Whipple'i operatsioon (pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon), näidustused, operatsiooni kulg, rehabilitatsioon

Whipple'i operatsioon või pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsioon (PDR) on pankrease vähi puhul kõige sagedamini teostatav sekkumine. See tähendab elundi pea, samuti mao, sapipõie ja kaksteistsõrmiksoole eemaldamist. Operatsioon on raske, rehabilitatsioon on samuti raske ja pikk. Kuid mõnikord on see ainus võimalus patsiendi päästmiseks või vähemalt tema elu pikendamiseks.

Pankrease onkoloogia põhjused

Seda tüüpi vähki nimetatakse "vaikiva tapjaks", sest varases staadiumis ei avaldu see, kuid see metastaseerub aktiivselt lümfisõlmedele, kopsudele, maksale ja isegi luu struktuuridele. Haiguse avastamisel on kemoteraapia liiga hilja ja ainult operatsioon säästab.

Kuigi päästmist on raske nimetada, sest ainult 5-10% -l patsientidest on võimalus täielikult taastuda, kellel õnnestus Whipple'i operatsioon läbi viia enne, kui metastaasid lähimasse organisse hajutati.

Pankrease vähi täpseid põhjuseid ei ole kindlaks tehtud. Kuid on tõestatud, et haigus areneb vähenenud immuunsuse taustal. Onkoloogia arengut mõjutavad ka mitmed riskitegurid:

• Pikk pankreatiit. Kui kõhunäärme rakke põletatakse pidevalt, võivad nad kergesti muteeruda.
• Diabeet. Vähk võib tekkida insuliini puudumise tõttu.
• Suitsetamine Pankreas, nagu ka süda, on samuti kalduvus isheemiale. Ja kui anumad on vaigud ummistunud, võib tekkida onkoloogia.
• Rasvumine. Suguhormoonide tasakaalu katkestamine, mis on põhjustatud kehakaalu suurenemisest, põhjustab pankrease funktsioonide katkemist, põletikku ja kasvajarakkude arengut.
• Ebaõige toitumine. Suur hulk kohvi, vorsti, sooda ja liha toob grillile kaasa ka kõhunäärme probleeme, kuni vähi tekkeni.

Samuti mõjutab pankrease vähi tekke ohtu mitu inimese sõltumatut tegurit. Seega on kindlaks tehtud, et kõige sagedamini kannatavad mehed, üle 60-aastased inimesed ja need, kellel on olnud vähi patoloogilisi sugulasi (isegi kui see on teiste organite onkoloogia).

Kõik inimesed, kes on leidnud kolme või enama teguri, on soovitatav teha retroperitoneaalruumi profülaktiline ultraheli kord aastas. Teine uuring, mis avastab kõhunäärmevähki varases staadiumis, on kõhu MRT.

Näidustused ja vastunäidustused Whipple'i operatsiooni jaoks

Gastropancreaticoduodenalis resektsioon on näidustatud mitte ainult kõhunäärmevähi, vaid ka selle pea katkemise jaoks. See operatsioon on efektiivne ka kaksteistsõrmiksoole, kolangiokartsinoomi, adenoksoosi, pseudotumaroosse pankreatiidi ja keeruliste healoomuliste pankrease kasvajate onkoloogias.

Muide! Whipple'i tehnika resektsiooni peetakse üheks kõige tõhusamaks sellistes patoloogiates, hoolimata asjaolust, et patsient on seedetrakti täielikult "uuesti joonestanud". Aga see on siiski parem kui pankrease kaksteistsõrmik.

Whipple operatsioonil on ka vastunäidustused. Seda ei tehta eakate patsientidega tõsiste kardiovaskulaarsete patoloogiate ja maksa- ja neerupuudulikkuse korral, sest kirurgia on nendel juhtudel peaaegu 100% surmav.

Kuidas pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon

Pankrease resektsiooni (osalise eemaldamise) meetodit pakkus välja Ameerika kirurg Allen Whipple 20. sajandi alguses. See meetod võimaldas meil elundit säilitada, kuid kõrvaldada kõik metastaasidest mõjutatud alad ja saada lümfisõlmedesse.

Klassikalises versioonis hõlmab Whipple operatsioon kõhunäärme pea, sapipõie ja kaksteistsõrmiksoole haavandi eemaldamist, samuti kaks kolmandikku maost. Kuid täna kasutatakse võimaluse korral mõnede elundite osalise säilitamise variatsioone.

Muide! Allen Whipple operatsioonil ei ole midagi pistmist sama nimega haigusega. Whipple'i haigus on haruldane sooleinfektsioon, mis on põhjustatud teatud bakteri allaneelamisest. Patoloogia nimetatakse arst George Whipple'le, kes pakkus välja bakteriaalset etioloogiat.

