Mao pahaloomuliste haiguste ravi on enamasti kirurgiline sekkumine. Teisest küljest, haiguse lõppetappidel, kui ümbritsevates organites ja kudedes esineb tugev idanevus, kaasatakse protsessi piirkondlikud lümfisõlmed, samuti kaugete metastaatiliste fookuste teke, muutub radikaalne palliatiivne kirurgia võimatuks.
Kõik radikaalsed palliatiivsed operatsioonid (proksimaalne resektsioon, subtotal resektsioon, täielik gastrektoomia) on rasked kõhuoperatsioonid. Nende toimingute läbiviimise protsessis eemaldatakse mitte ainult mao koed, vaid ka omentum (nii suured kui ka väikesed), samuti muud pahaloomulise kasvaja protsessi poolt mõjutatud külgnevad elundid (põrn, kõhunääre, maks, soole erinevad osad).
Pahaloomulise operatsiooni läbiviimine mao pahaloomulise kasvajaga patsientidel võimaldab rakendada raadio- ja kemoteraapiat, vähivastaste vaktsiinide ja monoklonaalsete antikehade individuaalseid skeeme, mis üldiselt tagavad haiguse ajal teatud stabiliseerumise, suurendades patsiendi eluiga.
Millistel juhtudel on näidustatud palliatiivne kirurgia?
Mao pahaloomulise protsessi lõppetapi diagnoos määratakse siis, kui avastatakse naaberorganite idanemine, mõjutatakse piirkondlikke lümfisõlmi (kõige lähemal kõhule) ja moodustuvad kauged metastaasid. Kirurgiline sekkumine sellistes olukordades toimub eluohtliku seisundi juures: massiivne verejooks, mao seina avanemine, mao ülemise osa raske stenoos, mis põhjustab olulisi takistusi toidu ühekordse kulgemise, sapiteede kokkusurumise ja kollatõve tekkeks.
Tuumori fookusest tulenev verejooks tekib siis, kui mao mahla patoloogilise moodustumise või selle hävitava toime massiline lagunemine. Verejooks võib olla massiivne ja mõõdukas, mis ilmneb kliinilises pildis erinevalt. Isik tunneb üha suuremat nõrkust ja pidevat pearinglust (kuni minestamiseni ja kollapsini), märgib oksendamist värske vere või "kohvipõhja" lisanditega. Mõõdukate verejooksude korral suurenevad sümptomid mitme päeva jooksul, võib-olla võib tekkida vedel väljaheide, mis on segatud verega või tahmaga (melena).
Verejooksu arengu dünaamika määrab see, mida laev hävitab kaliibriga. Piisavalt suur hulk erineva läbimõõduga anumaid läbib mao suurt ja väikest kõverust ning mitmed neist võivad samaaegselt kokku kukkuda. Tavaliselt areneb see komplikatsioon kodus pärast spetsiifilise ravi lõppu. Kui kahtlustate, et verejooks peaks helistama kiirabi meeskonnale, pange haige ja pange kõhule põi.
Intensiivravi
Kirurgilises haiglas on mitmesuguseid verejooksu peatamise viise. Intensiivravi algab hemostaatiliste ravimite (värske külmutatud plasma, erütrotsüütide ja trombotsüütide mass) kasutuselevõtuga ning Blackmore'i sondi tootmisega. Tulevikus tehakse minimaalselt invasiivsed sekkumised, et määrata verejooksu koht ja võimalik peatumine.
Sellise sekkumise üheks võimaluseks on diagnostiline lapar-endoskoopia, hävitatud veresoonte lõikamine ja õmblemine ning ka elektro- või laserkoagulatsioon on võimalik. Kõik ülaltoodud meetodid on edukalt rakendatud mao pahaloomuliste protsesside tüsistuste leevendamiseks Euroopa kliinikus.
Hädaolukord
Perforatsioon (augu moodustumine kõhu seintes) on üks kõige raskemaid lõppstaadiumis mao vähi tüsistusi, mis nõuab kiiret kirurgilist sekkumist. Ava kaudu siseneb mao sisu otse kõhuõõnde, mis viib difuusse põletikulise protsessi tekkeni.
Perforatsiooni klassikalised sümptomid on ülakõhu tõsine valu. iiveldus ja korduv oksendamine, suurenev suukuivus. 10–15% pahaloomulise maohäirega patsientidest moodustub pyloric- või südameosakonna kitsenemine (stenoos). Sellisel juhul täheldab patsient mao suurenevat raskust, toiduvaliku liigutamise raskust, mao pideva ülevoolu tunnet, mädanenud ja oksendamist.
Mao stenoos ei ole ohtlik mitte ainult patsiendi kasvava piinamise, vaid ka kõigi ainevahetustüüpide - vee- ja elektrolüütide, valkude, süsivesikute - raskete häirete suhtes. Toidu booluse füsioloogilise tee taastamiseks ja tulemuseks olevate ainevahetushäirete korrigeerimiseks asetseb gastroenterostoom sageli.
See on kunstlikult loodud ühendus mao osa ja soole alumise osa vahel. Südame stenoosiga on võimalik gastrostoomia - kunstlik ava kõhu seinas, kuhu süstitakse vedelat toitu. See kergendab patsiendi seisundit, kuid ei paranda tema elukvaliteeti. Mõnel juhul on võimalik alternatiiv - stendi paigaldamine, mis laiendab tulemuseks olevat kitsendust.
Pärast operatsiooni on patsiendil keelatud võtta mitu päeva toiduaineid või isegi vett. Vajalikke vee- ja elektrolüütide ja energia kulusid täiendatakse erinevate lahuste intravenoosse infusiooniga. Kõik elutähtsad funktsioonid toetatakse nõutaval tasemel, tehakse anesteesiat. Oluline on hoolikas hügieeniline hooldus.
- innovatiivne ravi;
- kuidas saada kvoot onkoloogia keskuses;
- osalemine eksperimentaalses ravis;
- kiiret haiglaravi.
Maavähi palliatiivne operatsioon
Maavähi palliatiivsed operatsioonid hõlmavad sümptomaatilisi operatsioone, mis ajutiselt leevendavad patsientide seisundit ja mille eesmärk on kõrvaldada need rasked või eluohtlikud vähi sümptomid, samuti tsütoreduktiivsed operatsioonid, mis vähendavad oluliselt primaarse tuumori ja metastaasi suurust, vähendades kasvaja mürgistust.
- Millistes olukordades on kõhuvähi puhul tehtud palliatiivsed operatsioonid?
Maovähi ravis kuulub peamine roll veel kirurgilisele meetodile, kuid maovähi hilisemates etappides, kus ümbritsevad kuded on laialt levinud piirkondlike lümfisõlmedega ja kaugete metastaaside juuresolekul, ei ole patsiendi tõsine seisund, radikaalne operatsioon võimalik. Maovähi radikaalsed operatsioonid (gastrorektoomia, gastrektoomia, proksimaalne resektsioon) on alati ulatuslikud operatsioonid, millega kaasneb lisaks mao enda sekkumisele ka suurte ja väikeste omentumide eemaldamine ning kombineeritud operatsioonide ajal eemaldatakse samal ajal kõrvalolevad elundid ( kõhunääre, maksa, põikikoole, põrna).
Mao vähi radikaalne operatsioon on tõsine kirurgiline sekkumine, mis nõuab keha funktsioonide olulist hüvitamist. Paljudel patsientidel on operatsiooniriski kõrge astme tõttu operatsioonist keeldutud. Vahepeal, 4-ndal etapil maovähi puhul, ulatub 5-aastane elulemus spetsiifilise ravi taustal 15-20% -ni ja kõrgtehnoloogiliste ravimeetodite väljatöötamisel võib oodata pikemat eluiga patsientidel. Seetõttu töötatakse aktiivselt välja kirurgilisi meetodeid, mis võimaldavad leevendada maovähiga patsientide seisundit ja oluliselt parandada nende elukvaliteeti, kes ei saa teha radikaalset operatsiooni.
Puudutavate operatsioonide läbiviimine maovähiga patsientidel võimaldab kiirguse ja keemiaravi läbiviimist, individuaalsete vähivastaste vaktsiinide ja monoklonaalsete antikehade (SU11248) kasutuselevõttu, mis võimaldab meil saavutada haiguse stabiilse stabiliseerumise ja suurendada eluiga.
- Millised on maovähi 4. etapi sümptomid, mis näitavad paliatiivse kirurgia tegelikku vajadust?
Mao 4. astme vähi diagnoos määratakse siis, kui invasiivne kasvaja kannatab naaberorganite, lümfisõlmede või metastaaside juuresolekul kaugetesse organitesse ja kudedesse. Kirurgilist ravi sellistes olukordades kasutatakse peamiselt eluohtlike seisundite - kasvaja veritsuse, mao seina perforatsiooni (perforatsioon), mao stenoosi raviks, raskete vee-elektrolüütide häirete tekkimisega ja võimetusega toita, kollatõbi maksa ja sapiteede tuumoriga.
