemise inertsust ja ennustatavust, mistõttu Zollinger-Ellisoni sündroom on saanud kurikuulsat haigust, mida ei tohiks ravida, vaid „kannatada”. Probleem, nagu sageli juhtub, seisneb fraasis "aktiivne kasvaja", mis paljude mõistmisel on samaväärne pöördumatu lausega.

Tõepoolest, on palju lihtsam loobuda ja ennast vabandada kui arsti poole pöörduda ja vajalikku ravi alustada. "Sümptomid on hästi uuritud?" Ärge veenda, ma tean, et mul ei olnud pikka aega. „Vajad spetsiaalset diagnostikat ja pikaajalist eksamit? Mis on viimaste päevade kulutamine arstidele, oleksin pigem oma perega. ” Midagi sellist mõtlevad sageli üksikud patsiendid, kellel on diagnoositud onkoloogia. Ja mis on kõige huvitavam, osutuvad nad sageli paar kuud pärast "põlema" õigeks.

Aga ärge süüdistage meid julmuse ja ükskõiksuse eest. Lõppude lõpuks hakkavad tegutsema ka teised patsiendid, kes tõesti tahavad elada, olles oma haigusest õppinud. Ja Zollinger-Ellisoni sündroomi taandub. Ja selle asemel, et mitu kuud, mida hädaolukorrad "otmerili" ise, enamik "normaalne" patsiendid elavad aastaid. Ohtlikud sümptomid? Midagi, läbi murda! Kas vajate rohkem diagnostikat? Ma tahan oma perele elada! Kas ravi võib olla üsna valus? Ma kannan selle! Mäletad vana Odessa nalja: „Kuidas on teie tervis? "Ära oota!" See on see, kes peaks olema nende moto, kes tegelikult ei taha loobuda.

Probleemi olemus

Pahaloomulised kasvajad võivad toimida erinevalt. Mõned kasvajad, kes on ühe või kahe aasta jooksul aktiivselt kasvanud, võivad efektiivse ravi puudumisel saata patsiendi haiglasse. Teised, vastupidi, käituvad vaikselt ja märkamatult ning ainus nähtav kliiniline ilming on ainult teatud hormoonide ülemäärane tootmine. Zollinger-Ellisoni sündroom kuulub teise kategooriasse.

Mao või kõhunäärme peidetud kasvaja (gastrinoom) hakkab gastriini aktiivselt vereringesse (hormoon, mis reguleerib maomahla sekretsiooni). Vesinikkloriidhappe kontsentratsioon suureneb järsult, mis põhjustab halvasti ravitavate haavandite teket. See, mis tavaliselt juhtub, on kergesti ennustatav. Arst, nähes haavandiliste kahjustuste ilmseid sümptomeid, näeb ette standardse ravi, mille eesmärk on vähendada HCI kontsentratsiooni, ja diagnoos on piiratud helikobakteri pylori ja pinna gastroskoopia analüüsiga. Ilmselgetel põhjustel ei ole vaja oodata olulist mõju sellisest ravist ja arreteeritud haavand avaneb mõne nädala pärast uuesti.

Statistika

Zollinger-Ellisoni sündroomi kahtlus on üsna raske. See patoloogia on väga harvaesinev: 1 kuni 4 juhtu 1000 000 inimese kohta aastas. Nii kirjeldati kirjanduses 1978. aastaks mitte rohkem kui 2000 juhtumit ning mõnede nende seost Zollinger-Ellisoni sündroomiga ei olnud võimalik tõestada. 85-90% patsientidest on gastriini tootev kasvaja paiknenud kõhunäärmes (saba- või peavööndis), 10-15% väheneva kaksteistsõrmiksoole piirkonnas ja väga harva (1-2% juhtudest) kõhus, põrnas., maks või muud elundid.

Samuti peate mõistma, et iga neljas patsient ei suuda kasvajat leida ja seejärel ei selgitata Zollinger-Ellisoni sündroomi onkoloogiliste põhjustega, vaid ühe esimese tüübi (MEA-1) mitme endokriinsüsteemi adenomatoosi ilminguga.

Kasvaja suurus on suhteliselt väike - 0,2 kuni 2 cm, seda iseloomustab aeglane kasv, kuid 10-40% juhtudest osutub healoomuliseks, mis oluliselt parandab prognoosi. Riski vanusepiirkond ei ole selgelt määratletud, kuigi kõige sagedamini tehakse selline diagnoos 20–50-aastastele meestele.

Sündroomi kõige iseloomulikumaks sümptomiks on peptilised haavandid, mis on seletatav vesinikkloriidhappe (vesinikkloriidhappe) ülemäärase tootmisega (esineb 90-95% patsientidest). Nende lokaliseerimine võib olla erinev, kuid 25% juhtudest mõjutab distaalne 12 kaksteistsõrmiksoole ja jejunum (mitte segi ajada kasvaja enda asukohaga). Erinevus tavalisest peptilisest haavandist või gastriidist on kahju mitmekordne iseloom, kuigi see omadus on omane ainult kirjeldatud sündroomile, ei ole seda väärt.

Põhjused

Hoolimata asjaolust, et Zollinger-Ellisoni sündroom (edaspidi "SZE") on meditsiinis juba üle 50 aasta teada, pole veel usaldusväärseid teooriaid selle kohta, mis selle põhjustab. Kõige tõenäolisemad oletused SZE esinemise kohta on järgmised:

• geneetiline eelsoodumus;
• üks I tüüpi endokriinse neoplaasia (adenomatoosi ja peensoole maohaavandite kombinatsioon) võimalikest tüsistustest;
• keskkonnamõju tagajärjel (kiirguskahjustus, pikaajaline kokkupuude ohtlike kemikaalidega, elavad saastunud aladel jne).

Sümptomid

1. Mao ja / või kaksteistsõrmiksoole haavandiliste kahjustuste standard

• raske kõrvetised, mis on halvasti leevendatud ravimitega, mille eesmärk on võidelda kõrge happesusega;
• pikaajaline röhitsus, eriti märgatav pärast söömist;
• kõhuõõne (gaasi tootmine);
• iiveldus, mis ei sõltu dieedist;
• oksendamine, mis toovad ajutist leevendust (mida põhjustavad sageli patsiendid);
• kõhukinnisus, millega kaasneb pikaajaline (sageli mitu nädalat) väljaheide puudumine;
• kaalulangus, säilitades samal ajal hea isu;
• ärritamatu ärrituvus, krooniline väsimus, halb uni.

2. SZE iseloomulik (suure reservatsiooniga)

• raskeid valulikke rünnakuid ülakõhus, tavaliselt pärast söömist või 2-3 tundi pärast söömist. Konkreetsete ravimite (antibakteriaalsete ainete, happesuse regulaatorite, prokineetika ja spasmolüütikumide) vastuvõtmine toob ainult lühiajalist leevendust;
• kõhulahtisus vesise, rohke väljaheitega, milles on tükeldamata toitu. Siiski, arvestades haavandi kõhukinnisuse omadusi, oleks asjakohane rääkida roojamisega seotud probleemidest ilma nende tüübi täpsustamata;
• pidev põletustunne rinnaku taga, sageli ekslikult gastroösofageaalse reflukshaiguse ilminguna, kus mao happeline sisu visatakse tagasi söögitorusse.

Mõnikord täheldatakse SZE-ga gastrointestinaalse verejooksu märke, kuid patsiendid ei pööra neile tähelepanu ega kirjuta need toitumise tunnustele.

Diagnostika

Kuidas saab SZE-d tuvastada? Kui inimene kohtleb seda kui peptilise haavandi ühte ilmingut (ja kohalikud gastroenteroloogid erinevad mõnikord selles „prognoosimises”), on põhimõtteliselt võimatu diagnoosida. Seetõttu on antud juhul individuaalne lähenemine igale patsiendile ainus õige käitumisstrakt. Peamised meetmed, mis võimaldavad määrata SZE ja määrata sobiva ravi, on järgmised:

Esialgne vestlus patsiendiga

1. Patsiendi subjektiivsete kaebuste selgitamine (vt võimalike kliiniliste ilmingute loetelu).

2. Meditsiiniliste andmete analüüs

• minevikuprobleemid;
• gastriidi või peptilise haavandi varjatud tunnused;
• organismi resistentsus konkreetsete meditsiiniliste ravimite suhtes;
• halbade harjumuste olemasolu.

3. Perekonna ajalugu: kas lähisugulastel oli seedetrakti haigused.

Põhjalik eelkontroll

1. Naha värvus

• SZE-s on suurenenud (“Skandinaavia”) pallor;
• kui kasvaja surub ühist sapi kanalit, on võimalik teha kollatõbi kliinilisi ilminguid.

2. Seedetrakti verejooksu tunnused.

3. Hambaemaili erosioon.

Laboratoorsed katsed ja katsed

1. Gastriini taseme määramine veres (hoitakse rangelt tühja kõhuga).

2. Mao sisu happesus (SZE märk on pH väiksem kui 2,0 ja uuritava materjali maht on üle 140 ml).

3. Sekretiini test. See peptiidhormoon (sekretiin) stimuleerib bioloogiliselt aktiivsete ainete tootmist, mis aitavad kaasa toidu lagunemisele. Meetodi olemus seisneb sekretiini intravenoosses manustamises ja sellele järgneva gastriini taseme veres kontrollimises. Ohu märk on selle taseme tõus kuni 200 tk / ml või rohkem.