Operatsiooni ettevalmistamine

Alates sellest ajast see on vähk, siin ei saa te viivitada. Pärast kasvaja tuvastamist ja selle kinnitamist kasvaja markeritega on patsient peaaegu kohe haiglasse ning hakkab valmistuma Whipple'i toimimiseks. Need on vereanalüüsid, uriin ja väljaheited, biopsia, ultraheli ja spetsiaalne dieet. Isik peab mõistma, et tulevase sekkumise ja selle edasise seisundi edu sõltub paljudest väikestest pisikestest, mistõttu peab ta tingimusteta järgima arsti ettekirjutusi.

Toimimisviis

Whipple pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsiooni võib läbi viia kahel viisil: klassikalise (kõhuõõne) või laparoskoopilise (instrumentide manipuleerimine kõhupunktide kaudu).

Esimene meetod võib olla tasuta ja kvoodi alusel toodetud. Ja laparoskoopia puhul peate tavaliselt maksma, sest see on erinev operatsiooni tase.

Klassikaline Whipple'i kirurgia ja laparoskoopia erinevad ainult siseorganite saavutamise viisist. Vastasel juhul on kõik peaaegu sama. Ja mõlemad pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni meetodid hõlmavad kahte etappi.

1. etapp

Esiteks on vaja eemaldada kõhunäärme patoloogiline osa ja lähedalasuvad elundid (pankrease kaksteistsõrmiku tsooni piirkond). Selleks eemaldatakse kõht ja eemaldatakse kaksteistsõrmiksool. Seejärel liigub kirurg kogu organite süsteemi keskele, jõudes sapipõie. Enne mis tahes organi eemaldamist ligeeritakse selle jäsemete liigsed ligandid, et vältida verejooksu ja sekretsioonivedelike sekretsiooni.

2. etapp

Pärast metastaasidest mõjutatud elundite või nende osade eemaldamist peaksid arstid vähemalt taastama seedetrakti terviklikkuse. Selleks on kõhunäärme ülejäänud osa seotud peensoolega; sinna kaetakse ka sapiteed.

Whipple operatsiooni teist etappi iseloomustab ka mitmete äravoolutorude kehtestamine, mis eemaldavad kõigepealt vedelikud eraldatud aladest.

Taastumisaeg pärast resektsiooni

Pärast Whipple'i operatsiooni järgneb pikaajaline rehabilitatsioon, mille jooksul peab patsient õppima, kuidas elada koos lühendatud seedetraktiga. Kuid kõigepealt seisab ta silmitsi raske postoperatiivse perioodiga, mis algab elustamisega. Peab veetma umbes nädal, sest kolm kõhupiirkonda kinni jäänud äravoolutorust ja mitmed õmblused nõuavad erilist hoolt.

Esimesed päevad pärast kõhunäärme toimimist saavad patsiendid Whipple meetodil pidevalt vastu droppereid, mis on mõeldud normaalse veresuhkru taseme kontrollimiseks ja teiste ravimite ja vitamiinide tarnimiseks. Pärast kogudusse üleviimist saate aeglaselt üles tõusta. Kui komplikatsioone, nagu abstsess, infektsioon või sisemiste õmbluste erinevused puuduvad, kavandatakse paari päeva jooksul.

Arst räägib päevase raviskeemi ja dieedi omadustest. Samuti võib ta konsulteerida võimalike tüsistuste üle ja neid on palju pärast resektsiooni vastavalt Whipple'ile. See tromboflebiit ja diabeet ning hemorroidid ja seedetrakti probleemid. Iiveldus, oksendamine ja soole ärritus kaasnevad patsiendiga pikka aega ja võib-olla ka ülejäänud elu. Kuigi enamik neist harjub sööma nii, et seedetrakti jäänud elundid ja sooled reageerivad normaalselt.

Prognoosidest saab rääkida alles pärast Whipple operatsiooni, nähes ainult patsienti ja tema analüüse. Iga juhtum on individuaalne ja kui patoloogia oli varases staadiumis, siis on inimesel täielik võimalus taastuda ja pika eluea. Siinkohal tuleb kokku tulla ka teised tegurid: suhteliselt noor vanus, hea tervis ja kaasnevate haiguste puudumine. Kahjuks on enamikul juhtudel operatsioon ja rehabilitatsioon valus ning paljud ei ela 2-3 aastat pärast seda.

Toiming pdr etapid

Suurem omentum eraldatakse käärsoolest ja tõstetakse ülespoole koos maoga. Varjutatud ala tuleb uuesti muuta. Õige seedetrakti arter tuleb ligeerida võimalikult lähedale pylorus - 1. Pyloric arteri ligeerimiskoht peaks olema võimalikult lähedal mao väiksemale kõverusele - 2. seedetrakti arterid ligeeritakse selle päritolukohas maksa arterist. kohaldatakse väga ettevaatlikult, et vältida libisemist.