Kasvaja veritsus selle lagunemise või mao mahla kokkupuute tagajärjel avaldub vererõhu languse, puhta vere oksendamise (trombidega või ilma) või nn „kohvipõhja” tõttu suureneva nõrkuse, pearingluse või isegi teadvusekaotuse tõttu. maomahla mõju kohta verekomponentidele. Pikaajalise olemasoleva verekaotusega suureneb nõrkus mitme päeva või nädala jooksul järk-järgult, samal ajal vähenevad suu ja silma nähtavad limaskestad, söögiisu väheneb või kaob täielikult. Suhteliselt pika (mitme päeva) veritsuse korral võib tekkida soov vabaneda musta poolvedeliku või vedela tõrva (nn "melena") väljaheitega.
Kasvaja verejooks võib tekkida äkki või järk-järgult suureneda, mis sõltub kasvajaprotsessi levimusest ja suurte arteriaalsete veresoonte kaasamisest, mis läbivad mao väiksemat ja suuremat kumerust. Paljudel juhtudel on maovähiga patsiendid sel ajal pärast järgmise kiiritus- või keemiaravi lõppu kodus kodus. „Kiirabi“ ootuses on vaja patsienti voodisse panna ja panna kõhule soojenduspadi.
Kirurgilises haiglas algab ravi katsega hemostaatiliste vahenditega verejooksu peatamiseks ja mao verejooksu peatamiseks Blackmore'i sondi paigaldamiseks. Samal ajal alustatakse vereplasma preparaatide infusiooni DIC-i ennetamiseks ja massiivse verekaotusega viiakse läbi ka punaste vereliblede transfusioonid. Verejooksu allika otsimiseks viiakse läbi minimaalselt invasiivsed sekkumised ja juhitakse tähelepanu verejooksu kõrvaldamisele, mille puhul viiakse läbi endoskoopiline sekkumine, mis võimaldab veritsusanuma lõikamist ja klammerdamist ning elektro- või plasmahüübimist. Kõik need meetodid maovähi peatamiseks maovähi ja teiste vähi tüsistuste puhul on kasutusel Euroopa kliinikus.
Maaverejooksude kõrvaldamiseks võetud meetmete ebaefektiivsusega tehakse erakorraline operatsioon.
Mao seina perforatsioon (perforatsioon) on üks kõige raskemaid tingimusi, mis on seotud 4. astme maovähiga, mis nõuab kiiret kirurgilist ravi. Mao perforatsioon ilmneb väga tugeva, nn. „Valuvaiguga” kõhu ülemises kolmandikus, kus on iiveldus, oksendamine, suukuivus, võib viidata läbiva augu ilmumisele kõhuseinas, mille kaudu mao sisu siseneb kõhuõõnde ja põhjustab tõsist põletikku - peritoniiti.
Haiguse 4 staadiumis esinevad maovähi tõsised tüsistused, mis tekivad siis, kui metastaatilised fookused pigistavad suurt veresooni, on halvema vena cava, maksa portaalveeni kokkusurumine ning sapiteede kokkusurumisest tingitud "obstruktiivne ikterus".
"Mehaanilise kollatõve" peamine sümptom on naha kollane värvumine, silmade ja limaskestade sklera, mis on tingitud bilirubiini (hüperbilirubineemia) taseme tõusust. Kõrge bilirubiini tase on eluohtlik, kuna see toob kaasa nn hepaatilise entsefalopaatia tekkimise ja kõigi aju reguleerivate keskuste pärssimise. Kollatõbi on otsene vastunäidustus rutiinse keemiaravi ja kiiritusravi jaoks. Ainus radiaalne meetod kõrge bilirubiini vähendamiseks on sapi väljavoolu taastamine maksast läbi röntgenoperatsiooni. Drenaaž võimaldab teil kohandada ajutist väljavoolu naha pinnale (välimine drenaaž) või nii väljas kui ka looduslikus suunas soole (välimine sisemine äravool). Mõningatel juhtudel, kui kasvaja kompressioon isoleerib mitmed sapppuu segmendid, näiteks nii maksa vasak- kui ka parema luu, võib olla vajalik paigaldada mitu kanalisatsiooni. Pärast bilirubiini taseme vähendamist normaalseteks väärtusteks ja kolangiidi nähtuste vähendamiseks asendatakse drenaaž stendi või stentidega - spetsiaalsed endoproteesid, mis toetavad sapi kanalit avatud olekus. Samaaegse drenaaži ja stentimise teostamine toimub ainult rangete meditsiiniliste näidustuste alusel. Enamasti jagatakse need toimingud ajaga. Üldiselt parandab sapiteede drenaaž ja stentimine oluliselt patsientide elukvaliteeti.
Euroopa kliinikus jälgib (ja teostab) endobiaarsete sekkumiste suunda Venemaal juhtiv ja selle valdkonna SRÜ spetsialist, N.I. Venemaa valitsus teaduse ja tehnoloogia valdkonnas on välja töötanud meetodid kasvaja etioloogia obstruktiivse ikteruse raviks.
10–15% maovähihaigetest areneb südame- või pylorilise mao stenoos (luumenitumine), mis nõuab kirurgilist sekkumist. Selle seisundi sümptomid on raskused toidu neelamisel koos ülemise (südame) osade kahjustustega, rasvumine, ülevoolu tunne ja pika söödud toidu oksendamine koos üleminekuga maost kaksteistsõrmiksoole (pyloric stenosis).
Maovähi stenoos on täis eluohtlike vee-elektrolüütide häirete arengut ja kahheksia süvenemist (ammendumine). Toidu läbipääsu taastamiseks seedetraktist, vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimisest ja vältimisest mao vähktõve korral, mis on tingitud pyloric osakonna stenoosist, viiakse läbi gastroenterostoomia operatsioon, s.t. fistuli kehtestamine mao ja jejunumi vahel.
Kõhu proksimaalse (südame) osa vähktõve vähktõve stenoosi korrigeerimiseks söögitorule ülemineku korral võib kasutada mao stentimist - spetsiaalsete stentide paigaldamist, mis taastavad toidu normaalse läbipääsu maos soolestikku. Alternatiivne meetod kirurgiliseks raviks on gastrostoomia - gastrostoomia - mao ja ava eesmise külje ava moodustamine, et tagada patsiendi võimsus sondi kaudu. Selle tulemusena vähenevad patsiendi mürgistuse ja toitumise sümptomid.
- Milliseid muid toiminguid tehakse maovähi 4. etapis?
Enamikul juhtudel on maovähk metastaasid üsna varakult. Metastaaside kõige sagedamini mõjutatavatest elunditest on vaja näidata maksa, kõhunäärme, kopsude, munasarjade (Krukenbergi metastaaside) ja kõhukelme, mis on kaetud paljude vähktõve sõlmedega, millega kaasneb vedeliku efusioon kõhuõõnde (astsiit). Lisaks sellele, et metastaasid võivad kaasa tuua ägedaid tüsistusi, mis nõuavad erakorralist kirurgilist ravi (halvema vena cava kokkusurumine), kahjustavad nad oluliselt kahjustatud elundite toimimist, oluliselt halvendavad üldist seisundit, millega kaasneb sageli talumatu valu, mis nõuab pidevat anesteesiat.
Juhtivana, sh. Pernutaanset transhepaatilist raadiosageduslikku ablatsiooni (RFA), mis põhjustab metastaatilise fookuse kontrollitud aseptilist nekroosi, ümbritsevaid kudesid kahjustamata, kasutatakse nii väliskliinikutes kui ka Euroopa kliinikus maovähi metastaaside, eriti maksa ravis. Selle nekroosi tulemus on kasvaja metastaaside rakkude täielik surm. Kui seda tehakse üldanesteesia all, viiakse ultraheliuuringu kaudu läbi naha monopolaarne raadiolaineelektrood, mis soojendab täpselt soovitud osa maksast ja põhjustab metastaaside lokaalset nekroosi. RFA-d võib läbi viia ka avatud operatsiooni ajal kõhu- ja kõhuorganites. RFA maksa metastaasid võimaldavad patsiendi eluiga pikendada ilma retsidiivide ilmnemiseta. Meil on kogunenud kogemus RFA mittetöötamisel paljude väikeste maksa metastaaside täielikuks kõrvaldamiseks, samuti uute metastaatiliste fookuste ilmnemise korral.