4. Helicobacter pylori esinemise analüüs kehas (spetsiifiline juhtimise meetod ei ole oluline).

Instrumentaalsed uuringud

1. EGDS - esophagogastroduodenoscopy (söögitoru, mao ja kaksteistsõrmiksoole sisepinna uurimine koos nende seisundi hindamisega). Vajadusel võib arst järgneva laborianalüüsi käigus võtta koeproovi.

2. Impedants-pH-metria (mitme söögitoru sisestatava elektroodi vahelise resistentsuse täpne mõõtmine).

3. Kõhuorganite ultraheliuuringud (enamikul juhtudel on võimalik määrata gastrinoomi olemasolu).

4. CAA - selektiivne kõhu angiograafia (minimaalselt invasiivne protseduur pankrease veenide võtmiseks gastriini tuvastamiseks).

5. CT (arvutitomograafia) või MRI (magnetresonantstomograafia) kasutatakse esialgse diagnoosi selgitamiseks või siis, kui teised uurimismeetodid ei ole piisavalt tõhusad.

Ravi

Kõigepealt tuleb mõista, et SZE-ravi kui sellist, arvestamata seda põhjustanud põhjuseid, on ebatõenäoline. Teisisõnu, kui arst hakkab tegelema sündroomi sümptomitega, mitte selle algpõhjustega (hormoonitootja), ei tule sellest midagi head. Teisest küljest ei ole tõenäoline, et patsiendi seisundi leevendamiseks mõeldud sümptomaatilist ravi ei peeta tarbetuks või tarbetuks, vaid ainult juhul, kui see ei asenda kasvaja vastast võitlust.

Aga kui te otsustate, et soolhappe kontsentratsiooni vähenemine maos ja selle tootmise vähenemine on identsed, siis teete suure vea. Esimene on puhtalt sümptomaatiline ravi, mida oleme juba maininud. Patsient tunneb leevendust, valu väheneb, kuid kui narkootikumide toime peatub, naaseb olukord alguspunkti. Samuti ei tohiks me unustada, et aja jooksul väheneb ravimite efektiivsus, mistõttu vajaliku toimingu saavutamiseks on vaja annust suurendada.

Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne (või kui uuring näitas gastrinoomi pahaloomulist olemust), vajab patsient operatsiooni, et eemaldada kasvaja kohustusliku kemo- ja radioteraapiaga. Me ei lähe vähihaigete ravi üksikasjadesse (see teema on liiga ulatuslik), kuid me tahame teile veel kord meelde tuletada, et pahaloomuliste kasvajate vastu võitlemisel on kõige olulisem ellujäämist mõjutav tegur aeg. Mida kiiremini antakse patsiendile vajalikku abi, seda kõrgemad on taastumise võimalused.

Kõige tõhusamad ravimid SZE-s

• H2 retseptori blokaatorid (ranitidiin). Soovitatav kontsentratsioon on 2-5 korda suurem kui “tavalise” peptilise haavandi puhul. Manustamise sagedus - iga 3... 6 tunni järel ja aja jooksul annuse suurendamine.
• Prootonpumba inhibiitorid (lansoprasool, omeprasool). Need võimaldavad hoida happesuse taset tervisele ohutult, ilma oluliste kõrvaltoimeteta, kuigi pikaajalise kasutamise korral võib mõlema ravimi efektiivsus väheneda.

Prognoos

Gastrinoomide pahaloomuline olemus ja metastaaside suur tõenäosus ei tähenda, et SZE-ga patsiendid on hukule määratud. Veelgi enam, primaarse kasvaja õigeaegne ja radikaalne eemaldamine annab 5-aastase elulemuse 70-80%, mida peetakse onkoloogia väga väärtuslikuks tulemuseks.

Kui kirurgiline sekkumine on mingil põhjusel võimatu (patsiendi vanus, maksa metastaasid, madal ravivastus kemoteraapiale), jääb 4-5-aastane elulemus, ehkki see on 50–80%, endiselt üks suurimaid võrreldes muud tüüpi kasvajad. Ja surmav tulemus ei tulene gastrinoomist kui sellisest, vaid seedetrakti tõsiste haavandiliste kahjustuste tagajärjel. Järgnevalt on loogiline järeldus: asjakohase arstiabi ja ettevaatliku (!) Järgimise korral, kui patsiendi soovitused on täidetud, on patsiendi väljavaated kaugel halvimast.

Võimalikud tüsistused

• Perforeeritud (perforatiivne) haavand, millega kaasneb kiire kõhuõõne põletik. See olek nõuab kohest (!) Operatiivset sekkumist ja aeg läheb minutite kaupa.
• Oluline söögitoru langus, mis on tingitud väga kontsentreeritud vesinikkloriidhappe seintest. Kui sellist komplikatsiooni ei avastata õigeaegselt, halveneb elulemuse prognoos oluliselt.
• Püsiv seedetrakti verejooks.
• Progressiivne kehakaalu langus, mis mõnikord põhjustab täieliku ammendumise (kahheksia), mis põhjustab patsientide söömist läbi toru. Soov vähendada valu on arusaadav, kuid patsiendid peaksid mõistma, et tugev lagunemine muudab ravi äärmiselt ebaefektiivseks.
• Kaaliumi keha pidev loputamine (see juhtub tõsise kõhulahtisusega) võib põhjustada tõsiseid rikkumisi südame-veresoonkonna süsteemis ning seejärel lisada gastroenteroloogilistele sümptomitele kardioloogilisi sümptomeid. Selle tulemusena muutub kirurgiline sekkumine võimatuks ja ravi eduka tulemuse võimalused vähenevad kiiresti.
• Primaarse tuumori metastaas võib kahjustada teisi elundeid ja süsteeme (selliseid patsiente on peaaegu võimatu aidata praegusel tasemel ravimit arendada).
• Progressiivne maksapuudulikkus lõpeb sageli selle kõige tähtsama elundi täieliku rikke ja patsiendi täieliku puudega. Sellisel juhul võib teda aidata ainult maksa siirdamine, kuid sellise operatsiooni maksumus ja sobiva doonori ootamise aasta teevad prognoosi erakordselt ebasoodsaks.

Ennetamine

SESi ebaselgete põhjuste tõttu ei ole veel tõhusaid meetodeid selle vältimiseks ning kõik arstide soovitused on vähendatud järgmiste üldiste ennetusmeetmetega:

1. Toitumise põhimõtete järgimine

• kiirtoidu ja gaseeritud jookide täielik tagasilükkamine;
• piirata rasvaste, suitsutatud, praetud ja vürtsika toidu, samuti kohvi tarbimist.

2. Gastroenteroloogi iga-aastased ennetavad uuringud. Keegi ei väida, et gastroskoopia on sel juhul kohustuslik - protseduur on ebameeldiv. Aga parem on kannatada üks kord aastas, kui kaebada oma halva õnne ja kadunud võimaluste pärast.

3. Halbadest harjumustest keeldumine (alkohol, suitsetamine). Paljud kinnitavad ise, et paar klaasi õlut või sigaretiga suitsetatavat sigaretti ei kahjusta palju, kuid niipea kui SZE diagnoos on sellistest „optimistidest” informeeritud, muutub nende meeleolu dramaatiliselt. Eriti on see nõuanne ohustatud.

4. Psühho-emotsionaalse seisundi normaliseerimine. Kõik stressid, närvikoormused ja konfliktid võivad põhjustada kasvaja teket. Uskuge mind, väide, et kõik meie haigused on närvidest, on palju tõsisem, kui sa arvad.

Zollinger-Ellisoni sündroom

Zollinger-Ellisoni sündroom on sümptomite kompleks, mida iseloomustab mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiliste haavandite ilmnemine, millega kaasneb regulaarne kõhulahtisus. See haigus sai nime arstide järgi, kes 1955. aastal avastasid seose kõhunäärme saladuse, maomahla kõrge happe tootmise ja peptiliste haavandite tekkimise vahel. Erinevalt klassikalisest kliinilisest pildist Zollinger-Ellisoni sündroomiga on haavandivastane ravi ebaefektiivne. Järgmisena kaalume, mis põhjustab haigust ja millist ravi vajab.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisoni sündroom

Praegu teadaolev Zollinger-Ellisoni sündroomi põhjustav tegur on gastriini tootev kasvaja (gastrinoom), mida iseloomustab kliiniline triaad: vesinikkloriidhappe hüpertensioon, korduvad peptilised haavandid, kõhunäärme kasvaja (Ameerika kirjanik R. Zollinger kirjeldas seda oma kirjutistes ja E. Allison).

Kasvaja, mis põhjustab Zollinger-Ellisoni sündroomi sümptomeid, on 15% juhtudest paiknenud maos, teistes registreeritud näidetes - kõhunäärme pea või saba juures. Sellega seoses on maomahla, vesinikkloriidhappe ja ensüümide toodangu suurenemine, mis koos toob kaasa peptiliste haavandite tekke, mis ei ole ravile alluvad. Enamikul patsientidest esineb kaksteistsõrmiksoole haavandeid, kuid sageli on need maos ja jejunumis ning reeglina on patoloogilised vormid mitmekordsed.

Zollinger-Ellisoni sündroomi sümptomid

Väliselt on Zollinger-Ellisoni sündroomi sümptomid sarnased tavalisele peptilisele haavandile, see tähendab, et epigastriumil on palpatsiooni, haavandite kohaliku valu tõttu märgatav valu, kuid erinevalt kaksteistsõrmiksoole haavandist või maohaavandist ei ole see haigus tavapäraseks raviks sobiv.