Joonisel on kujutatud seotud õiged gastroepiploossed, paremad mao- ja mao-kaksteistsõrmiksooled, kaksteistsõrmiksoole läbimine 2 cm kaugusel pylorus. Kaksteistsõrmiksoole distaalne segment on püütud Duvali klambriga. Kaksteistsõrmiksoole proksimaalse segmendi lõpus paigutatakse hoolikalt kaks soovituslikku õmblust, et mitte häirida selle verevarustust, mis tuleb säilitada anastomoosi edasiseks edukaks lõpuleviimiseks. Selle kaksteistsõrmiksoole väikese segmendi verevarustus sõltub peaaegu eranditult südamelihase või vasakpoolse mao- ja vasakpoolse gastro-epiploorsete arterite sisemisest ringlusest. Tuleb meeles pidada, et kaksteistsõrmiksoole esimesed 3 cm viitavad oma sibulale, mida ümbritseb kõhukelme, on vaba ja mobiilne, samas kui distaalne või postbulbaarne segment on parietaalse kõhukelme poolt mao tagaseina külge kinnitatud.

Haarates veresooned pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsiooniks pyloruse säilitamisega, peab kirurg alati meeles pidama palju võimalusi kaksteistsõrmiksoole verevarustuse tagamiseks, et säilitada oma kännale piisav verevarustus ja seega moodustada edukalt anastomoos. Sellel ja neljal järgneval joonisel peegelduvad arteriaalse verevarustuse erinevad variandid kaksteistsõrmiksoole ülemises horisontaalses osas. See joonis näitab kaksteistsõrmiksoole ülemise horisontaalse osa verevarustust tavalisest maksa arterist - 1, tavapärasest maksa arterist - 2 pärinevast supraduodenaalsest arterist ja parema seedetrakti arterist tingitud retroduodenaalsest arterist. arter - 3.

Sellisel juhul on kaksteistsõrmiksoole ülemise horisontaalse osa verevarustus pärssitud või paremast mao-arterist, mis tekib maksa arterist - 1, supraduodenaalsest arterist, mis pärineb seedetrakti kaksteistsõrmiksoole arterist - ja mitmetest väikestest seedetrakti arterite väikestest harudest - 3

Kaksteistsõrmiksoole ülemise horisontaalse osa verevarustus. Pyloriline arter, nagu on näha joonisel, tuleneb maksa arterist - 1, supraduodenaalne arter pärineb mao-kaksteistsõrmiksoole arterist - 2, mao-kaksteistsõrmiksoole arterite väikestest retroduodenaalsetest arteritest - 3; gastroepiploos - 4 ja ülemine tagumine pankrease-kaksteistsõrmiksoole arter - 5.

Sellisel juhul tuleb pyloric (parem-mao) arter pärineda tavalisest maksa arterist - 1, supraduodenalne arter puudub, see asendatakse väikeste arteritega, mis tulenevad pyloric arterist - 2; mao-kaksteistsõrmiksoole 3 ja õige gastro-omental - 4 arterit.

Pancreatoduodenalne resektsioon on lõppenud. Sel juhul taastab kõhunäärme sekretsiooni väljavool pankrease-jejunali anastomoosi moodustumise teel invagineerimise meetodil, kasutades klassikalise pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsiooni jaoks kirjeldatud protseduuri. Kõhunäärme saladus on silyastilise toruga väljalülitatud. 15–20 cm kaugel hepato-jejunal anastomoosist on väikese kaksteistsõrmiksoole kännu anamolekeeritud kahekordse õmblusega. Ohutu anastomoosi loomiseks on vajalik tagada kaksteistsõrmiksoole känni seina piisav verevarustus. Samuti on oluline vältida pylorus õmblust, mis võib operatsioonijärgsel perioodil põhjustada mao tühjenemise probleeme. Nõel ja õmblusmaterjal peaksid olema postoperatiivse turse minimeerimiseks õhukesed. Mao dekompressiooniks on mugav teostada gastrostoomia, kasutades Levine sondi asemel Foley kateetrit, sest mao dekompressioon võib kesta kuni 2 nädalat või kauem.

Sellisel juhul oli pankrease kanal anastomoseeritud jejunumi limaskestaga ("limaskesta limaskesta"), sama meetodit kasutati klassikalises operatsioonis. Seda anastomoosi saab teostada ainult oluliselt laienenud pankrease kanalis koos paksenenud seintega. Teised anastomoosid on sarnased eelmises joonisel näidatud anastomoosiga.

Sellisel juhul teostati kõhunäärme känni anastomoos, viies läbi mao tagaseina. Sarnaselt klassikalise operatsiooniga võib kõhunääre implanteerimisel või kõhunäärme limaskesta ja mao tagaseina limaskestade vahel asetada anestomoosiga jejunumi või maoga. Kõhunäärme kanali ja mao seina anastomoosi saab läbi viia ühe reaga õmblusega väljaspool mao- või kahekordset õmblust, asetades ühe õmblusrida välja maost väljapoole ja teine ​​seestpoolt. Optimaalse töömeetodi valik sõltub asjaoludest. Kui teine ​​õmblusrida on paigutatud mao sisse, saab seda kasutada ainult sisselõike kaudu mao eesmises seinas, kuna Traverso-Longmire operatsiooni ajal ei teostata mao resektsiooni.