Euroopa kliiniku interventsioonilise onkoloogia ja endovaskulaarse kirurgia osakonnas tehakse suurte metastaaside, peamiselt maksas, toitvate arterite kemoemboliseerimine, et vähendada vähi metastaaside negatiivset mõju patsiendi kehale. Verevoolu katkestamisel kasvajal endal on terapeutiline toime. Kemoteraapia ravimite samaaegne manustamine kasvajakoesse hävitab selle seestpoolt, säästes patsiendi ravimi toksilisest toimest kogu organismile.
Maailmas kasutatakse ka sellist meetodit maksa metastaaside raviks, kui mao vähkkasvaja raadio emboliseerumine maksale. See viiakse läbi angiograafi kontrolli all, kasutades maksa veresoonte intravaskulaarset selektiivset katalüüsi. Radioaktiivse isotoop-ütrium-90 emboliseerivad osakesed viiakse tuumori toitvatesse anumatesse, mis jätkavad tuumori toimimist seestpoolt järgneva 64 tunni jooksul pärast operatsiooni. Kahjuks ei ole see meetod meie riigis saadaval. Selleks suuname patsiendid Iisraeli ja Saksamaa kliinikutesse.
Madalaid traumaatilisi maksakahjustusi, sealhulgas vähi metastaaside raadiosageduslikku ablatsiooni maksas, viib meie kliinikus läbi professori dr. Med. Jurist Ivanovitš Patyutko, kliiniku asetäitja, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Lisaks teostavad kõige keerulisemad toimingud Juri Ivanovitš Patyutko ise, RCRC maksakasvajate kirurgilise osakonna juhataja. N. N. Blokhin.
Kasvajaprotsessi levikuga - mao kasvaja metastaaside levik kõhukelmes (nn peritoneaalne kantseromatoos), vedelik võib koguneda kõhuõõnde. Seda seisundit nimetatakse asciteseks, see on patsiendile üsna valus. Põhimõtteliselt on see põhjustatud mehaanilisest takistusest vedeliku imendumisele kõhuõõnest, mis tavaliselt toimub väga intensiivselt (kuni 1,5 liitrit päevas) ja ummistunud lümfisooned. Maksa parenhüümi metastaatiliste kahjustuste korral põhineb astsiidi areng veresoonte väljavoolu takistusel.
Vee-soola ainevahetuse düsregulatsioon aitab kaasa astsiidi tekkele ja suurenemisele. Sõltuvalt vedeliku mahust kõhuõõnes ilmuvad need või muud häired ja kaebused. Kuni 1-liitrine asitsiidivedelikku saab tavaliselt avastada ainult ultraheliga. Suurem hulk väljendub kõhu suurenemisel ja deformatsioonil, mis patsiendi vertikaalses asendis näib roostes ja horisontaalses levikus “konn”. Suurendades vedeliku kogust, suurendab kõhu raskustunne ja tuimvalu. Seejärel tekib hingamisraskused, iiveldus, röhitsus, ebanormaalne väljaheide, urineerimise nõrgenemine, eraldunud uriini koguse vähenemine ja nabaväädi tõbi.
Kui vedelik muutub rohkem kui 5 liitri suuruseks ja siseorganite tihendamine on suurem kui diafragma ekskursiooni rikkumine, põhjustab kõhuõõne rõhu suurenemine elundite nihkumist rindkereõõnde, põhjustades hingamispuudulikkust ja normaalse vere- ja lümfivoolu häireid. See loob soodsad tingimused kasvaja kiireks ja ulatuslikuks metastaasiks. Samas võib suure hulga asitsiidivedeliku samaaegne eemaldamine põhjustada tõsiseid tüsistusi, mistõttu kasutatakse Euroopa astsiidi äravoolu kliinikus kaasaegseid laparotsentseesi meetodeid, kasutades spetsiaalseid pumbaid, et eemaldada järk-järgult ja mõõdetud vedelikku.
Samal ajal teostatakse infusiooniravi vee ja elektrolüütide häirete korrigeerimiseks, albumiini, kolloidide ja mahu asendamise lahuste infusiooniks. Astsiidi esinemise vältimiseks kasutame pärast astsitsiidse vedeliku esmast evakueerimist tsütotoksilisi ravimeid, s.t. ravimid, mis vähendavad efusiooni mahtu ja aeglasemat vedeliku kogunemist, kaasa arvatud intrakavitaalne ravimi manustamine. Intrakavitaarne kemoteraapia on efektiivne 40-60% juhtudest ja võimaldab teil säilitada peritoneaalsete punktsioonide positiivset mõju rohkem kui 2 kuud. Laparotsentseeritakse ultraheliga navigeerimisel ja vajadusel viiakse see lõpule vedeliku pikaajaliseks evakueerimiseks.
Meie kliinikus kasutatavad kateetrid ei piira loomulikku füüsilist aktiivsust ega võimalda patsiendil naasta oma tavapärase tegevuse juurde. Tulekindlate ja massiivsete astsiitide korral on võimalik kasutada palliatiivseid operatsioone (kõhukinnisega šundi paigaldamine, kõhuõõne seinte osaline deperitoniseerimine, omentohepatofrenopexy jt). Sellise integreeritud lähenemisviisiga tuleb laparotsentseesi protseduuri teha 2-3 korda vähem kui peritoneaalse õõnsuse klassikalise perforatsiooni korral.
- Kui õigustatud on sekkumised maovähi 4. etapis, sest need ei põhjusta ravi?
Arstiabi filosoofia Euroopa kliinikus on see, et patsient peaks alati püüdma aidata. Inimelu on hindamatu ja seda tuleb pikendada nii kaua kui võimalik, säilitades samal ajal kõrgeima võimaliku elukvaliteedi. Tuleks võtta vähktõve hilisemas staadiumis, sealhulgas maovähi 4. etapis, sekkumist, kuna need võivad oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti, vähendada joobeseisundit ja valu tugevust, pikendada eluiga ja võimet suhelda perega ja sõpradega olulise aja jooksul. Näiteks võib peritonektoomia kombineerituna hüpertermilise intraabdominaalse kemoteraapiaga maovähi peritoneaalse kantseromatoosiga patsientidel pikendada eluiga kuni 18 kuud. Maovähi isoleeritud isoleeritud metastaasidega maksale on selle resektsioonil võimalik saavutada 5-aastane elulemus 18–34% patsientidest.
4. astme maovähi raviks palliatiivse ja sümptomaatilise ravi osakonnas (hospice osakond) kasutatakse kõiki vähihaigete ravivõimalusi: igasuguseid kemoteraapiaid, kiiritusravi, mis võimaldab vähendada valu, samuti palliatiivset kirurgiat. Ravimite manustamise hõlbustamiseks on võimalik venoosse ja arteriaalse infusioonipordi süsteemide siirdamine kemoteraapiaks, teostada kemoteraapia ravimite piirkondlikku intraarteriaalset infusiooni ja lokaalset ravi.
- Kas palliatiivseks operatsiooniks on vajalik spetsiaalne ettevalmistus?
Loomulikult vajavad meie patsiendid haiguse tõsiduse tõttu eriti hoolikat postoperatiivse perioodi ettevalmistamist ja juhtimist. Tavaliselt koosneb preoperatiivne preparaat üldisest tugevdavast ravist, infusiooniravist valgupreparaatidega, soolalahusega ja kolloidlahustega, vitamiinidega ning tooniliste preparaatide kasutamisega. On olemas preoperatiivse infusioonipreparaadi meetodid, mis võimaldavad vähendada operatsiooni ajal verekaotust, neid kasutatakse meie kliinikus aktiivselt. Reeglina vajavad patsiendid hüperaktiivsust - kõrge energiasisaldusega toitainete sissetoomist.
Mõne päeva pärast on operatsiooniperioodil välistatud suu kaudu toidu ja vee allaneelamine. Vajalikke koguseid vedelikku ja toitaineid täiendatakse insuliini, vitamiinide, vere- ja valgupreparaatide toitainete lahuste intravenoosse infusiooniga. Patsiendile on ette nähtud antibiootikumid, südamekaitsevahendid, ravimid ja hapnik. Oluline komponent on hoolikas hooldus, hingamisõppused, operatsioonijärgse perioodi hoolikas jälgimine. Tulevikus on ülimalt olulised sobivad tasakaalustatud söögikorrad, vajalike ravimite võtmine ja haigete eest hoolitsemine.
Tänapäeva lähenemine gastrointestinaalsete organite vähktõve palliatiivsele ravile; eriala ja tervishoiu eriala teadusliku artikli tekst
Teadusliku artikli, mis käsitleb meditsiini ja rahvatervise teemat, teadustöö autor on Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Kirjanduse ülevaade käsitleb seedetrakti pahaloomuliste kasvajate palliatiivse ravi probleemi hetkeolukorda.
Seotud teemad meditsiini ja terviseuuringutes on teadustöö autor A.Yu.Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A.Ivanov,
Gastrointestinaalse vähi leevendava ravi kaasaegsed aspektid
Seedetrakti pahaloomulised kasvajad.