Zollinger-Ellisoni sündroomi peamised tunnused on valu kõhu ülemises osas. Kui haavandid paiknevad maos, siis suureneb ebamugavustunne pool tundi pärast söömist, kui see esineb kaksteistsõrmiksooles, muutub see märgatavamaks tühja kõhuga ja pärast söömist väheneb. Nagu eespool mainitud, ei avalda Zollinger-Ellisoni sündroomi (haavandivastane ravi) isegi pikenenud sümptomaatiline ravi. Samas võib täheldada söögitoru limaskesta põletikku, mille tagajärjel väheneb tema luumen.

Lisaks on Zollinger-Ellisoni sündroomi iseloomulik sümptom pidev kõrvetised ja hapu röhitsus. Liigne vesinikkloriidhape siseneb peensoolde, suurendab liikuvust ja aeglustab imendumist, mille tagajärjel muutub väljaheide rohkeks, vesikaks suure rasvasisaldusega ning patsient kaotab kiiresti lühikese aja jooksul kaalu.

Haiguse pahaloomulise kulgemise korral võib maksas tekkida kasvaja koosseis, mistõttu see organ suurendab oluliselt.

Sündroomi diagnoos

Kuna Zollinger-Ellisoni sündroomi välised sümptomid on väga sarnased peptilise haavandiga, on diferentsiaaldiagnoosi ülesanne kinnitada või välistada kasvaja olemasolu. Röntgenikiirgus ja endoskoopia näitavad haavandite esinemist, kuid mitte kasvajat, mis on algpõhjus. Zollinger-Ellisoni sündroomi näitab gastriini sisalduse suurenemine veres (kuni 1000 pg / ml võrreldes 100 pg / ml peptilise haavandiga). Teine eristav tunnus on põhisaladuse happesus üle 100 mmol / h. Diagnoosimisel on väärt valvamist, kui haavand on mitmekordne või kui haavandid paiknevad üsna ebatavaliselt.

Kui teil on need märgid, saate määrata uuringu ultraheli, kompuutertomograafia ja eriti selektiivse kõhu angiograafia abil, mis visualiseerib kasvaja.

Zollinger-Ellisoni sündroomi ravi

Gastrinoma koos Zollinger-Ellisoni sündroomiga on potentsiaalselt pahaloomuline kujunemine ning selle kõrvaldamiseks võib ette näha radikaalse või konservatiivse ravi. Esimesel juhul viiakse läbi gastrinoomi täielik eemaldamine metastaaside sisemiste organite täiendava uurimise teel. Reeglina on need operatsiooni ajaks juba üsna tavalised ja ainult 30% toimingutest toob kaasa täieliku ravi. Kuna haavandid korduvad kiiresti, on mao resektsioon ebatõhus. Zollinger-Ellisoni sündroomi konservatiivne ravi hõlmab ravimeid, mis pärsivad vesinikkloriidhappe tootmist, mis, võttes arvesse haavandite tõenäolist kordumist, võetakse suurte annustena ja on reeglina ette nähtud eluks.

Kui gastrinoomi pahaloomuline kasutuskõlbmatus on diagnoositud Zollinger-Ellisoni sündroomi korral, määratakse kemoteraapia. Kuid kuna kasvaja kasvab üsna aeglaselt, on prognoos parem kui teiste pahaloomuliste kasvajate puhul. Surmav tulemus ei ole tingitud kasvajast, vaid ulatuslike haavandite tüsistustest.

Zollinger-Ellisoni sündroom (kõhunäärme gastrinoom): mis see on, põhjused, diagnoosimine, ravi

Zollinger-Ellisoni sündroom on patoloogiline seisund, mis on tingitud pankrease Langerhani saarekeste (gastrinoomide) funktsionaalselt aktiivse kasvaja esinemisest. See on harvaesinev haigus, mille puhul liigse koguse kasvaja tekitab hormooni gastriini. Patoloogia on tõeline oht inimeste elule. Kui ilmnevad esimesed haiguse tunnused, peate viivitamatult konsulteerima arstiga õigeaegse diagnoosi ja sobiva ravi kohta.

Gastrinoom on pankrease adenoom, mis tekitab polüpeptiidhormooni gastriini liia. Selle mõju all suureneb mao parietaalrakkude arv ja suureneb vesinikkloriidhappe sekretsioon, mis põhjustab seedetrakti limaskestal defektide teket - peen- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid. Neid on raske ravida ja nendega kaasneb püsiv kõhulahtisus. Ebatüüpilise lokaliseerumise haavandid on pikad ja sageli korduvad.

Enamikel juhtudel on Gastrinoma lokaliseerunud kõhunäärmes, mõnevõrra harvemini mao, kaksteistsõrmiksoole ja lümfisõlmedes, mis paiknevad näärme lähedal. Morfoloogia seisukohalt on kasvajal sileda, tumepunane, kollakas või hallikas värv, ümar kuju ja tihe tekstuur ilma selge kapslita. Gastrinoomi suurus varieerub sageli vahemikus 1-3 mm kuni 1-3 cm. Enamik gastrinoomist kuulub pahaloomuliste kasvajate hulka. Neid iseloomustab aeglane kasv ja metastaas piirkondlike lümfisõlmede ja külgnevate elundite juurde.

Gastrinoomid on jagatud üksildaseks ja mitmeks. Esimesed paiknevad alati kõhunäärmes, viimased on sagedamini paljude neoplaasia ilmingud, mille kahjustused on teiste organismi endokriinsetes näärmetes.

Esmakordselt kirjeldasid kaks teadlast eelmise sajandi keskel patoloogiat - Zollinger ja Allison. Patsientidel leidsid nad ülemäärase seedetrakti raskeid haavandeid, maomahla kõrget happesust ja kõhunäärme isoleeritud seadme kasvajat. Teadlased on tuvastanud limaskestade haavandite ja selle kasvaja poolt tekitatud hormonaalsete ainete vahelise tiheda patogeneetilise seose. Tänu Zollingeri ja Ellisoni tehtud tööle sai sündroomi nimi.

Zollinger-Ellisoni sündroomi nimetatakse ka haavandiliseks haavandlikuks diatees sündroomiks. See on üsna haruldane seedetrakti patoloogia, mis areneb valdavalt 20-50-aastastel meestel. Patoloogia diagnostika seisneb gastrinaemia, provokatsioonitestide, endoskoopia, transhepaatilise angiograafia, röntgen, ultraheli, tomograafia tuvastamises. Zollinger-Ellisoni sündroomiga patsiendid läbivad kirurgilise ja ravimiravi: nad eemaldavad gastrinoomi, viivad läbi antiproliferatiivse ja sümptomaatilise ravi. Nad on ette nähtud ravimid, mis vähendavad nii maomahla happesust kui ka keemiaravi. Zollinger-Ellisoni sündroom on väga ohtlik haigus. Hiline diagnoosimine ja ebapiisav ravi põhjustavad patsientide surma.

Põhjused

Haiguse otsene põhjus on kõhunäärme kasvaja. Väga harvadel juhtudel võib see paikneda maos või soole erinevates osades. Gastriini tekitav kasvaja muutub mõnikord mitmekordse adenomatoosi ilminguks.

Gastrinoomide moodustumise põhjuseid ja mehhanismi ei mõisteta praegu täielikult. Kasvaja esinemisel on geneetiline teooria, mille kohaselt on haigus päritud emalt lapsele. Geenmutatsioonid põhjustavad patoloogiliselt muudetud rakkude kontrollimatut kasvu.

Tavaliselt toodavad G-rakud gastriini, mis soodustab vesinikkloriidhappe ülemäärast eritumist, mille liigne teke põhjustab mao sisu hapestumist ja pärsib gastriini tootmist. Vesinikkloriidhape tagasiside põhimõttel muutub hormoonide sekretsiooni inhibiitoriks. Zollinger-Ellisoni sündroomi korral ei ole see protsess kontrollitud, mis viib püsiva hüpergastrineemia tekkeni. Hüpergastrinemia on ka kilpnäärme kasvaja, neeru lipoomi, karcinoidi, söögitoru leiomüoomi ilming. Suure hulga gastriini tootmine stimuleerib maohappe sekretsiooni. Suurenenud happesus on põhjustanud maohaavandite teket, mis ei ole haavandivastase raviga sobimatud.

Zollinger-Ellisoni sündroomi riskirühm hõlmab:

• kogenud suitsetajad
• vanemad inimesed
• diabeedi või kroonilise pankreatiidiga patsientidel, t
• ülekaalulised inimesed
• toidurežiimi mitte järgides, t
• kellel on pärilik eelsoodumus selle patoloogia suhtes.

Video: Zollinger-Ellisoni sündroomi mõiste kohta

Kliiniline pilt

Zollinger-Ellisoni sündroom algfaasis praktiliselt ei avaldu. Haiguse ainus sümptom on vesinikkloriidhappe üleannustamise põhjustatud püsiv kõhulahtisus.