Kõhunäärme ristuv pind on neeldunud õmblustega kõhuga seerumihase kihiga. Seejärel tehakse mao seintesse väike sisselõige, mis vastab kõhunäärme kanali läbimõõdule, mis tuleb oluliselt suurendada, et moodustada anastomoos. Kui kõhunäärm on kõhtu, on pankrease kanal anastomiseerunud sõlme mittekindlate õmblustega mao seina külge, mille järel sisestatakse näärmekanalisse silikaatne kateeter, mis on fikseeritud kahe mittesobiva õmblusega. Seejärel lõpetatakse kanali anastomoos - 2. Selle anastomoosi moodustamisel on vaja kasutada suurendavat luupi. Anastomoos lõpeb kõhunäärme känni pinna õmblemisega vastassuunas mao seerumihase kihiga - 3.

See meetod on väga sarnane klassikalise operatsiooni puhul kirjeldatule. Kuna Traverso-Longmire'i operatsioon ei hõlma mao resektsiooni, tehakse anastomoosi sisemuse lõpuleviimiseks 8–10 cm pikkune eesmine seina sisselõige 1 - pankrease tüve anastomoos koos mao tagaseinaga implanteerimisel. 2 - kõhunäärme anastomoos mao seinaga ("limaskesta limaskestale"), 3 - täidetud anastomoos koos silastse toruga, mis viidi läbi mao esiseina.

Pancreatoduodenalne resektsioon

Pancreatoduodenalne resektsioon on radikaalne ravimeetod, mis eeldab operatsiooni, mis on sagedamini kõhunäärme pahaloomulise kasvaja korral. Operatsioon eemaldab elundi pea, seedetrakti õõnes laienenud osa, sapipõie ja peensoole algse osa. Whipple operatsioon on kõige keerulisem protseduur, mille tulemus sõltub sageli kirurgi ja kliiniku varustuse professionaalsusest. Mõnikord on operatsioon ainus võimalus, kui mitte, siis patsiendi elu pikendamiseks.

Näidustused

Resektsiooni kahtlemata näidustus on seedetrakti ja endokriinsete näärmete pea. Kaksteistsõrmiksoole onkoloogia, sapiteede kasvaja, adenokartsinoom, pseudo-kasvaja pankreatiit, kõhunäärme keerulised vormid - patoloogiad, kus Whipple'i operatsioon on efektiivne.

Ravi on näidustatud patsientidele, kelle vähk on kõhunäärmes ja ei levi lähedalasuvate elundite - maksa või kopsude - suhtes. Enne radikaalset ravi on arst kohustatud tegema vajalikud meetmed kasvaja tuvastamiseks.

Diagnoos enne operatsiooni

Operatsiooniluba antakse põhjaliku diagnoosi tulemuste põhjal. Uurimistüübid on vajalikud:

• Kasvaja markerite vereanalüüs;
• Radiograafia kopsude metastaaside välistamiseks;
• Kõhu- ja retroperitoneaalsete organite CT-skaneerimine;
• Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia;
• Endosonograafia;
• Veresoonte röntgenkontroll.

Kasutamise tehnika

Nõuetekohase eemaldamise mehhanismi soovitas 20. sajandi kirurgia valdkonna uuendaja Allen Oldfizer Whipple. Kuulsa teadlase vastuvõtt aitas vabaneda metastaasidega nakatunud aladest, jättes elundist välja, kuid sapipõie, peensoole algosa ja osa maost eemaldati. Tänapäeval on võimalusi elundite või fragmentide säilitamiseks võimaluse korral. Pylorus säilitav resektsioon on operatsioon pyloric mao säilitamiseks. Tänapäeval on laialdaselt esindatud pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni meetodid, rohkem kui 100 modifikatsiooni. Mingil juhul märkige operatsiooni kohustuslikud etapid:

• Näärme ja sellega külgnevate elundite ebatervisliku lõhe eemaldamine.
• Toidukanali, seedetrakti kanalite taastamine.

Esimene etapp

Pärast ristlõike avamist esimeses etapis on vaja tagada kõhunäärme ligipääs maos ülespoole. Siis mobiliseerib kaksteistsõrmiksool Kocher. Parietaalne kõhukelme on soolestiku paremal külgserva ja kaksteistsõrmiksoole vabanemine tagumisest kõhuõõnest pehmete kudede eemaldamise meetodi abil ilma teravate instrumentide kasutamiseta (nüri dissektsioonimeetod).