Teadustöö tekst teemal "Mao-sooletrakti organite vähktõve leevendav ravi"
VOLGOGRADI RIIGI MEDITSIINILINE ÜLIKOOL
kvartali teaduslik ja praktiline ajakiri
B. I. Petrov, RAMSi akadeemik peatoimetaja -
M.E. Statsenko, professor
A. R Babaeva, professor A. G. Beburishvili, professor
A. A. Vorobiev, professor
C. V. Dmitrienko, professor
B. V. Jura, dotsent
M. Yu Kapitonova, professor (teaduslik toimetaja)
C. V. Klauchek, professor
N. I. Latyshevskaya, professor V. B. Mandrikov, professor I. A. Petrova, professor
B. I. Sabanov, professor L. V. Tkachenko, professor
C. V. Turkina (tegevsekretär)
A. B. Zborovsky, RAMSi akadeemik
L. I. Katelnitskaya 1, professor
N. N. Sedova, professor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, professor (Moskva)
A. K. Kosourov, professor (Peterburi)
G. P. Kotelnikov, RAMSi akadeemik (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, professor (Stavropol)
JUULI - SEPTEMBER 2008
AJUTISED LÄHENEMISVIISID KALANDUSORGANITE PALLIATIIVSEKS KASUTAMISEKS
A. Yu Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov
Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli onkoloogia osakond onkoloogia kursuse ja Volgogradi piirkondliku kliinilise onkoloogilise meditsiini osakonna nr 1.
Kirjanduse ülevaade käsitleb seedetrakti pahaloomuliste kasvajate palliatiivse ravi probleemi hetkeolukorda.
Võtmesõnad: palliatiivne ravi, seedetrakt, söögitoru vähk, maovähk, käärsoolevähk.
GASTRO-INTESTINAL CANCER PALLIATIIVSE KASUTAMISE MODERNISED ASPEKTID
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Seedetrakti pahaloomulised kasvajad. Võtmesõnad: palliatiivne ravi, seedetrakt, söögitoru vähk, maovähk, kolorektaalne vähk.
Seedetrakti pahaloomulised kasvajad on enamikus maailma riikides ühte juhtivatest kohtadest vähi esinemissageduse struktuuris. Seega Venemaal on kümne kõige tavalisema inimese tuumori hulgas mao, käärsoole ja söögitoru vähk vastavalt II, IV ja VI kohta. Enam kui poolel mao-sooletrakti organite pahaloomuliste kasvajatega patsientidest on arsti esialgse visiidi ajal haiguse edasijõudnud staadium. Nende patsientide elu pikendamine rahuldava kvaliteediga tingimustes on kaasaegse onkoloogia kiire ülesanne [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Kirurgiliste tehnikate arendamine ja maailma juhtivate farmaatsiaettevõtete viimaste aastakümnete areng on mõnevõrra paranenud tavapäraste ja levinud kasvajavormidega patsientide leevendava raviga, kuid palliatiivse ravi seisund ei ole veel kaugeltki rahuldav [3, 9, 22, 25, 39 ].
Kaasaegses kirjanduses pole vähihaigete palliatiivse ja sümptomaatilise ravi vahel selget vahet. Kogu meditsiiniline kogukond määratleb radikaalse ravi selgelt kui ravi, mille eesmärk on tuumori täielik eemaldamine ja patsiendi ravimine. Samal ajal, mõned autorid meetodid palliatiivne ravi
hõlmata võitlust valu vastu ning soole obstruktsiooni kõrvaldamist ja elundi-sõlme operatsiooni metastaatilise protsessi taustal. Sellised erinevused fundamentaalsete mõistete tõlgendamisel põhjustavad pahaloomuliste kasvajatega patsientide raviviiside erinevusi ja sageli võimatust võrrelda ja analüüsida saadud tulemusi [3].
Volgogradi Riikliku Meditsiiniülikooli onkoloogiakliinikus on järgmine taktikaline lähenemine vähihaigete ravile:
RAADILINE TÖÖTLEMINE - peamise fookuse täielik eemaldamine pahaloomulise kasvaja kliinilise ravi eesmärgil.
PALLIATIIVNE TÖÖTLEMINE - primaarse kasvaja eemaldamine kaugemate metastaaside taustal, et vähendada pahaloomuliste rakkude massi surmavate tüsistuste ennetamiseks ja kasvajavastase ravi tingimuste loomiseks.
SÜMPTOMATILINE TÖÖTLEMINE - ravi, mille eesmärk on elukvaliteedi ja kestuse parandamine, haiguse tüsistuste kõrvaldamine, ilma et see mõjutaks primaarset fookust ja metastaase (kolostoomia ja anastomoosi möödavool kolorektaalses vähkkasvaja, gastrostoomia söögitoru vähi puhul).
Seega tähendab palliatiivne ravi kohustuslikku mõju kasvajatele ja (või) selle metastaasidele ning lahendab järgmised ülesanded:
1. Vähktõve eluohtlike tüsistuste kõrvaldamine või ärahoidmine: verejooks, kasvaja lagunemine ja perforatsioon, stenoosi kujunemine jne.
2. Patsiendi stabiilse seisundi tagamine polükemoteraapia jaoks.
3. Kasvaja suuruse vähendamine ja selle arengu pärssimine järgneva polükemoteraapia ja kiiritusravi abil.
4. Patsiendi kvaliteedi parandamine ja eluea pikendamine.
Pahaloomuliste kasvajate tavaliste vormidega patsientide palliatiivse ravi üks peamisi elemente on kirurgiline meetod, mida saab kasutada iseseisvalt, kuid sagedamini on kombineeritud ravi komponent. Koos sellega, et operatsioon on ehk ainus viis vähktõve komplikatsioonide kõrvaldamiseks, on selle meetodi ülesanne tsütoreduktsioon [1, 12, 18].
Viimastel aastatel on laialdaselt arutatud küsimust, milline on tsütoreduktsioon, kuid ei ole veel ühtegi mõistet isegi terminoloogias. Sõna „redutseerimine“ viitab iseenesest elundi suuruse vähenemisele ja kasvaja suhtes kasvaja massi vähenemisele. Esimest korda hakati seda terminit kasutama günekoloogid, et põhjendada munasarjavähi osalise eemaldamise teostatavust järgneva keemiaravi ja raviga. See mõiste levis hiljem kolorektaalsete neoplasmide ja teiste haiguste haiguste ravis, kui kasvaja ei olnud täielikult eemaldatud. Igatahes on tsütoreduktiivsete operatsioonide tähendus tuumori võimalikult ulatuslik eemaldamine levitatava levitamise ajal kohustusliku järgneva kemoteraapiaga [12, 27].
Söögitoru vähk on tavapäraselt põhjustanud märkimisväärseid raskusi ravivõtete määramisel oma ühiste vormide osas. Enamik söögitoru vähkkasvajaid (70–85%) ei ole kirurgilisse haiglasse sisenemise ajal kasutuskõlblikud kasvaja protsessi, tõsiste seotud haiguste või kasvaja stenootilisest olemusest tingitud nõrgenenud seisundi tõttu, mis põhjustab düsfaagiat ja valkude, rasvade, süsivesikute ja halvenemise vee-elektrolüütide ainevahetus [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Selle elundi keerulised anatoomilised suhted, peamiselt patsientide vanurite vanus ja patsientide tõsine seisund vastuvõtmise ajal, on ravile tugevad piiravad tegurid. See toob kaasa asjaolu, et ülekaalukas arv kliinikuid keskendutakse konservatiivsete meetmete (narkootikumide, kiirguse või keemilise kiirguse ravi) läbiviimisele ning vähi peamiste tüsistuste, eriti düsfaagia kõrvaldamisele [10, 22].
Kaugkiirgusravi oli alles hiljuti palliatiivne peamine meetod
söögitoru vähi ravi. Põhimõtteliselt kasutatakse nendel eesmärkidel 4–45 MeV kiirgusega energiaga kiirendajate Co60 gammakiirgust või kiirendi emissiooni staatilises või liikuvas režiimis. Kahjuks on vaid 20–40% patsientidest kohalik mõju. Kaugkiirgusega kokkupuute modifitseeritud meetodite kasutamine (jagatud kursus, raadiomodifikaatorite ja radioprotektorite kasutamine) ei toonud samuti kaasa ravitulemuste olulist paranemist, kuna annusekoormuse suurenemist piirab ümbritsevate tervislike kudede tolerantsus ja põhjustab kiirguse komplikatsioonide arvu suurenemist. Traditsioonilise fraktsioneerimise tingimustes (2 Gy päevas, 5 korda nädalas) on märgatava kliinilise toime saavutamiseks vajalik vähemalt 45 Gy annus. Nagu näitab praktika, ei talu enamik selle rühma patsiente üldisest nõrgestatud seisundist tingitud ravikuuri [10, 25].