1. Valu sündroom Haavandite kujul ilmnevad tõsised valud täiesti ebatüüpilistes kohtades, mida ravimid halvasti kontrollivad. Kõhu ülakõhus on väga püsiv ja intensiivne. See toimub pärast söömist, tühja kõhuga või mõnda aega pärast söömist. Valu hüpokondrites kiirgab sageli tagasi.
2. Düspepsia. Patsientidel on kõrvetised, hapukas röhitsus, põletamine rinnus, isutus, iiveldus, mao sisu oksendamine oksendamisel valu sündroomi kõrgusel.
3. Ärritunud väljaheide. Kõhulahtisust põhjustab soolhappe üleliigne manustamine sooles, selle mootori kiirenemine ja imemisfunktsioonide nõrgenemine. Tool on rikkalik, poolkujuline, vesine, purustamata toidu fragmentide ja rasvaste lisanditega. Steatorröa on lipaasi inaktivatsioonist tingitud sündroomi sagedane sümptom. Kõhulahtisus on püsiv või perioodiline. See esineb 50% patsientidest ja 20% on see ainus haiguse tunnus.
4. Pahaloomuline gastrinemia ilmneb kehakaalu olulise vähenemise, sealhulgas keha vähenemise, seedetrakti verejooksu, happe-aluse ja vee-elektrolüütide tasakaalu vähenemise all.
5. Paljudel patsientidel tekivad söögitoru sümptomid.
6. Suurenenud maks on võimalik.

Kasvaja lokaliseerimisega kõhunäärme otsas ilmneb haigus naha sügelemisest, valulistest tunnetest õiges hüpokondriumis, õline väljaheide, meteorism. Elundi saba või keha kahjustumise tunnused on: splenomegaalia, kehamassiindeksi langus, valu vasakul küljel ribide all.

Zollinger-Ellisoni sündroomi haavanditel on oma omadused. Need on üsna suured, korduvad ja raskesti ravitavad haavandivastast ravi.

Patoloogia sagedased tüsistused on:

• haavandi ja peritoniidi perforatsioon, t
• veritsus seedetraktist,
• haavandi jootmine külgnevate elunditega,
• keha koorumine
• haavandite kordumine pärast operatsiooni,
• keha ammendumine
• südamepuudulikkus
• metastaasid gastrinoomid.

Diagnostika

Gastroenteroloogid analüüsivad haiguse ajalugu, patsiendi kaebusi, elu ajalugu, perekonna ajalugu. Erilist tähelepanu tuleb pöörata haavandivastasele ravile haavandite refraktaarse iseloomu, nende paljunemise, sagedaste ägenemiste, seletamatu kõhulahtisuse, hüperkaltseemia, Helicobacter pylori nakkuse puudumise ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega. Seejärel viib arst läbi objektiivse uurimise, mille käigus ilmneb naha hellitus või kollasus. Palpeerimise ajal ilmnevad nad silmatorkavates piirkondades.

Kuna haiguse sümptomid on mittespetsiifilised ja sarnased teiste seedetrakti haigustega, tuleb õige diagnoosimise jaoks läbi viia eriuuringuid. Instrumentaalsed ja laboratoorsed diagnostikameetodid võimaldavad kinnitada või ümber lükata väidetavat diagnoosi.

Haiguse laboratoorseks diagnoosimiseks kasutatav kliiniline materjal on patsiendi veri ja maomahl. Veres määratakse hormooni gastriini kontsentratsioon ja maomahla happesuse tase. Selle patoloogiaga suurendatakse mõlemat indikaatorit. Zollinger-Ellisoni sündroomi ja maohaavandi eristamiseks on vaja määrata kahjuliku bakteri Helicobacter pylori esinemine inimestel. Selleks tehke vereanalüüs, väljaheited, hingamisteede test, tsütoloogia. Fekaalide sisu uuritakse koprogrammide indikaatorite puhul.

Patoloogilise diagnoosimise instrumentaalsed meetodid on: esophagogastroduodenoscopy, mao radiograafia, CT ja MRI, selektiivne angiograafia. Need uurimismeetodid võimaldavad kinnitada kõhunäärme kasvaja olemasolu, määrata selle suurust ja täpset lokaliseerimist. Metastaaside tuvastamiseks teostatakse rindkere organograafia, endoskoopiline ultraheli, stsintigraafia radioaktiivsete isotoopidega märgistatud somatostatiini analoogidega ja radioisotoopide luu skaneerimine.

gastrinoom CT-l

Ravi

Zollinger-Ellisoni sündroomiga isikuid ravitakse haigla gastroenteroloogilises või kirurgias. Pahaloomulise kasvaja juuresolekul hospitaliseeritakse patsiendid onkoloogilises raviasutuses.

Gastrinoomiga patsiendid peavad järgima teatud raviskeemi ja dieeti. Dieetoitude korraldamine sõltub patsiendi seisundist. Dieetravi eesmärk on vähendada seedetrakti ärritust, vähendada põletikku, kiirendada haavandite paranemist. Sööge peaks olema kuni 6 korda päevas. Toit peaks olema aurutatud, keedetud, küpsetatud ja söödud.

Konservatiivne ravi on suunatud haavandite kiirele paranemisele, maomahla happesuse vähendamisele, vältides retsidiivi. Patsientidele määratakse tavaliselt järgmised ravimid: omeprasool, ranitidiin, famotidiin, platüfilliin, pirensepiin, gastrotsepiin, oktreotiid. Kõik need ravimid kuuluvad erinevatesse farmakoloogilistesse rühmadesse, kuid neil on üks mõju - haavandivastane ja proliferatsioonivastane toime. Kuna haavandite kordumise oht on väga suur, on need ravimid määratud suureks annuseks.

Kirurgiline ravi seisneb potentsiaalselt pahaloomulise kasvaja eemaldamises. Ideaalis tuleks kasvaja täielikult eemaldada, mis annab kõige soodsama prognoosi. Pärast operatsiooni saadetakse materjal histoloogiasse, mille abil nad selgitavad kasvaja kvaliteeti. Kui moodustumine on paigutatud nii, et seda ei ole võimalik saavutada, on võimalik eemaldada osa või kogu elund. Patsiendid näitasid mao eemaldamist. Sel juhul ei eemaldata kasvajat. Gastriinil ei ole elundile mingit mõju ja haiguse sümptomid ei ilmu enam.

pikisuunaline duodentotomia, gastrinoomi eemaldamine

1. Enukleerimine - gastrinoomi eemaldamine ilma selle kooreta.
2. Pancreatoduodenalne resektsioon - kõhunäärme osa ja kaksteistsõrmiksoole eemaldamine.
3. Kõhunäärme distaalne resektsioon.
4. Kõhunäärme subtotal resektsioon.
5. Selektiivne gastrolinoomi emboliseerimine.
6. Mao resektsioon.
7. Kogu gastrektoomia.
8. Laparoskoopia on levinud nähtus, mis ei nõua kõhuõõne täielikku avamist, jättes ilma armid, vähendades verejooksu ja tüsistuste riski.
9. Metastaaside juuresolekul maksas tehakse selle resektsioon.

Pärast operatsiooni on patsiendile ette nähtud vitamiin B12 ja spetsiaalsed kaltsiumilisandid.

Sageli pöörduvad patsiendid arsti poole, kui siseorganites on juba metastaase. Sellistel juhtudel saab täielikku ravi pärast operatsiooni saavutada ainult 30% patsientidest.

Kemoteraapiat kasutatakse laialdaselt pahaloomulise kasvaja juuresolekul. See pärsib kasvaja kasvu. Kuid isegi see ravi ei taga soodsat tulemust. Patsientidele määratakse ravimite kombinatsioon - Streptozotsin, Fluorouratsiil, Doksorubitsiin.

Prognoos ja ennetamine

Patoloogia prognoos sõltub kasvaja histoloogiast, selle asukohast ja metastaaside olemasolust. Enamikul juhtudel on prognoos suhteliselt soodne. See on tingitud kasvaja aeglasest kasvust ja suurest hulgast maosekretsiooni vähendavatest ravimitest tänapäeva ravimiturul.

5-aastase elulemuse prognoos sõltub patsiendi tervislikust seisundist, kasutatavast ravimeetodist, metastaaside esinemisest siseorganites. Surm esineb tõsiste haavandiliste kahjustuste ilmnemisel.

Patoloogia arengu vältimiseks soovitavad eksperdid järgida järgmisi reegleid:

• söö õige
• külastage regulaarselt gastroenteroloogi,
• kord aastas, et läbi viia seedetrakti endoskoopiline uurimine, t
• võidelda halbade harjumuste vastu
• vältida stressi ja konfliktiolukordi.

Zollinger - Ellisoni sündroom

Zollinger-Ellisoni sündroom on sümptomite kompleks, mis on tingitud kõhunäärme või kaksteistsõrmiksoole gastriini tootvate kasvajate esinemisest, vesinikkloriidhappe hüperhüperessioonist ja selle haavandilisest toimest seedetrakti limaskestale. Haigus avaldub haavandi sümptomites: valu, kõhulahtisus, kõrvetised, röhitsus ja seedetrakti verejooks. Zollinger-Ellisoni sündroomi diagnoos põhineb basaalse gastriini taseme määramisel, endoskoopiliste ja röntgeniuuringute andmetel, ultrahelil, CT-l, selektiivsel angiograafial. Zollinger-Ellisoni sündroomi ravi võib hõlmata gastrinoomi eemaldamist, täielikku gastrektoomiat, vagotoomiat, H2-blokaatorite võtmist, m-kolinolüütikume, prootonpumba inhibiitoreid, kemoteraapiat.