Choledoch isoleeritakse tampooni abil keskelt kuni sõna otsani ja sõrme sisestatakse ava, mis ühendab täitekasti kanalisse taga kõhuõõnde, tekitades selja survet. Mao-kaksteistsõrmiksoole anum lõikub kirurgiliste klambrite ja spetsiaalse keermega. Samamoodi lõikub õige maoarteri ja see on seotud selle tühjendamise kohaga.

Siis eksponeeritakse venoosse tüve, mis kogub verd mitteseotud organitest, ühise sapi kanali külge ja luuakse võimalus operatsiooni täielikuks teostamiseks.

Hiljem eemaldatakse sapipõie ja ligeeritakse kanalis, mis ühendab sapipõie maksakanaga. Kaksteistsõrmiksoole kohal paikneva kanali haru nimetatakse supraduodenaalseks, lõigatakse ülalt vaskulaarse klambriga ja payra klambri põhjast.

Kaugekanalikant on seotud mitteimenduva loodusliku niidiga. Põimitud osa seedetraktist, mis on risti ja nurknärvi tasandil, rakendatakse paberimassi. Kasutades kirurgilist aparaati õmbluse paralleelseks ja kaugeks õmblemiseks, õmmeldakse mao seina. Õmbluse seadme ja tselluloosi vahelisel ajavahemikul ületab elund elektrokauter. Mao kaugosa ja peensoole algusosa liigutatakse paremale, paljastatakse kõhunäärme pea ja keha vaheline lõik ja organ siirdub siinkohal.

Kaksteistsõrmiksoole peatava lihase kõrval asuv peensool lõikub lineaarsete kudede ja klambri ühendamiseks. Kantsi lähedal on seotud. Lähim ristisuunaline käärsoole lõikub klambri vahele ja on seotud nii, et elundi verevarustus on säilinud. Mesenteric arteri ja portaalveeni väikesed ühendavad oksad on ühendatud ja lõikuvad. Seade saadetakse operatiivse materjali morfoloogiliseks uurimiseks.

Teine etapp

Elastse klambri abil hoitakse peensoole kauget kännu kõhuõõne pilu-sarnases ruumis, mis asub mao taga ja väikeste omentumite all anumate all. Virungi kanalisse sisestatakse 20 cm pikkune meditsiiniline tuub. Siis viiakse näärmest soolestiku luumenisse. Soolestikku pööratakse 3 cm ulatuses väljapoole limaskesta kihiga, mis on õmmeldud lõigatud näärme nurgakujulise polüglükooli õmbluse serva. Siis soolestik on sirgendatud, selle ots katab kõhunäärme, järgmine rida õmblusi kinnitatakse, põnevab nääre kapsli ja soole serva.

Vorm choledochojejunostomy lõigatud ühise sapi kanali asukohas. Jejunum ühendab kõhuga aukuga 45 cm kaugusel lõikest. Ühendus tekib kogu kõhuvaru ruumis kahekordse õmblusega.

Enterotoomia viiakse läbi mao känni vastas. Mikulichi õmblus on asetatud, mis on õõnsate organite ristmiku sisemine õmblus. Tagumine rida õmblustega seotud niit kantakse esiseinale ja õmblused on tehtud ees, lõpetades seeläbi seedetrakti laiendatud osa ja soolte vahelise suhtluse taastamise.

Resektsioon viiakse lõpule nasogastrilise tuubi sisseviimisega. Polüglükoolhappe absorbeeruvad õmblused on ühendatud käärsoole ristkülikukujulise akna peensoole ahelaga.

Taastusravi

Postoperatiivset perioodi iseloomustab raske rehabilitatsioon. Pärast operatsiooni kantakse patsient intensiivravi, kus isik peab kulutama vähemalt nädal. Esimesel päeval toetavad patsiendid normaalset veresuhkru taset. Süsteem annab kehale taaskasutamiseks vajalikke ravimeid ja vitamiine. Hiljem kantakse patsient üle kogudusse, kus on võimalik järk-järgult üles tõusta. Ja vaadates riiki, mõelge eelseisvale heakskiidule, kui puuduvad komplikatsioonid abstsesside või infektsioonide vormis.

Patsiendi elu ei ole sama. Arst ütleb teile üksikasjalikult toitumise ja vastuvõetava elustiili. Komplikatsioonid pärast operatsiooni on tagatud. Patsient jätkab iiveldust, oksendamist, võimalikku diabeet ja hemorroidid.

Sageli on pärast pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni taastamine valulik. Sageli on valu pärast sekkumist nii tugev, et nad määravad valuvaigistid.

Onkoloog peaks patsienti esimesel aastal iga kolme kuu järel uurima. Seejärel viiakse iga kuue kuu järel läbi rutiinne kontroll. Onkoloogiliste uuringute näidustuste põhjal koostatakse järelravi plaan.