Brahüteraapia kui intraluminaalse (kontakti) kiiritamise meetod annab kasvajale palju kõrgema fokaalse annuse kui külgnevates kudedes ja organites. Brachioteraapia jalutuskäigu allika kasutuselevõtt kliinilises praktikas annab lootust söögitoru vähi paliatiivse kiiritusravi efektiivsuse suurendamiseks. 56-71% -l stenoseeriva söögitoru vähiga patsientidest täheldatakse brachyteraapia kohalikku terapeutilist toimet koos kaug-kiiritusega ning patsientide keskmine eluiga on 13 kuud.
Samal ajal tekitab kombineeritud kiiritusravi kasutamise tulemusena enamik patsiente (kuni 80%) komplikatsioone. Kõige sagedamini (30% ja rohkem) esinevad erineva raskusastmega söögitoru, samuti cicatricial kitsendused (5-30%). Palju vähem levinud on söögitoru-hingetoru või toidu-vee-bronhiaalfistulite moodustumine (5-10%). Verejooks ja perforatsioon on äärmiselt haruldased [10].
Palliatiivne kemoteraapia 5-fluoro-uratsiili, metatrexaadi, adriamütsiini, bleomütsiini, mitotomütsiini C, tsisplatiini mono-režiimis põhjustab harvaesineva arvu patsientide puhul remissioone kuni 2-4 kuud. Kombineeritud keemiaravi režiimide kasutamine võimendab osalist kasvaja regressiooni 15-40% patsientidest. Samal ajal suureneb polükemoteraapia kõrvaltoimete esinemissagedus ja raskusaste: vereloome, gastrointestinaalsete häirete, stomatiidi, eso-fagiidi pärssimine. Kirjanduse kohaselt on 5-fluorouratsiili ja tsisplatiini kombinatsiooni kasutamisel kõige optimaalsem ohutuse ja efektiivsuse suhe, mis põhjustab 25-40% juhtudest kasvaja arengu pärssimist [9, 27].
Teatud edu saavutati kemoradiatsiooniravi kasutamisel, kus 2/3 patsientidest oli kasvaja 50% -line regressioon. Oluline on see, et chi kasutamisel
Müopaatilist ravi võib vähendada 2-3 korda kasvaja pooleldi vähenemiseks vajaliku kiirguse koormusest. Tsütotoksiliste ravimite endoskoopilise intratumoraalse manustamise efektiivsuse uurimine väärib tõsist tähelepanu. Esialgsetes tulemustes täheldati düsfaagia vähenemist, keskmise aja progresseerumist ja patsientide elulemust [9, 27, 50].
Kaugelearenenud söögitoru vähiga patsientide leevendava ravi kirurgiline meetod on suures osas suunatud selle haiguse peamise komplikatsiooni kõrvaldamisele, düsfaagiale. See saavutatakse kas ümbersõidu anastomoosi moodustamisega või palliatiivse kirurgia läbiviimisega, perioodilise kitsenduse ärkamisega, ranguse uuesti kanalisatsiooniga suure energiaga laseriga või fotodünaamilise teraapiaga, stendi paigutamisega kitsendusvööndisse, gastrostoomia moodustamiseks või loetletud tegevuste erinevate kombinatsioonide kombineerimisel [19, 21, 26, 28, 46].
Proximaalsed resektsioonid ja söögitoru resektsioonidega gastrorektoomiad kombineeritud ligipääsust tuleks viidata selle loendi palliatiivsetele operatsioonidele, et vähendada tuumori kogumit ja luua seeläbi kõikehõlmava ravi eeldused. Meie käsutuses olevas kirjanduses peetakse selliste operatsioonide teostamise väljavaadet siiski äärmiselt madalaks. Enamik väljaandeid analüüsib „sunnitud” palliatiivsete operatsioonide tulemusi tuumori elementide tuvastamisel resektsiooni piiril. Seega ei ole söögitoru palliatiivsete resektsioonide teostamise teostatavuse ja teostatavuse küsimus põhimõtteliselt täielikult lahendatud [21, 26, 47].
Gastroosoomia esinemissagedus düsfaagia kõrvaldamise meetodina on tingitud oluliste anesteesia nõuete puudumisest ja enamiku kirurgide suhtelisest lihtsusest. Arvatakse, et gastrostoomia säilitab alati oma juhtiva väärtuse. Kuid mitmete autorite andmed näitavad, et selle meetodi ohutus on ilmne ja operatsioonijärgsete tüsistuste ja suremuse arv on üsna võrreldav suurte ja traumaatiliste operatsioonide järel ning ulatub 5 kuni 40%. Lisaks on patsientidele ebatervislik toidu protseduur raske tajuda, mis viib psühho-emotsionaalse väärarenguni [21, 28, 47, 48, 50].
Praegu pööratakse kliinilises onkoloogias suuremat tähelepanu söögitoru avatuse taastamisele mittetöötavatel vähipatsientidel stenootilise piirkonna stentimiseks (endoproteesid). Mitmete autorite sõnul on selliste patsientide leevendavate ravimeetoditega võrreldes praegu olemas söögitoru esterdamine ohutum ja lihtsam
Patsiendi jaoks on otsene kliiniline toime tugevam ja remissiooni kestus ületab oluliselt teiste palliatiivsete meetodite puhul: ranguse bougienaaž, balloonhüdrodünaamiline ravi, ranguse rekanalizatsioon suure energiaga laseriga või fotodünaamiline ravi [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Praegu on erinevate stentide hulgas kolm peamist tüüpi:
1) jäigad torukujulised stendid;
2) iseliikuvad painduvad stendid;
3) kuju-mälu stendid.
Kaasaegses kirjanduses ei ole me kohtunud väljaannetega, mis võimaldavad meil otsustada stentide valimise ühemõttelisest eelistamisest. Seega on jäikad endoproteesid kõige väiksemad, kuid nende paigaldamine on seotud suhteliselt suure hulga tüsistustega - 25,1–40,5%. Enese laieneva stendi puhul on kõige sagedasem komplikatsioon mittetäielik avalikustamine - 30–40% juhtudest. Katmata proteesid on söögitoru seina külge paremini kinnitatud, kuid 16–66% juhtudest idaneb kasvajaga, mis nõuab kordumise või kasvaja hõrenemist. Kaetud stendid hoiavad tavaliselt ära kasvaja sissekasvu, kuid neile on iseloomulik sagedasem migratsioon maos südame piirkonnas, mida täheldati 8-12% juhtudest. Kuju mäluga endoproteeside iseloomulik negatiivne tunnus on võimetus kontrollida nende avalikustamise astet, mis 15-38% juhtudest võib viia tuumori rebendini. Eneseväljenduvate stentide ja kuju mäluga stentide kõrge maksumus ei võimalda neid praktikas laialdaselt kasutada [4, 19, 20, 21, 46, 60].
Volgogradi piirkondlikus kliinilises onkoloogias kasutatavas raviasutuses nr 1 (VOCOD) kasutatakse agressiivset kirurgilist lähenemist, mis kombineerib aktiivse taktika tavalise söögitoru vähi palliatiivseks eemaldamiseks kompenseeritud patsientidel, samuti tuumori kitsenduste stentimist nõrgestatud ja nõrgestatud patsientidel. Praegu on meil kogemusi söögitoru 46 palliatiivse resektsiooni läbiviimisel, kus suremus on 13% ja 116 endoproteetikumi (sealhulgas 16 transleuraalsest juurdepääsust) suremus 2,5% [40].
Peamine ja praktiliselt ainus meetod maovähi radikaalseks raviks on kirurgiline sekkumine, mis on võimalik ainult 32-35% -l I ja II staadiumis haigusest. Muudel juhtudel on see diagnoosimise ajal tavaline kasvaja protsess. Sel juhul moodustab levitatud vähi osakaal 50–90% juhtudest. Kahjuks langeb sellesse patsientide kategooriasse sageli ravi, kus on ära toodud tähelepanuta jäetud haiguse või sümptomaatilise operatsiooni fakt, mille eesmärk on kõrvaldada
eluohtlikud tüsistused: stenoos, verejooks, perforatsioon, düsfaagia. Samas ei ületa selle kategooria patsientide viie aasta elulemus 4%, keskmine eluiga on (4,5 ± 1,5) kuud. [13, 36, 37, 51].