Zollinger - Ellisoni sündroom

Zollinger-Ellisoni sündroomi põhjustab kõhunäärme või kaksteistsõrmiksoole hormonaalse aktiivsusega kasvaja, mis tekitab gastriini liigse koguse, mis suurendab happe tootmist maos ja peen- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite teket.

Gastriini tootvad kasvajad (gastrinoomid) kuuluvad APUD süsteemi sisesekretsioonisarnaste rakkude adenoomidesse ja neid esindavad üksikud või mitmed tumepunase värvusega sõlmed ümmarguse (ovaalse) kuju, tiheda konsistentsiga, väikese suurusega (tavaliselt 0,2 kuni 2 cm). Zollinger-Ellisoni sündroomi korral paiknevad gastrinoomid ülekaalukalt kõhunäärme kehas või sabas, umbes kolmandik kaksteistsõrmiksoole või peripancreatic lümfisõlmedes (harva maos, põrnas, maksas). Kaks kolmandikku gastrinoomist on pahaloomulised kasvajad, kasvavad aeglaselt, metastaseeruvad peamiselt piirkondlikes ja supraclavikulaarsetes lümfisõlmedes, maksas, põrnas, mediastinumis, kõhukelme ja nahas.

Zollinger-Ellisoni sündroomi korral on ülemise seedetrakti ülemiste haavandite esinemine ebatüüpiliselt paikne (näiteks kaksteistsõrmiksoole distaalses osas, jejunumis), pikaajaline ja sagedane ägenemine. Zollinger-Ellisoni sündroom on gastroenteroloogias harva esinev patoloogia (umbes 4 juhtu miljoni inimese kohta), esineb peamiselt meestel vanuses 20 kuni 50 aastat.

Zollinger-Ellisoni sündroomi põhjused

Zollinger-Ellisoni sündroomi peamiseks põhjuseks on püsiv, kontrollimatu hüpergastrinemia, mida põhjustab kõhunäärme või kaksteistsõrmiksoole gastriini tootvate kasvajate esinemine. Ligi veerand Zollinger-Ellisoni sündroomiga patsientidest näitasid I tüüpi mitmekordset endokriinset adenomatoosi, mis ei kahjusta mitte ainult kõhunääret, vaid ka hüpofüüsi, kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme ning neerupealiste.

Mõnikord võib Zollinger-Ellisoni sündroom olla seotud gastriini tekitavate G-rakkude hüperplaasiaga. Tavaliselt reguleerib G-rakkude gastriini sekretsiooni negatiivne tagasiside mehhanism (inhibiitor on vesinikkloriidhappe vabanemine). Gastriini kasvaja tootmist Zollinger-Ellisoni sündroomis ei reguleerita üldse, mis toob kaasa kontrollimatu hüpergastrinemia.

Zollinger-Ellisoni sündroomi sümptomid

Zollinger-Ellisoni sündroomi korral võib tuvastada ebatüüpilist lokaliseerumist, mis on tolerantse haavandivastase ravi suhtes, raske maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand. Zollinger-Ellisoni sündroomi kliinilised sümptomid on püsiv, intensiivne valu ülemises kõhus, suured, poolkujulised või vesised väljaheited, mis sisaldavad suurtes kogustes rasva (kõhulahtisus ja steatorröa), pikaajaline kõrvetised ja röhitsus, söögitoru, söögitoru kitsendus. Kõhulahtisust põhjustab jejunumi sisu hapestumine, suurenenud peristaltika, põletiku teke ja imendumise vähenemine.

Zollinger-Ellisoni sündroomi pahaloomuline iseloom võib tähendada kehakaalu olulist vähenemist. Zollinger-Ellisoni sündroomi puhul esineb kalduvus hävitada destruktiivseid protsesse ja komplikatsioone (perforatsioon ja seedetrakti verejooks).

Zollinger - Ellisoni sündroomi diagnoos

Zollinger - Ellisoni sündroomi varajase diagnoosimise raskused on seotud sarnase peptilise haavandiga sarnaste sümptomitega. Palpeeritav näitas tugevat valu epigastriumis, lokaalses haavandis (Mendeli positiivne sümptom).

Zollinger-Ellisoni sündroomi diferentsiaaldiagnoosil on uuritud basaalgriini taset seerumis ja mao sekretsiooni indikaatoreid funktsionaalsete testide läbiviimisel standardse toitainekoormusega või sekretiini, glükagooni, kaltsiumisoolade intravenoosse manustamisega. Zollinger - Ellisoni sündroomi puhul on tavapärase peptilise haavandiga võrreldes iseloomulik gastriini taseme oluline tõus veres (kuni 1000 pg / ml või rohkem) ja vaba vesinikkloriidhappe voolukiirus (4-10 korda). Zollinger-Ellisoni sündroomi spetsiifiliseks testiks on sekretiiniga test, mille sissejuhatus viib enamiku patsientide (normaalsete kaksteistsõrmiksoole haavandite korral) gastriini taseme tõusuni, selle kontsentratsioon väheneb. Sarnast toimet põhjustab ka glükagooni ja kaltsiumglükonaadi stressitest.

Zollinger - Ellisoni sündroomi diagnoosi täiendavad instrumentaalsed uurimismeetodid. Zollinger-Ellisoni sündroomi kahtlust võib põhjustada mitmete haavandiliste kahjustuste esinemine ja haavandite ebatavaline asukoht, mis ilmneb mao ja FGDS-i röntgenkiirte poolt. Kõhuõõne ja CT ultraheliuuring võimaldab pankrease kasvaja visualiseerimist, pahaloomulise gastrinoomi korral on võimalik ka maksa märkimisväärne suurenemine ja kasvaja moodustumine. Zollinger-Ellisoni sündroomi kõige informatiivsem, kuid tehniliselt raskem diagnoosimeetod on selektiivne kõhu angiograafia, milles määratakse gastriini tase pankrease veenides.

Zollinger-Ellisoni sündroom on diferentseeritud raske seedimise ja sageli korduvate haavanditega, mis on seotud ülemise seedetrakti, tsöliaakia, peensoole kasvajatega, hüpergastrinemiaga hüpertüreoidismi, gastriidi, pyloric stenoosiga, B12-defitsiidi aneemiaga.

Zollinger-Ellisoni sündroomi ravi

Radikaalne meetod Zollinger-Ellisoni sündroomi raviks on gastrinoomi täielik eemaldamine kiuoptilise diaphanoscopy läbiviimisega kaksteistsõrmiksoole ja külgse duodeniotomiumi korral koos limaskesta põhjaliku läbivaatamisega. Sageli on operatsiooni toimumise ajaks erinevates elundites leitud gastrinoomi metastaase, mistõttu on pärast operatsiooni täielik ravi võimalik ainult 30% patsientidest.

Soole resektsiooni efektiivsus proksimaalse selektiivse vagotoomia või pyloroplastika korral Zollinger-Ellisoni sündroomiga on madal, kuna haavandid võivad korduda väga kiiresti. Varem laialdaselt kasutatav kogu gastrektoomia on praegu näidustatud ainult konservatiivse ravi tulemuse ja haavandilise protsessi keerulise kulgemise puudumisel.

Zollinger - Ellisoni sündroomi konservatiivse meditsiinipraktikana kasutatakse vesinikkloriidhappe vabanemist vähendavaid ravimeid: histamiini H2 retseptori blokaatorid (ranitidiin, famotidiin), mõnikord kombinatsioonis selektiivsete m-kolinolüütikumidega (platifilliin, pirensepiin), prootonpumba inhibiitoritega (omeprasool, lansoprasool) ). Ravimid võivad olla ette nähtud elu jooksul, kuna haavandi kordumise suur risk on ohtlik, nende annused on suuremad kui tavapärase peptilise haavandi ravis ja sõltuvad soolhappe baas sekretsiooni tasemest. Pahaloomuliste ja mittetöötavate gastrinoomide puhul kasutatakse kemoteraapiat (streptozotsiini, fluorouratsiili ja doksorubitsiini kombinatsioon).

Zollinger - Ellisoni sündroomi prognoos

Zollinger-Ellisoni sündroomi prognoos on veidi parem kui teiste pahaloomuliste kasvajate puhul ja on seotud selle üsna aeglase kasvuga: 5-aastane elulemus isegi maksa metastaaside juuresolekul on 50-80%, pärast radikaalset operatsiooni - 70-80%. Surma võib põhjustada mitte kasvaja ise, vaid raskete haavandiliste kahjustuste tüsistused.

Zollinger - Ellisoni sündroom

Sündroom Zollingera-Ellison (kõhunäärme adenoom, ulcerogeenne, gastrinoom) on kõhunäärme saarelisest seadmest kasvaja, mida iseloomustab suurenenud gastriini sekretsioon, mis aktiveerib suure koguse vesinikkloriidhappe sekretsiooni maos. See on tingitud kaksteistsõrmiksoole ja mao peptiliste haavandite esinemisest, mida ei saa ravida ja millega kaasneb püsiv kõhulahtisus.

Sisu

Sündroom esineb kõhunäärme pea või saba kasvaja tõttu (85% juhtudest). 15% juhtudest paikneb kasvaja maos või on endokriinsete adenomatooside (endokriinsete neoplaasia mitmekordne) ilming. Ravi suhtes resistentsete peptiliste haavandite teke on seotud maomahla ja sellest tulenevalt soolhappe ja ensüümide suurenenud tootmisega.