Dieet

Pärast sellist keerulist operatsiooni peaks toit olema õige. Esimese paari nädala jooksul on toitumine karm, pidevalt jälgides kalorite toitu. Alguses valmistatakse toit ainult paarile, seejärel viiakse läbi sujuv üleminek keedetud toodetele.

Seejärel on soovitatav välistada kõik rasvased toidud, vürtsikas ja hapu, praetud toidud. Soola tuleks piirata - mitte rohkem kui 10 grammi päevas, arvestades selle sisu pooltoodetes. Kohv, gaseeritud joogid on keelatud.

Sööge peaks olema murdosa ja sageli. Hiline söömine kutsub esile mahla tootmist mao kaudu, mis võib viia enesetunde ja põletiku tekkeni. Tarbitud toit peab olema soe.

Vajalik tingimus on täiendavate ensüümide vastuvõtmine, asendades puuduse.

Toidu mittetäitmise tagajärjed võivad tõsiselt kahjustada inimeste tervist, on vaja kaaluda raviarsti soovitusi.

Tüsistused

Meetod on olemas juba 80 aastat ja seda on parandanud kirurgid, Whipple'i operatsioon on äärmiselt tõsine sekkumine, tüsistuste oht pärast protseduuri on suur.

Elundi ülejäänud osa äge pankrease pankreatiit muutub pärast resektsiooni sagedaseks ilminguks. Ebameeldiv tulemus võib olla - toidu imendumise ja seedimise rikkumine. Maohappe refluks, maohaavand - haigus, mis areneb viimase operatsiooni taustal.

Näärme ebakorrektne paranemine võib põhjustada kõhunäärme mahla lekkeid, mis põhjustab söögiisu kadu ja seedetrakti häirimist.

Mõne patsiendi jaoks on pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsioon ainus võimalus elada ja elada peaaegu täisajaga. Kaasaegne ja kõige tähtsam, õigeaegne lähenemine võimaldab valitud patsientidel elada küpses vanuses.

Rekreatiivse etapi muutmine pankrease kaksteistsõrmiku resektsioonis - füsioloogilise rekonstrueerimise meetod

Pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni peamine komplikatsioon on pankrease ja veresoonkonna anastomoosi (5–40%) ebaõnnestumine, mistõttu on pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni rekonstrueerivaks etapiks välja töötatud suur hulk erinevaid tehnikaid, kuid ükski neist ei ole füsioloogiline. Autor pakkus välja pankrease kaksteistsõrmiku resektsiooni muutmise - füsioloogilise rekonstrueerimise (kasutati 14 patsiendil), 10 patsienti moodustasid kontrollrühma, kus tehti standardne pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon. Pancreatojejunostomiumi ebaõnnestumine registreeriti 1 (7%) põhirühma ja 3 (30%) kontrollrühma patsientidest. Mõlemas rühmas polnud postoperatiivset suremust. Haiglas viibimise keskmine pikkus oli vastavalt 14,2 ja 19,5 päeva. Pancreatoduodenalse resektsiooni rekonstrueeriva etapi väljatöötatud muutus näitas oma esialgset efektiivsust.

Sissejuhatus

Pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon (PDR) või Whipple'i kirurgia on kõhunäärme pea, periampulaarse tsooni ja distaalse ühiste sapiteede pahaloomuliste ja healoomuliste kasvajate raviks [1-4].

"Klassikaline" Whipple operatsioon, mida esimest korda kirjeldati 1935. aastal, hõlmab distaalset mao resektsiooni, koletsüstektoomiat koos sapi kanali resektsiooniga, kõhunäärme pea eemaldamist, kaksteistsõrmiksoole, millele järgneb rekonstrueeriv etapp: pancreatojejunostomy, hepaticojejunostomy ja gastrojejomy. Pankrease operatsiooni ajaloos on suremuse peamine põhjus ja peamine lahendamatu probleem pankrease ja veresoonte anastomoosi ebaõnnestumine [8–11]. Üldine suremus pärast PDR-i on 3–20%, sõltuvalt kliiniku kogemusest [12–16], kuid komplikatsioonide arv isegi spetsialiseeritud keskustes on endiselt märkimisväärne - 18–54% [17–19]. Pankrease ja veresoonte anastomoosi ebaõnnestumine on üks kõige sagedasemaid PDR-i tüsistusi (5–40%) koos selliste komplikatsioonidega nagu erosiivne verejooks, stressihaavandid, biliodigestiveeruva anastomoosi maksejõuetus ja äge kolangiit, mis on patsiendi suremuse põhjuseks varases järgses perioodis [20–25]. Konservatiivse ravi ebaefektiivsusega toob pankrease ja veresoonte anastomoosi ebaõnnestumine kaasa komplikatsioonide tekke, mis nõuavad kiiret relaparotoomiat (difuusne peritoniit, septiline šokk, verejooks). PDE komplikatsioonide relaparotoomiaga kaasneb suremus 40% -lt 80% -le [26-28].