Kaugelearenenud maovähi ravimise pettumust põhjustavad tulemused määrasid vajaduse leida uusi võimalusi selle probleemi lahendamiseks. Tänapäeva kliinilise onkoloogia põhisuundumus seatud ülesande lahenduse valguses oli näidustuste laiendamine palliatiivsete operatsioonide kasuks, kasutades agressiivsete kirurgiliste sekkumiste tehnikat, mille eesmärk oli esmase kasvaja ja selle metastaaside täielikim eemaldamine. Sellised kirurgilised sekkumised võivad pikendada patsiendi eluiga, ennetada surmaga lõppenud tüsistusi, nagu kasvaja veritsus, perforatsioon, düsfaagia ja stenoos. Valu kõrvaldamisel või vähendamisel parandavad need operatsioonid patsientide elukvaliteeti. Need tegevused loovad soodsad tingimused järgneva kemoradiatsiooniravi jaoks [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
Viimastel aastakümnetel on olulised muutused läbi vaadatud palliatiivsete operatsioonide teostatavuse ja võimalike mahtude kohta. 20. sajandi keskel peeti elundi eemaldamist vastunäidustuseks lokaalselt eemaldamata vähi ja kaugete metastaaside juuresolekul. Erandiks oli gastrektoomia rakendamine verejooksu, kasvaja lagunemise, perforatsiooni sundmeetmena. Palliatiivset gastrektoomiat ja palliatiivset proksimaalset subtotal resektsiooni loeti ebamõistlikult kõrge riskiga operatsioonideks ning nende kogemus piirdus pikka aega üksikute vaatlustega [14, 25, 26, 48, 56].
Praegu on palliatiivsete resektsioonide sagedus erinevate autorite sõnul 5 kuni 20%, mis näitab, et selles küsimuses puudub üksmeel. Sageli on mao resektsiooni või gastrektoomia keeldumise põhjuseks ühekordsed maksa metastaasid, külgmised lümfisõlmed, põikikoole mesentery, piiratud kõhukelme levik, metastaasid teiste kõhuõõne organitega [13, 33, 37, 39, 57].
Toetame enamiku autorite arvamust selle lähenemisviisi alusetuse kohta levinud maovähi ravis. Meie kliiniku kogemus, mis põhineb 170 kõhupressiivse resektsiooni tulemusel, gastrektoomidel ja suurematel operatsioonidel, võimaldab meil üheselt öelda aktiivse kirurgilise lähenemise kasuks. Olles saavutanud stabiilsed kohesed tulemused, edendame kombineeritud palliatiivseid operatsioone naaberorganite resektsiooniga nende sekundaarse osalemisega kasvaja protsessis [42].
Paljude teadlaste sõnul esinevad komplikatsioonid pärast palliatiivseid operatsioone 5,1–40% ja suremus pärast palliatiivset sekkumist vahemikus 4 kuni 31,6% ja ei ületa radikaalsete operatsioonide puhul. Samal ajal võib palliatiivne kirurgia pikendada eluiga keskmiselt kuni 13,9 kuud ja mõned patsiendid elavad üle 5 aasta [13, 27, 38].
VOCOD-is ei ületa surma kuhjumine pärast kõhupiirkonna resektsioone 1,5%, pärast gastrektoomiat - 1,6%, pärast transleuraalset ja kombineeritud resektsiooni ei saanud ühtegi surmaga lõppevat tulemust [41, 42].
On positiivne kogemus maovähiga patsientide kirurgilises ravis kõhukelme levikuga. Viimaste aastate kirjanduse analüüs võimaldab suurel määral usaldada, et tunnustada paliatiivsete sekkumiste kehtivust selles patsiendirühmas kuni gastrektoomiani koos samaaegse pertonektoomiaga. See võimaldab mõnel juhul eemaldada kõik silma nähtavad metastaasid ja luua kõige soodsamad tingimused edasiseks raviks [52, 53, 57].
Mao ja gastrektoomia palliatiivsete resektsioonide laiendatud limfodissektsioonide küsimus on jätkuvalt vastuoluline. Kui radikaalse operatsiooni ajal pikendab lümfisõlmede dissektsioon pikemaajalisi tulemusi, siis laiendatud palliatiivse operatsiooni otstarbekus on endiselt arutluse all. Enamik teadlasi on kaldunud mõtlema lümfisõlmede dissektsioonide teostamise võimalusele, mis on piiratud kõhukelme levikuga ja metastaaside puudumisega maksas, mis võimaldab suurendada keskmist eeldatavat eluiga 23,6 kuuni võrreldes lümfisõlmede dissekteerimisega vähem kui D2 [57].
Metastaatilise maovähiga patsientide palliatiivne ravi on keeruline kliiniline probleem. Sellisel juhul kasutatakse peamiselt ravimite hulka fluoropürimidiinid (5-fluorouratsiil, UFT, kapetsitabiin), antratsükliini antibiootikumid (doksorubitsiin, epirubitsiin), plaatina sisaldavad ravimid (tsisplatiin, karboplatiin, oksaliplatiin), mitomütsiin C, etoposiid [16, 17, 27, 35].
Hoolimata asjaolust, et praegu ei ole ühtegi ravimit, mis raviks kasvajat või annaks suure protsendi objektiivsetest reaktsioonidest koos elulemuse suurenemisega, on saadud andmed, mis võimaldavad soovitada selle kategooria patsientide palliatiivset ravi. Seega, 12 randomiseeritud uuringu metaanalüüsi põhjal, täheldati kemoteraapia eeliseid sümptomaatilise ellujäämisravi suhtes (5 kuud versus 10). Samas ei olnud üheski uuringutes kasutatud tsütostaatikumil teiste ees selgeid eeliseid [59].
Teiste autorite sõnul saadi optimistlikumad tulemused dotsetakseeli, oksaliplatiini, irinotekaani ja fluoropürimidiini derivaatide kombinatsiooniga, samuti ravimite intraperitoneaalset manustamist [49, 51].
Kolorektaalne vähk on üks juhtivaid kohti vähiravimite struktuuris Venemaal ja maailmas. Selle haigusega patsientide hilinenud kaebatavus toob kaasa asjaolu, et juba diagnoosimise etapis 20-60% patsientidest avastatakse kauged metastaasid. Selle kategooria patsientide ravi tulemused on halvasti täidetud ja vähem kui 10% patsientidest on 5-aastase verstapostiga [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Samal ajal võimaldasid käärsoole pahaloomuliste kasvajate bioloogilised omadused: aeglane kasv, hiljem võrreldes teiste saitide kasvajatega, metastaasid, samuti kaasaegse farmaatsiatööstuse edusammud võimaldasid välja tuua selle probleemi lahendamise viisid [30, 38].
On märkimisväärne, et arenenud kolorektaalse vähi palliatiivsete toimingute teostamine ei mõjuta operatsioonijärgsete tüsistuste struktuuri ega operatsioonijärgset suremust. Meil on oma andmed käärsoole 147 palliatiivse resektsiooni kohta mitmesugustes modifikatsioonides, mille üldine suremus on 0,8%. See on võrreldav enamiku vähihaiglates tehtud ulatuslike radikaalsete operatsioonide tulemustega [5, 7, 23, 43].
Maailma kirjanduse analüüs näitab kasvavat huvi metastaatilise käärsoole ja pärasoolevähiga patsientide kombineeritud ravi probleemi vastu. Selle suuna oluline element on üleminek agressiivsele kirurgilisele sekkumisele kasvaja protsessis, et saavutada kõrgeim võimalik tsütoreduktsioon. Kuni viimase aastakümne jooksul on saavutatud märkimisväärseid kirurgilisi kogemusi, kui teostati palliatiivseid toiminguid ühe (1-4) metastaasiga maksaga, mis võimaldas saavutada 5-aastase elulemuse 17–20% patsientidest. See asjaolu võimaldas jätkata arutelu palliatiivse kirurgilise ravi näidustuste üle mitme metastaasi avastamise korral [5, 7, 27, 34, 40].
Samuti ei ole lõplikku vastust küsimusele, kas metastaatilise kahjustuse korral on maksa samaaegne resektsioon võimalik teostatavuse ja suuruse kohta. Mõned autorid on kalduvad mõtlema vajadusele eemaldada peamine kasvaja kahjustus, millele on järgnenud mõju metastaatilisele protsessile teiste meetoditega: süsteemne või selektiivne kemoteraapia, kemioemboliseerimine, mikrolaine hävimine jne. Teiste autorite sõnul on valikuvõimalus kasvaja kahjustuste maksimaalne kirurgiline eemaldamine. Operatsioonide järgsete tüsistuste esinemissagedus varieerub 15 kuni 65%, mis on võrreldav tulemusega
tatami radikaalsed toimingud. G. I. Vorobyovi jt sõnul Pärast primaarsete tuumorite ja metastaatiliste sõlmede üheastmelist eemaldamist elab kuni 23,7% patsientidest maksas üle 2 aasta ja 18,6% alla 5-aastastest patsientidest [1, 7, 39].