Enamikul patsientidest, kes paiknevad kaksteistsõrmiksooles ja mis on vähem levinud maos ja jejunumis. Sageli esineb mao, kaksteistsõrmiksoole ja jejunumi mitmeid haavandeid.

Haiguse kliinilised ilmingud on valu kõhu ülemises osas, millel on samad seaduspärasused toidu tarbimisel nagu tavalise kaksteistsõrmiksoole haavandil ja maohaavandil, kuid erinevalt nendest on väga püsivad, nad on väga intensiivsed ja ei sobi haavandivastaseks raviks.

Iseloomustab püsiv kõrvetised ja röhitsev hapu. Oluline märk on kõhulahtisus, kuna peensooles on väike kogus soolhapet ja selle tulemusena on peensoole liikuvus ja imendumise aeglustumine. Tool on rikkalik, vesine, rohke rasvaga. Võib-olla kehakaalu oluline vähenemine, mis on iseloomulik pahaloomulisele gastrinemiale.

Zollinger-Ellisoni sündroomiga mao ja kaksteistsõrmiksoole haavandid ei ole tervenemisvõimelised isegi pikaajalise sobiva ravi korral. Paljudel patsientidel esineb söögitoru, mõnikord isegi söögitoru kitsenemise tõttu. Põletamine on määratletud kõhuvalu ülakõhus ja mao alumise osa projektsioonipiirkond, Mendeli positiivne sümptom (lokaalne valu haavandi projitseerimisel). Haiguse pahaloomulise kulgemise korral on võimalik tuumori moodustumine maksas ja selle oluline suurenemine.

Röntgen- ja endoskoopilised uuringud näitavad haavandit, mis ei erine haavandist tavalise kaksteistsõrmiksoole haavandis.

Zollinger-Ellisoni sündroomi suhtelised laboratoorsed kriteeriumid on järgmised:

• hüpergastrinemia (gastriini sisaldus veres kuni 1000 pg / ml või rohkem, tavaline peptiline haavand ei ületa normi ülemist piiri - 100 pg / ml);
• peamise saladuse happesus on üle 100 mmol / h.

Kasvaja pildistamine toimub ultraheli, kompuutertomograafia, selektiivse kõhu angiograafia abil. Kõige suurem informatsioonisisu on selektiivse kõhupiirkonna angiograafia meetod, mille käigus võetakse verd pankrease veenidest ja gastriini määratlus.

Kirurgiline: potentsiaalselt pahaloomulise kasvaja eemaldamine.

Konservatiivne: vesinikkloriidhappe baas sekretsiooni vähenemine tasemele alla 10 meq / h, protoonpumba inhibiitori - lansoprasooli (30... 160 suukaudselt) või pantoprasooli (suukaudselt 80 mg / d) määramine. Parem on kasutada prootonpumba inhibiitorit madalaima võimaliku koostoime või esomeprasooliga (prootonpumba inhibiitorite uusim põlvkond, millel on kõrgeim biosaadavus). (sees 20-120 mg päevas.).

ZALLINGERI - ELLISON SYNDROME DIAGNOSTIKA JA TÖÖTLEMINE

Artiklist

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, nimega IM Sechenov", Venemaa tervishoiuministeerium)

Viide: Okhlobystin A.V. ZOLLINGERI - ELLISON SYNDROME DIAGNOSTIKA JA TÖÖTLEMINE BC. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellisoni sündroom (SZE) on pankrease või kaksteistsõrmiksoole gastriini tootvate kasvajate põhjustatud hüpergastrinemia kliiniline ilming. See haigus tuleks välja jätta raskesti hõõruva, sageli korduva haavandiga patsientidel, eriti pärast haavandtõve operatsioonilist ravi esofagiitiga, kõhulahtisuse ja kehakaalu langusega patsientidel. SZE võib olla mitme endokriinse adenomatoosi tüüp 1 komponent. Gastrinoomi täielik eemaldamine ei ole 70–70% patsientidest võimatu, mistõttu tuleb neil endoskopia ja mao sekretsiooni kontrolli all läbi viia massiivne pidev antisekretoorne ravi.

Zollinger-Ellisoni sündroomi (ZES) põhjustab kõhunäärme või kaksteistsõrmiksoole gastriini tootev kasvaja. See haigus peaks sageli korduma, eriti juhul, kui tegemist on söögitoru, kõhulahtisuse, kehakaalu langusega patsientidega. Seda ei saa mao sekretsiooni kehast täielikult eemaldada.

A.V. Okhlobystin, sisehaiguste osakond Propedeutics 1 Leut. Teaduskond MMA. I.M. Sechenov (Vene Meditsiiniakadeemia akadeemik, prof VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, siseprodututoloogia osakond, (Venemaa meditsiiniteaduste akadeemia akadeemik, prof. V.I.Ivashkin), esimene terapeutiline teaduskond, I.M. Sechenovi Moskva meditsiiniakadeemia

1955 R.M. Zollinger ja E.H. Ellison kirjeldas sündroomi, mis avaldub tugeva hüpergastrinemia, mao hüpertensiooni ja seedetrakti ülemiste seedetrakti haavandite all. Hüpergastrineemia selles haiguses on seotud hormonaalselt aktiivse kasvaja, gastrinoomi esinemisega.
Statistika kohaselt on Zollinger-Ellisoni sündroomi (SZE) levimus 0,1 kuni 4 inimese 1 miljoni elaniku kohta, kuid haiguse tegelik esinemissagedus on palju suurem, mis on seotud olulise diagnoosiga. On teada, et õige diagnoosi määrab patsient keskmiselt 5–7 aastat pärast esimeste sümptomite ilmnemist. SZE-ga patsiendid moodustavad kuni 1% kõigist kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidest [1, 2].

Tavaliselt on gastriini sekretsiooni reguleerimine tingitud negatiivsest tagasiside mehhanismist: vesinikkloriidhappe vabanemine pärsib gastriini eraldavate antrumi G-rakkude tööd. Siiski ei mõjuta vesinikkloriidhape gastriini teket tuumori poolt, mis viib kontrollimatu hüpergastrinemia tekkeni.
Seedetrakti haavandite esinemine SZE-s ei ole seotud Helicobacte r pylori infektsiooniga. Selle nakkuse esinemissagedus gastrinoomiga patsientidel on 23% (10% aktiivse infektsiooniga), mis on oluliselt väiksem üldise populatsiooniga ja peptilise haavandiga patsientidega [3].
Gastrinoomid on APUD-rakkude adenoomid (Kulchitsky rakud). Kasvajad moodustavad ja eritavad tavaliselt mitte ainult gastriini, vaid ka teisi hormone: pankrease polüpeptiidi, somatostatiini, adrenokortikotroopset hormooni, glükagooni, insuliini, vasoaktiivset soolepeptiidi (VIP), kuid kõige sagedamini nende ainete toime ei avaldu. Kasvajad võivad olla üksikud või sagedamini mitmekordsed, ulatudes suuruselt 2 kuni 20 mm. Enamikul patsientidest (umbes 80%) paiknevad kasvajad niinimetatud "gastriini kolmnurgas", mis moodustavad kõhunäärme (keha ja saba), kaksteistsõrmiksoole ja tsüstilise ja ühise maksakanali ristmiku [4, 5]. Traditsiooniliselt on SZE-d kirjeldatud kui kõhunäärme endokriinset tuumorit, kuid umbes kolmandik gastriinist asub kaksteistsõrmiksoole või peripancreatic lümfisõlmede seinas. Lisaks võib kasvajaid paikneda põrna ja mao seina [2] väravas.
Tabel 1. SZE avastamise provokatiivsed testid [2, 10, 21]

Gastrinoomid 2/3 juhtudest võivad olla pahaloomulised, kuid nende histoloogiline heterogeensus muudab sageli raskeks pahaloomulise ja healoomulise kasvaja eristamise [5]. Valgusmikroskoopia abil võivad kasvajad olla sarnased karcinoidiga, eriti kui nad arenevad peensoolest või maost. Pahaloomulised gastrinoomid kasvavad tavaliselt aeglaselt. Metastaasid esineb piirkondlikes lümfisõlmedes, maksas, samuti kõhukelmes, põrnas, luudes, nahas, mediastinumis.
Skeem 1. I tüüpi tüüpi endokriinsete adenomatooside diagnoos [2].

Ligikaudu 80% SZE-ga patsientidest on isoleeritud (juhuslikud) gastrinoomid. 20% patsientidest on gastrinoomid 1. tüüpi endokriinse adenomatoosi (Vermere sündroom, MEN-1) [5] osa. Enamikul neist patsientidest on lisaks gastrinoomile täheldatud ka parathormooni hüperplaasiat ja seerumi kaltsiumisisaldust. Lisaks võib hulgaliselt endokriinset adenomatoosi avaldada pankrease saarerakkude (b-raku adenoom, glükagonom, VIPoma), neerupealise koore, hüpofüüsi ja kilpnäärme kasvajad või hüperplaasia (joonis 1). 47% juhtudest on kasvaja pahaloomuline, kõige sagedamini metastaseerub maksa.