Pancreatojejunostomiumi ebaõnnestumise väljakujunemise peamine patogeneetiline mehhanism on aktiveeritud pankrease ensüümide lokaalne hävitav toime õmblusliini piirkonnas. Pankrease sekretsioonide edasine leke ja kuhjumine kõhunäärme käntsakasvatuspiirkonnas põhjustab ulatusliku põletiku fookuse tekke, mille tagajärjel tekivad nekroosi piirkonnad nii pankreases kui ka ümbritsevates organites [33].

Da rekonstrueeriva etapi standardsete tehnikate teostamisel on kõhunäärme proteolüütiliste ensüümide aktiveerimine tingitud toidu booluse progresseerumise füsioloogilise järjestuse rikkumisest, samuti sapi ja pankrease mahla läbipääsust. Ülaltoodud keskkondade ja nende mõju moodustunud anastomooside liigeste piirkondades on komplikatsioonide peamine põhjus. Praegu on Whipple operatsioonis rohkem kui 200 erinevat modifikatsiooni nii rekonstrueeriva etapi kui ka iga anastomoosi moodustamise meetodi osas. Konsensust optimaalse rekonstrueerimismeetodi valiku osas pole veel saavutatud [29].

Pancreatojejunostomiumi usaldusväärsuse parandamiseks, minimeerides agressiivse söötme, nagu sapi ja maomahla mõju kõhunäärme koele, ning vähendades teiste seedetraktide läbipääsu järjestuse rikkumisega seotud tüsistuste riski, töötasime välja füsioloogilise rekonstrueerimise protseduuri.

OBJEKT ja uurimismeetodid

Uuring viidi läbi jaanuarist 2009 kuni detsembrini 2010. Uuringusse kaasati kokku 24 patsienti, kes teostasid PDR-i. Osalejad määrati juhuslikult kahele rühmale. Standardravi rühmas teostati rekonstrueeriv etapp järjestikku ühe silmusega vastavalt Whipple meetodile. Uut meetodit rakendati 14 patsiendil (8 meest, 6 naist, keskmine vanus oli 59,4 aastat; vanusevahemik oli 37–76 aastat) (tabelid 1 ja 2).

Arendusprotsessi rekonstrueerimise etapp vastavalt väljatöötatud metoodikale viidi läbi järgmiselt (joonised 1 ja 2):

• pancreatojejunostomy vastavalt kanalis-limaskesta põhimõttele (lõpuni), eraldi õmblustega, Blumgarti järgi 4–0 Prolein lõngaga sisemine õmblusrida [35], eraldi isoleeritud silmus, mis on 50 cm pikkune Tratise sidemest, taga taga, ilma pankrease kanali stentimine. Teine õmblusrida on kõhunäärme kapsliga soole soolane membraan (Prolene 4–0);
• gastroentero- ja hepatoojejunostomy moodustati peensoole teisel silmusel 40 cm kaugusel üksteisest, vastavalt ees (küljelt küljele), kahesuunaline ja ühe rea õmblused (joonised 3 ja 4).
• hepatoojejunostomy "lahutatud" gastroenteroanastomoosist, moodustades intestinaalset anastomoosi, mille pistik viib silmuseni. Soole ahela läbisõidust pancreatojejunostomy'st Rouxi kaudu ulatub 50 cm pikkune distaalne hepatoojejunostomy.

Tulemused

Keskmine tööaeg oli põhirühmas 6,40 ± 1,20 h ja kontrollrühmas 6,10 ± 1,10 h. Mõlema rühma tegevuse oluline kestus on tingitud asjaolust, et enam kui pooltel patsientidest tehti rekonstrueerivaid toiminguid, sealhulgas neid, mis olid ühendatud portaalide veresoonte resektsioonidega, ning kõigi operatsioonide standardiks oli piirkondlik, aorto-caval lümfadenektoomia, mezoduodenomektoomia. Tüsistuste osakaal põhirühmas oli väiksem (tabel 3). Peamine tüsistus oli pancreatojejunostomiumi ebaõnnestumine (7% põhirühmas ja 30% kontrollrühmas), millele järgnes kõhuõõne abstsesside teke. Vajadus teostada relaparotoomia põhirühmas tekkis 1-l, kontrollrühmas - kahel patsiendil. Postoperatiivset suremust ei registreeritud mõlemas rühmas. Patsiendid hakkasid jooma alates operatsiooni esimesest päevast. Neljandal päeval viidi läbi uuring kontrastaine läbipääsu kohta seedetraktis. Alates 4. päevast hakkasid nad süüa kohandatud toidu segusid, 8. päeval kanti patsiendid standardsesse dieeti. Põhirühma patsientide operatsioonijärgne haiglaravi oli 14,2 (9–22) päeva, kontrollrühm 19,5 (8–32) päeva. Tüsistused - vt tabel. 3

Keskmine jälgimine oli 8,9 kuud. Jälgimisprotsessis ei kogenud kõik põhirühma patsiendid iiveldust, oksendamist, kõrvetist, epigastraalset valu, söömist pärast röövimist. Kõik kontrollrühma patsiendid teatasid 1 kuni 2 ülaltoodud kaebustest.