Metastaaside kopsude leevendavate toimingute läbiviimise näidustused, nende kahepoolsed kahjustused haiguse ekstrapulmonaalse ja ekstrahepaatilise fookusega ei ole selgelt määratletud. Arvatakse, et kaugete metaasendamise kõrvaltoimete (peritoneaalne kantseromatoos, munasarjade metastaasid, kauged lümfogeensed metastaasid) korral on kirurgilise ravi võimalused piiratud. Patsientidel, kellel on multivisertsete metastaatiliste kahjustustega, on keeruline kliiniline probleem [15, 16, 27, 54].
Tsütoreduktiivsete operatsioonide läbiviimine võimaldab kaheaastast elulemust suurendada 3,9 korda, mis on oluliselt parem kui sümptomaatiliste sekkumiste tulemused. Madal viis aastat kestnud elulemus nõudis, et arstid otsiksid uusi lähenemisviise metastaatilise kolorektaalse vähiga patsientide raviks. Selle kategooria patsientide ravi tulemuste parandamise peamine suund on kombineeritud meetodi kasutamine uue põlvkonna ravimite kasutamisel [5].
Kaugelearenenud käärsoolevähiga patsientide kaasaegne ravi põhineb 5-fluorouratsiili ja leukovoriini režiimide kasutamisel. Märkimisväärse läbimurdega selle kategooria patsientide meditsiinilises ravis saadi kemoteraapia ravimite, millel oli tugev kasvajavastane toime, sissejuhatus kliinilisse praktikasse. Esiteks puudutab see irinotekaani (CPT-11) ja oksaliplatiini. Tsütostaatilise ravi teine oluline punkt oli 5-fluorouratsiili analoogide süntees, mis suudab jäljendada selle pidevat infusiooni: UVT, kapetsitabiin, orzela (UVT ja leukovoriini kombinatsioon).
Kombineeritud keemiaravi režiimide kasutamine, mis põhinevad irinotekaanil (FOLFIRY, ILF) ja capecie-tabiinil (FOLFOX 4,6, XELOX) kui esimese polükemoteraapia rea puhul, võimaldasid keskmise elulemuse tõstmist 6-lt 18 kuuni. Nende režiimide ristandused näitasid nende identiteeti toksilisuse, taluvuse ja efektiivsuse suhtes levinud kolorektaalse vähi vastu.
Kahtlemata huvi on sihipärase ravi kasutamine (sihtmärk). Hiljutised uuringud on näidanud neovangiogeneesi retseptori inhibiitori bevatsisumabi (Avastin), epidermaalse kasvufaktori retseptori inhibiitori tsetuksimabi ja tselekoksiibi, tsüklooksügenaasi inhibiitori, kahtlemata efektiivsust kolorektaalse vähi suhtes, kombineerituna peamiste kasvajavastaste skeemidega [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Need andmed annavad kahtlemata võimaluse kinnitada seedetrakti pahaloomuliste kasvajate palliatiivse ravi meetodite rakendamise ja parandamise vajalikkust ja otstarbekust, lähtudes kirurgilise, meditsiinilise ja / või kiirguskomponendi kombinatsioonist.
1. Barsukov Yu A, Alijev V. A, Cherkes V. L. jne. // Vestnik RONTS im. N.N. Blokhin RAMS. - 2007. —3. - T. 18. - lk 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L. V., Pochuev T. P., Nevolskikh A. A. // Coloproctology. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z onkoloogilise kliiniku ja palliatiivse meditsiini psühholoogilised ja sotsiokultuurilised alused: autori abstraktne diss.. Dr. med teadused. - SPb., 1999. - 40 lk.
4. Bulygin V.V Düsfaagia sündroomi diagnoos ja ravi: autori abstraktne diss.. Dr. med teadused. - Voronezh, 2007. - 42 lk.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M. et al., // Russian Oncological Journal. - 2007. - № 5. - lk 4-8.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A. P., Kapuler L. L. jt // Russian Oncological Journal. - 2005. - №1. - lk 4-8.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu A., et al., // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - lk 4 —7.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Kirurgiline söögitoru endoskoopia. - M., 1999. - 273 lk.
9. Garin AM / / Venemaa Vene Onkoloogiline Kongress. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V. Geelifond V. M. // Praktiline onkoloogia. - 2006. - № 2. - V. 7. - lk 77-83.
11. Grigoryants A. A. Laserteraapia söögitoru vähi ja proksimaalse maovähi mittetoimivate patsientide keerulises ravis: Diss.. Cand. mesi teadused. - Taškent, 1989.
12. Grinevi M. sajandi tsütoreduktiivne operatsioon. - M: Hippokrates, 2003. - 92 lk.
13. Davydov M.I. // Vene Teataja. Gastroenteroloogia ja hematoloogia. - 1997. - № 1. - T. 7. - lk 35—38.
14. Pahaloomulised kasvajad: kliinilised juhised / toim. N. N. Petrova ja S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - lk 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganov I. D., Filon A. F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - lk 35-40.
16. Kalganov I.D. Käärsoolevähi levinud vormide palliatiivne ravi: autori abstraktne diss.. Cand. mesi teadused. - M., 1999. - 26 lk.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., et al., // Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - lk 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. / Palliatiivne meditsiin ja rehabilitatsioon. - 2004. - № 1. - lk 15-18.
19. Korobkin S. A. Levitatud maovähi kombineeritud kemoteraapia: diss.. Cand. mesi teadused. - M., 2005. - 145 lk.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. ja teised // Sovrem. oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - lk 72-78.
21. Lutsevich E. V, Prazdnikov E. N., Meshkov V. M jne
5. Mosk. rahvusvaheline congr. endoskoopi abil. hir.: la. teesid. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A. S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. mesi ja rehab. - 2003. - № 2. - lk 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. Käärsoolevähi kombineeritud palliatiivse ravi esimesed tulemused / IVIS-i onkoloogide ja radioloogide kongress. Kongressi materjalid: Bakuu, 28. september - 1. oktoober 2006. Bakuu: NTSO MZ Aserbaidžaani Vabariik, 2006. - lk 167.
24. Novikov G. A., Osipova N. A., Prokhorov B. M. / Russian Oncological Journal. - 2001. - №2. - lk 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F. jne. // Modern Onkoloogia. - 2001. - №2. - Vol. 3. - lk 74-79.
26. Üldine onkoloogia: juhend arstidele / ed. N.P. Napalkova. - L.: Medicine, 1989 - lk 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktiline onkoloogia. - 2005. - Vol. 6, nr 1. - P. 33—42.
28. Peterson B. Te, proksimaalse mao vähk. - M: Medicine, 1962. - 214 p.
29. Petrov V., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., et al., // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - lk 7-9.
30. Petrova E. N. // Kirurgia bülletään. - 1955. - T. 75, nr 6. - lk 94—98.
31. Vene-Vene konverentsi „Kolorektaalse vähi kirurgilise, kombineeritud ja kompleksse ravi kaasaegsed võimalused” resolutsioon (Perm, 24. – 25. September 2003) // Vene Onkoloogiline Teataja. - 2004. - №2. - lk 56.
32. Jõulud A. I. Primaarsed radikaalsed ja palliatiivsed operatsioonid kolorektaalse vähi puhul, mis on komplitseeritud obstruktiivse soolehäire tõttu: autori kokkuvõte Dissist.. Cand. mesi teadused. - Kazan, 2002. - 22 lk.
33. Sokolov V. V., Mamontov A. S., Chissov V.I. ja teised.
6. Mosk. rahvusvaheline congr. endoskoopi abil. hir.: la. teesid. - M., 2002. - lk 355-356.
34. V. Sokolov, E. Filonenko, E. Karpova jne, // Palliat. mesi ja rehab. - 2003. - № 2. - lk 91.
35. Soloviev V. I. // Vene Onkoloogiline Teataja. - 2004. - №4. - lk 37-40.
36. Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M. V. jt // Praktiline onkoloogia. - 2005. - Vol. 6, nr 2. - lk 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Russian Oncological Journal. - 2005. - №4. - lk 18-21.
38. Tyulyandin S. A. // Praktiline onkoloogia. - 2001. - № 3 (7) (september). - lk 44-51.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V. et al., // Russian Oncological Journal, 2003. No. 6. -P. 4-7.
40. Shcherbakov A.M Endoskoopilise endoskoopilise kirurgia kliiniline tähtsus mittetoimivate söögitoru vähihaigete ravis: väitekirja kokkuvõte.. Dr. med teadused. - SPb., 2006. - 42 lk.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al. // Kliinilise onkoloogia küsimused: Coll. teaduslik Menetlus / toim. Professor R. A. Khvastunova. - Volgograd: kirjastus VolSMU, 2005. - P. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Onkoloogia: teooria ja praktika. - 2004. - № 2-3. - lk 80-82.