Gastrinoomi kõige olulisem sümptom, mida täheldatakse 90–95% patsientidest, on seedetrakti haavandite ilmnemine. Ligikaudu 75% patsientidest esinevad haavandid proksimaalses kaksteistsõrmiksooles ja maos. Haavandid võivad paikneda distaalses kaksteistsõrmiksooles (jejunum) (kuni 25% juhtudest). Haavandid on tavaliselt üksikud, kuid võivad olla mitmekordsed, eriti post-bulbaalse lokaliseerimise korral. Gastrinoomi ajal esinevate haavandite kliinilised sümptomid sarnanevad üldise peptilise haavandi ilmingutele, kuid SLE-le on iseloomulik püsiv kõhuvalu, mis ei ole tavapärase haavandivastase raviga kergesti vastuvõetav. Haavandid korduvad sageli, tekivad komplikatsioonid: verejooks, perforatsioon, stenoos. Haavandite tüsistused on tõsised ja on patsientide peamine surmapõhjus. Ligikaudu pooltel patsientidest tekib söögitoru [1, 2, 4].
Skeem 2. Olukorrad, kus SZE esinemine tuleks välistada [2].

Selle haiguse tunnuseks on kõhulahtisus, mis esineb 30-65% patsientidest. 25–40% patsientidest on esimene sümptom kõhulahtisus ja 7–18% on see ainus. Vesinikkloriidhappe tugev hüpertensioon põhjustab jejunumi limaskestade kahjustumist, mis põhjustab peensoole motoorika suurenemist, suurenenud kaaliumiioonide sekretsiooni ja aeglustab naatriumi ja vee imendumist. Madalate pH väärtuste korral on pankrease ensüümid (eriti lipaasid) inaktiveeritud ja sapphappe soolad sadestuvad mitsellide nõrgenemisega. Selle tulemusena väheneb rasvade ja monoglütseriidide imendumine, steatorröa ja kehakaalu langus.
Skeem 3. SZE patsientide ravi taktika [2]

Metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse arenevad 1/3 SZE patsientidest. Gastrinoomi metastoomid maksas avastatakse 10–20% patsientidest juba ravi alguses ja hiljem luu metastaas. Maksa metastaaside esinemine määrab tavaliselt patsiendi kehva prognoosi, kuid Ellison kirjeldas ka mitmeid maksa metastaasidega patsiente, kes elasid 15-20 aastat pärast täielikku gastroektoomia. Patsientidel pärast edukat tuumori resektsiooni või kui operatsiooni ajal ei leitud kasvajat, on 10-aastane elulemus 60–100%. Unresectable tuumori puhul on 5-aastane elulemus 40%. Mitme tüüpi endokriinset adenomatoosi põdevate patsientide elulemus on tavaliselt suurem kui isoleeritud SZE-ga patsientidel. See on seotud elavamate kliiniliste sümptomitega, mis viib varasema diagnoosimise ja antisekretoorse ravi alustamiseni [5].

SZE-d tuleb kahtlustada kõikidel raskekujulise söögitoruhaigusega patsientidel (3-4 Sawari-Milleri raskusaste), eriti neil, kes kannatavad kaksteistsõrmiksoole haavandite või tundmatu päritoluga kõhulahtisuse all (joonis 2). SZE esinemine maohaavandites on ebatõenäoline: selliseid haavandeid täheldatakse vähem kui 5% gastrinoomiga patsientidest.
Diagnoosi jaoks on väga oluline mao sekretsiooni aspiratsiooniuuring: SZE-ga patsientidel on vesinikkloriidhappe baasprodukt 1 tund (BAO) 15 mekv / h või rohkem. Mõnikord ületab BAO 100 mekv / h. Pärast mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite operatsiooni on BAO tase> 5 meq / h diagnostiline. BAO väärtus üle 15 meq / h leitakse ainult 10% -l peptilise haavandiga patsientidest, samas kui SZE-s 70% -l patsientidest. Teine tunnusjoon on see, et SZE puhul on vesinikkloriidhappe põhitoodang 60% või rohkem maksimaalsest (MAO). Siiski tuleb meeles pidada, et nii kõrge happe moodustumine kui ka väike vahe basaal- ja maksimaalse vesinikkloriidhappe tootmise vahel on täheldatav peptilise haavandi ja tervete isikutega patsientidel.
SZE puhul on seerumi gastriini tase tõusnud: 70% -l patsientidest ületab see tühja kõhu radioisotoobi meetodi määramisel 100 pg / ml ja võib ulatuda 450 000 pg / ml-ni. Siiski võib seerumi gastriini taseme tõusu täheldada sellistes haigustes nagu kahjulik aneemia, krooniline atrofiline gastriit, feokromotsetoomid ja neerupuudulikkus pärast peensoole ulatuslikku resektsiooni. Kaksteistsõrmiksoole haavandi korral võib (vähem kui 1% juhtudel) hüpergastrinemia tekkida antrumi G-rakkude hüperfunktsiooni ja / või hüperplaasia tõttu. Sel juhul leitakse biopsia läbiviimisel gastriini sisalduse suurenemine antrumi limaskestas. Gastriini taset, mis on üle 250 pg / ml, peetakse SZE diagnostiliseks, tingimusteta - üle 1000 g / ml.
Juhul, kui täheldatakse kõrget mao sekretsiooni, kuid seerumi gastriini tase on vahemikus 100 kuni 1000 pg / ml, tuleb gastrinoomi diagnoos kinnitada provokatiivsete testidega. Sekretiini, kaltsiumi või standardhommikuga tehtud katsed. Sekretiiniga testides manustatakse Kabi-sekretiini intravenoosselt annuses 2 ühikut / kg / h; Gastriini taset mõõdetakse kaks korda enne süstimist ja pärast seda iga 5 minuti järel 30 minuti jooksul (teine ​​võimalus: 2, 5, 10, 15 ja 20 minutit pärast süstimist). Proov kaltsiumiga viiakse läbi järgmiselt: 10% kaltsiumglükonaadi lahust manustatakse intravenoosselt 3 tunni jooksul annuses 5 mg / kg / h; Gastriin määratakse enne kaltsiumi sissetoomist ja iga 30 minuti järel 4 tunni jooksul.Kaltsiumi test on patsiendile võrreldes sekretiini testiga ohtlikum, mistõttu ei ole soovitatav seda teha esmase testina. Standardse hommikusöögiga testides määratakse gastriini aktiivsus tühja kõhuga ja iga 15 minuti järel 1,5 tundi pärast söömist.
SZE-le on iseloomulik gastriini sisalduse järsk tõus pärast kaltsiumilahuse sissetoomist, paradoksaalne suurenemine pärast sekretsiooni süstimist ja pärast testhommikut ei suurenenud gastriini sisaldus rohkem kui 50% võrra (tabel 1). Suurimaks diagnostiliseks väärtuseks on sekreteeritud test. See on positiivne 87% -l SZE patsientidest. Kaltsiumi katse näidustus on negatiivne sekretiini test (13% SZE patsientidest). Kahjuks võib kaltsiumikatse lisaks avaldada ainult 4% gastrinoomiga patsientidest. Seega on 9% -l SZE patsientidest mõlemad provokatiivsed testid negatiivsed.
Õige ravi taktika valimiseks on äärmiselt oluline määrata kindlaks, kas gastrinoomi on isoleeritud või eksisteerib mitmekordse endokriinsüsteemi adenomatoosi 1 raames (vt joonist 1). Viimasel juhul on enamik patsiente koormatud perekonna anamneesiga, esineb esimene hüperparatüreoidism ja ainult siis gastrinoom. Siiski kirjeldatakse patsiente, kellel hüperparatüreoidismi tunnused ilmnesid aastaid pärast väljakujunenud SZE kliinilise pildi ilmumist. Diagnoosi aitab kindlaks teha hormoonide spektri diagnoos, Türgi sadula röntgen, hüpofüüsi kompuutertomograafia.
Mitte vähem raske kui gastrinoomi laboratoorne diagnoos on selle lokaliseerimine. Selle põhjuseks on gastriini väike suurus. Vähem kui 1 mm kasvaja võib olla pahaloomuline ja metastaseeruv piirkondlike lümfisõlmede, maksa suhtes [6]. Tavaliselt on raske tuvastada vähem kui 1 cm suurust kasvajat. Patsiendi uurimiseks gastrinoomi lokaliseerimise algoritm sisaldab:
• kõhu organite ultraheliuuring;
• kõhuõõne kompuutertomograafia;
• maksa / kõhunäärme angiograafia.
Lisaks võib endoskoopiline ultraheli, diagnoosimise ja transoperatiivse ultraheli ajal toimuv transillumineerimine tuvastada 80% kasvajatest, mille suurus on 1 cm või rohkem, mis paiknevad gastriini kolmnurgas. Skeleti skaneerimine võimaldab tuvastada luumetastaase.

SZE-ga patsientide ravi

Kindlaksmääratud lokaliseerumise eraldatud gastrinoomidega viiakse läbi kasvaja resektsioon. See on võimalik 20% isoleeritud gastrinoomiga patsientidest. Kirurgilise ravi peamised näidustused on järgmised: tuvastatud kasvaja asukoht, mitmekordse endokriinse adenomatoosi tüüp 1, metastaaside puudumine. Kuid isegi sellistel patsientidel täheldatakse pärast kasvaja resektsiooni 5 aasta jooksul remissiooni vähem kui 30% juhtudest [7, 8]. Seepärast on enamiku SZE-ga patsientide puhul vajalik sümptomaatiline ravi: haiguse sümptomite leevendamine ja kaksteistsõrmiksoole ja jejunaha haavandite armistumine antisekretoorse ravi abil.
Patsientidel pärast mao või vagotoomia osalist resektsiooni täheldatakse SZE raskemat kulgu. Zollingeri sõnul on SZE halvim operatsioon mao osaline resektsioon. Pärast selliseid operatsioone on vaja läbi viia veelgi aktiivsem antisekretoorne ravi.
SES-iga patsientide konservatiivse ravi peamiseks komponendiks on tugev pidev antisekretoorne ravi endoskoopia abil ja mao sekretsiooni uurimine. Selleks kasutage kahte ravimirühma: blokaatorid H ₂ -histamiini retseptorid ja prootonpumba inhibiitorid. Enne nende ravimite tekkimist oli ainus viis mao sekretsiooni pärssimiseks läbi viia täielik gastrektoomia [4, 9].
Blokeerijad H ₂ -retseptoreid tuleks määrata annuses 2 kuni 5 korda kõrgem kui kaksteistsõrmiksoole haavandis [1, 10]. Eelkõige kasutati ranitidiini annuses 1,5... 9 g päevas. Ravimeid tuleb võtta sagedamini: iga 4–6 tunni järel [13]. Riiklike tervishoiuinstituutide (USA) soovituste kohaselt on ravi ülesanne ₂-blokaatorid on BAO vähenemine alla 10 meq / h. Kahjuks H₂-blokaatorid, isegi suurte annuste korral, on raske seda indikaatorit saavutada (mis ei pruugi olla piisav haavandite armistamiseks ja söögitoru põletamiseks). Lisaks on enamikul juhtudel vajalik annuse suurendamine aastas [11, 12]. Seetõttu on praegu H-blokaatorid₂ -retseptoreid kasutatakse ainult intravenoosseks manustamiseks kirurgiliste sekkumiste ajal, operatsioonijärgsel perioodil ja siis, kui suukaudseid ravimeid on võimatu võtta [2].
Prootonpumba inhibiitoritel (omeprasoolil ja lansoprasoolil), mis blokeerivad vesinikkloriidhappe sekretsiooni lõppetappi, on H-ga võrreldes tugevam ja pikemaajalisem antisekretoorne toime. ₂ -blokaatorid. Neid ravimeid kasutades saab BAO-d kergesti vähendada tasemele 10 meq / h ja tavaliselt on võimalik saavutada tase, mis ei ületa 2 mekv / h. Prootonpumba inhibiitorite kasutamine ei nõua päeva jooksul annuse suurendamist, lisaks võib annust sageli mõnevõrra vähendada [13].
Omeprasoolil ja lansoprasoolil on sama efektiivsus [14]. Lansoprasoolil on aga parietaalses rakus rohkem sidumissaite, mis selgitab selle mõnevõrra suuremat aktiivsust katsetingimustes [15, 16]. 24-tunnise pH-meetriga kliinilised uuringud näitasid, et omeprasool (annuses 20-160 mg / päevas) ja lansoprasool (annuses 30-165 mg / päevas) SZE-ga patsientidel on sarnase pH-profiiliga ja keskmise pH tasemega päeva jooksul. (vastavalt 1,8 - 6,4 ühikut ja 2,1 - 6,4 ühikut) [17, 18]. Vaatamata olemasolevatele publikatsioonidele võib prootonpumba inhibiitorite päevaannust manustada ühes etapis, selle jagamine kaheks annuseks suurendab ravi efektiivsust [2].
SZE-ga patsiendid vajavad hoolikat ravi valimist ja kontrolli. Mittetöötavate patsientidega, kellel ei ole komplikatsioone, ravi eesmärk on vähendada BAO-d alla 5 meq / h. Söögitoru põletiku või mao operatsiooni järel (välja arvatud täielik gastrektoomia) on vaja maohappe tootmise tugevamat pärssimist (kuni BAO alla 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Algannus on 60 mg ööpäevas omeprasool või lansoprasool [19]. Seejärel on ravim “tiitritud”: päevaannus iga 1-2 nädala järel suureneb mao sekretsiooni uuringu all 20 kuni 30 mg, kuni saavutatakse soovitud BAO tase. Mao sekretsiooni uuring viiakse läbi umbes 1 tund enne ravimi järgmise annuse võtmist. Sissetuleku piisava sageduse hindamiseks on soovitav teha 24-tunnine pH-meeter [21]. Tulevikus viiakse 3 kuu pärast läbi kontrollkatsed, sealhulgas EGD ja mao-tundlikkus. Haavandite kordumise puudumine selle perioodi jooksul võib viidata potentsiaalselt taastuvale kasvajale. Patsientide dünaamiline jälgimine (kliiniline uuring, endoskoopiline gatsroduodenoskoopia, mao intubatsioon) toimub esimesel aastal 2-4 korda, seejärel 2 korda aastas. Kui BAO on null ja MAO on alla 5 meq / h, on võimalik ettevaatlik annuse vähendamine, kuid kui MAO on võrdne või suurem kui 5 meq / h, tuleb ravimi annus muutmata jätta [2].
Ettenähtud raviskeemi või korrapärase järelkontrolli ebaõnnestumine on näitaja kogu gastrektoomia kohta. SZE-ga patsiendid taluvad sellist operatsiooni hästi, kuid tulevikus vajavad nad B12-vitamiini, rauda, ​​kaltsiumi intramuskulaarset manustamist [21].
Isegi hoolika kliinilise vaatluse korral on SZE kulg ettearvamatu ja seda on raske kontrollida, kasutades antisekretoorseid ravimeid. Patsientidel, kelle happe tootmine on alla 1 meq / h [2], esineb haavandite perforatsioon ja verejooks pärast täielikku gastrektoomia. Sellised olukorrad võivad takistada süstemaatilist endoskoopiat.
Metastaasidega gastrinoomide puhul vähendab streptozotsiini ja 5-fluorouratsiili manustamine lisaks antisekretoorse ravi või täieliku gastrektoomiale kasvaja suurust ja vähendab seerumi gastriini taset [21].
Mitme I tüüpi endokriinsete adenomatooside olemasolu nõuab peamiselt kõrvalkilpnäärmete eemaldamist. Mõnedel patsientidel pärast seda operatsiooni normaliseerub gastriini ja mao sekretsiooni tase [2, 10, 21].
Seega ei saa enamikus SZE patsientidel teha kirurgilist ravi. Need patsiendid vajavad pidevat ravi prootonpumba inhibiitoritega endoskoopia ja mao sekretsiooni uurimise all.

1. Gastroenteroloogia juhend: kolmes mahus / redigeeris üldine F.I. Komarova ja A.L. Grebeneva. V.1 Söögitoru ja mao haigused / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin ja teised - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellisoni sündroom: patogenees, diagnoos ja juhtimine. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H. C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Uuringud Zollinger - Ellisoni sündroomi, Helicobacter pylori ja prootonpumba inhibiitori teraapia vahel. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Hüpergastriini ja Zollinger-Ellisoni sündroomi patobioloogia ja ravi. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R., Gardner J.D. Zollinger-Ellisoni sündroom: kliiniline esitus, patoloogia, diagnoosimine ja ravi. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptiline haavand ja muud happega seotud häired. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Zollinger - Ellisoni sündroomiga seotud kaksteistsõrmiksoole mikrogastrinoomid. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Praegune lähenemine kasvaja protsessi juhtimisele gastrinoomiga patsientidel. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J. A., Doppman J.L., Jensen R.T. Raviv resektsioon Zollinger - Ellisoni sündroomiga patsientidel: 10-aastase perspektiivuuringu tulemused. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollinger - Ellisoni sündroom: kollektiivne kirurgiline kogemus. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Sisehaigused. 10 raamatus. 7. raamat: Per. inglise keelest / Toim. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al., M: Meditsina, 1996. - C. 720: haige.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisoni sündroom. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Mao. London: Churchill Living kivi, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Lansoprasooli efektiivsuse ja ohutuse perspektiivuuring Zollinger-Ellisoni sündroomi puhul. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., et al. Zollianer - Ellisoni sündroom on liiga kõrge. Gastroenteroloogia 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Lansoprasooli pikaajalise efektiivsuse ja ohutuse perspektiivuuring Zollinger-Ellisoni sündroomiga patsientidel. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. prootonpumba inhibiitor AG 1749 isoleeritud koerte parietaalsetes rakkudes. J. Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289–95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Mao pH tase pärast 15 mg ja 30 mg lansoprasooli ja 20 mg omeprasooli. Gastroenteroloogia 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji, Ph., Et al. Lansoprasooli ja omeprasooli võrdlev efektiivsus 24-tunnise intragastraalse pH mõõtmise korral Zollinger-Ellisoni sündroomi puhul. Gastroenteroloogia 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Zollinger-Ellisoni sündroomiga patsientide meditsiiniline ravi, kellel oli varem mao operatsioon: Prospektiivne uuring. Gastroenterology 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. Mittekirurgiliselt ravitud Zollinger-Ellisoni sündroomi kliiniline kulg. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Pankrease endokriinsed kasvajad, vol. 23. Basel, Šveits: S. Karger AG, 1995: 360-71. Piirid seedetrakti uuringute seerias.
20. Miller L. S., Vinayek R., Frucht H., et al. Refluksösofagiit Zollinger - Ellisoni sündroomiga patsientidel. Gastroenteroloogia 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. ed. -In-Chief, Fletcher A.J.: Mercki diagnoosi ja ravi käsiraamat. Mercki uurimislaborid. 16. ed. Rahway, NJ, 1992.

Helicobacter pylori infektsiooni kõrvaldamine haavandite kordumise sageduse vähendamise teel.