43. Elmuradov L. Palliatiivne resektsioon ja kolorektaalse vähi ekstraheerimine: Diss.. Cand. mesi teadused. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobovi S.V., Tradofilov M.M. - 2004. - №3. - lk 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A. F., et al. // Radioloogia. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Onkoloog. - 2005. - Vol. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J. jt. // Gastroenterool. - 1997. - V. 35. - №. 4. - P. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Kd. 55. - lk 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Kd. 120. - P. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoskoopia. - 1997. - Kd. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J. et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S. J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Alliatiivselt eraldunud maovähi kartsinoomi elulemuse analüüs. Jätkates
41h rahvusvaheline maovähi kongress. - New-York, USA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. Endoskoopia. - 1994. - № 26. - lk 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // Maailm J.Surg. - 2000. - Kd. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R. M., Rothenberg M. L., van Cutsem E, et al. // Onkoloog. - Kd. 12. - lk 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72. - lk 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. // Hepatogastroenteroloogia. - 1998. - Kd. 45. -P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Kasutamine // Gastroenteroloog. - 1994. - Kd. 2. - lk 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Mao vähk. - 2002. - Kd. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. // Gastrointest Endosc. - 2007. - Kd. 65, nr 4. - P. 592-601.
TUMORI DIAGNOSTIKA, TAKTIKA JA KIRURGIA TÖÖTLEMINE TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISM: PROBLEEMI MODERNNE TINGIMUS
S. S. Maskin, Ya, V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Kaasaegsed lähenemised käärsoole obstruktsiooni diagnoosimisel põhinevad kliiniliste, laboratoorsete, radioloogiliste, sonograafiliste andmete põhjalikul hindamisel, mis moodustavad käärsoole obstruktsiooni astme klassifitseerimise kriteeriumid. Praeguses staadiumis on õigustatud ühe- ja kaheastmelise tegevuse kasutamine, näidustuste laiendamine esmase, esmase viivitusega ja hilinenud anastomoosidega toimingutele. Minimaalselt invasiivsete tehnoloogiate kasutuselevõtuga käärsoole obstruktsiooni kirurgias saab taktikaid muuta, et laiendada esimeses etapis dekompressioonitoimingute tegemise viiteid sub- ja dekompenseeritud takistuste korral.
Võtmesõnad: soole obstruktsioon, kirurgiline ravi.
TUMORAL COLON 0BSTRUCTI0N DIAGNOSTIKA, STRATEEGIA JA KIRURGILINE TÖÖTLEMINE: TÄHELEPANU PROBLEEMI KOHTA
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
On täheldatud, et toimub tervisekontroll. Ühe- või kaheastmelise operatsiooni praegusel rakendamisel on põhjendatud esmaste, esmalt viivitatud ja hilinenud anastomoosiga operatsioonide näidustuste laiendamine. See ei olnud patsiendi rekonstrueerimise küsimus.
Võtmesõnad: käärsoole obstruktsioon, kirurgiline ravi.
Käärsoolevähk (TC) on Euroopas ja Ameerika Ühendriikides teine kopsuvähi järel. Obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni (OTN) ravi probleem on peamiselt onkoloogiline, kuna 80–90% juhtudest on selle põhjuseks kolorektaalne vähk ja
minu soolestik [14, 46]. Enamik TC-i vähktõvega patsientidest on erinevate tüsistustega, mille hulgas on kõige sagedamini OT, 15–85% patsientidest ja täielik obstruktsioon 15,7–53,8% patsientidest ja isegi 72,5–85,9% [ 13, 41]. Enamasti RAT
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov. AJUTISED LÄHENEMISVIISID GASTRIKA- JA INTESTINAALRAAMATi KASUTAMISE PALLIATIIVSE TÖÖTLEMISEKS
S. S. Maskin, Ya, V. Nadelnyuk, A. M. Karsanovi DIAGNOSTIKA, TAKTIKA JA KIRURGILINE TÖÖTLEMINE VÕIMALIK TOLKYSTOKISCHECHNOI VÕIMALUS: PROBLEEMI MODERNNE TINGIMUS 15
A. Yu Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNISED LÄHENEMISED UURI LEIOMYOMA DIAGNOSTIKA JA TÖÖTLEMISEKS
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya TRANSPORTEERITUD KIDNE JÄRELEVALVE UUENDAMISE IMMUNOLOOGILISED MEHHANISMID
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky KONKURENTSILISTE ELEKTROSTIMULATSIOONI MÕJU KLIINILISTE JA IMMUNOLOOGILISTE NÄITAJATE SUURENDAMISEKS VÄHEMALA JUURITEGEVUSEGA
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N. Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak BROTHEENI JA MORFOLOOGILISE SUBSTRAATI POSTOPERATIIVNE FUNKTSIONAALNE LAIENDAMINE
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova ANTIHIPOKSIINIDE KASUTAMINE STABIINI KAARDIUMI KOMPLEKTI TERAPIILI KOOSTISES
TÜÜBI 2 DIABETIDEGA SEOTUD PATSIENTIDE KOMPLEKTSIOONILISES KASUTATAVATE ENDORFINERGILISTE PÕLLUMAJANDUSSTRUKTUURIDE ÜLEMINEKUJUHATUSE FARMAKOONOOMILINE TÕHUSUS
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLIINILINE SÜNDMUS NEUROMEDIATORITE JA CYTOKIINI STAATUSE HINDAMISEKS GASTROLLOUS STATUSI FUNKTSIONAALSE HAIGUSEGA
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov GASTRO-INTESTINAL CANCER PALLIATIIVSE TÖÖTLEMISE MODERNISED ASPEKTID
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanovi DIAGNOSTIKA, STRATEEGIA JA TUMORAALSE KOLONI TÄHELEPANU KIRJELDUS: TÄHELEPANU PROBLEEMI KOHTA
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
LEYOMYOMA UTERI DIAGNOSTIKA JA TÖÖTLEMISE MODERNISED LÄHENEMISVIISID
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya ATRANSPLANTED KIDNEY CHRONIC DYSFUNCTION DEVELOPMENT IMMUNOLOOGILISED MEHHANISMID
HOFITOLA EFEKTIIVSUS FETOPLACENTAALSETE NÕUETE KOMPLEKSILISES VÄHENDAMISES, KES JÄRGI ÖKOLOOGILISELT TÖÖTLEMISEKS 47
TRANSVAGINAALSE EKHOKARDIOGRAAFIA VÕIMALUSED VÄRSKETE KONKREETSES UURIMISES KAELI CÜNIKAS HYGROMUSEGA 11-14 PREGIANCIAPÕHIMÕTTED 50
A. Yu Vasiliev, D. A. Lezhnev
RADIATSIOONIMEETODITE TÕHUSUSE ANALÜÜS ANALÜÜS MAXILLO-FACIAL REGIONI KAHJU DIAGNOSTIKAS 53
Te. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky RAHVUSVAHELISE ELEKTRILISE STIMULATSIOONI RAKENDAMINE IMMUNE-STAATUSE TÖÖSTUSEKS 29 MADIBIBARAARIDEGA SEOTUD PATSIENID 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak PERITONEUMI JA SELLE MORFOLOOGILISE SUBSTRAATI POSTOPERATIIVNE FUNKTSIONAALNE LAIENDAMINE 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova ANTIHIPOKSIINIDE POTENTSIAALSED STABILISTE ANGINA TERAPILISED
ELEKTROONILISE STIMULATSIOONI MÄÄRAMINE
LÜHIKE ENDORFYNERGILISTE STRUKTUURIDE KIRJELDUS
(TES-TERAPIA) KOMPLEKTSIOONES
II TÜÜBI DIABETIDEGA SEOTUD PATSIENTID 41
N. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko HINDAMISE KLIINILINE MÄRKUS
NEUROMEDIATERIDE JA TÜTOKIINIDE KASUTAMINE FUNKTSIONAALSETES PATSIENTIDES
GASTROINTESTINAALSED häired 44
CHOPHÜTOLI LISAVUSE MÕJU FETOPLAKENTAALSE VÕIMALUSE PÕHILATERAPIASI SUURENDAMISEKS NAISTELE
ÖKOLOOGILISELT MÄÄRATUD PIIRKONDADES 47
FETUSI SÜSTEEMIDE SÜNDMUSTE ULTRATIIVSED DIAGNOSTIKUD CHROMOSOONILISEL ANOMALIGA PÕHJUSLIKKUSEGA 50
A. Yu. Vasiljev, D. A. Lezhnev
TÕHUSUSE ANALÜÜS
ÜLEVAADE RADIOLOOGIADIAGNOSTIKA
MAXILLO-FACIAL INJURIES'TEGA PATSIENTIDE MEETODID 53