Räägi

Ensüümide intratsellulaarne aktiveerimine on tingitud pankreatiidi kujunemisest operatsioonijärgsel perioodil, mille vallandamise põhjuseks on pankrease kahjustus mobilisatsiooni ajal, resektsiooni staadiumis, samuti pankrease ja veresoonkonna anastomoosi tekkimisel [30]. Varajase postoperatiivse perioodi jooksul on pankreatiidi tekke põhjuseks pankrease ensüümide proformade aktiveerimine pankrease mahla sekretsiooni halvenenud füsioloogia tõttu, anastomootilise soole sisu tagasivool pankrease kanalisse (agressiooni peamised tegurid on sapi, enterokinaasi, madala pH) [31, 32].

Kirjanduses jagunesid pankrease ja veresoonte anastomoosi ebaõnnestumise tekkele vastuvõtlikkuse faktorid järgmisteks rühmadeks: antropomorfsed tegurid (vanus, sugu, põhiseadus jne), anatoomilised ja füsioloogilised tegurid (kõhunäärme konsistents, kõhunäärme kanali laius, kõhunäärme sekretsiooni intensiivsus), operatsioonieelne (obstruktiivse ikteruse aste, sapiteede kasutamine või sapiteede välise äravoolu meetodid), kirurgilised tegurid (rekonstrueerimisjärjestus)., anastomoosi tekke tehnikat, kõhu äravoolu meetodeid, kõhunäärme stendi kasutamist) ja operatsioonijärgset (somatostatiini analoogide määramine, drenaažide ekstraheerimise ajastamine ja nasogastriline sond, enteraalse toitumise algus). Ülaltoodud tegurirühmade kohaselt on nüüdseks kindlaks tehtud, et maksejõuetuse arengus on kõige olulisem anatoomilised ja füsioloogilised tegurid [36]. Antropomorfsed tegurid ei ole praktiliselt seotud maksejõuetuse riskiga, on endiselt ebaselge ning peamiste tegurite - kirurgiliste tegurite, preoperatiivse valmistamise meetodite [37, 38] ja postoperatiivse ravi hindamine [39–41] jätkub.

Enam kui 75-aastase da da kasutamise ajaks on välja töötatud mitmesuguseid kirurgilisi meetodeid pankrease ja limaskesta anastomoosi usaldusväärsuse suurendamiseks. PDR-i rekonstrueerimise meetodite seas on praegu kaks kõige levinumat: pancreatojejunostomy ja pancreatogastrostomy [42, 43].

Rekonstrueerimise klassikaline versioon eeldab kõhunäärme ja hepatoojejunostomiumi järjestikust moodustumist ühe ahela taga obstruktsiooni taga, seejärel gastroenteroanastomoosi enne obstruktsiooni. Teine kõige levinum rekonstrueerimise tüüp on pancreatogastrostomy koos hepatoojejuno-ja gastroenteroanastomooside moodustumisega ühel silmusel. Randomiseeritud uuringutes ei näidanud mõlemad rekonstrueerimistüübid erinevusi nii operatsioonijärgsete tüsistuste arvu kui ka tehniliste näitajate osas [44].

Meie arvates on nende pankrease ja vereringe anastomoosi moodustamise meetodite puudused sapi ja maomahla agressiivne toime kõhunäärme koele varases postoperatiivses perioodis. Kaksteistsõrmiksoole eemaldamine ampulliga da ja selle hilisema rekonstrueerimise käigus vabas pankrease kanalis põhjustab sapi või maomahla (sõltuvalt rekonstrueerimise tüübist) takistamatut tungimist kõhunäärme kändesse.

Biliaarse refluks-pankreatiidi arengumehhanismi on uuritud enam kui 100 aastat ja tänapäeval esindab seda suur hulk kliinilisi ja eksperimentaalseid uuringuid [45-48]. Suurimat tähelepanu väärivad järgmised tööd:

• G.J. Eksperimendi Wang ja kaasautorid tõestasid sapphapete (taurolithocholic, taurocholic ja taurodesoxycholic) hävitavat toimet atsinaarse pankrease rakkudele, muutes kaltsiumiioonide jaotumist apikaaltest basaalini [49]. Varem on kindlaks tehtud, et kaltsiumioonide rakusisese jaotumise seos on otseselt seotud pankrease ensüümide sekretsiooni reguleerimisega [50, 51]. Teiste teadlaste andmetel põhjustab selline ebanormaalselt pikaajaline kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemine atsinaarsete pankrease rakkudes trüpsiiniga intratsellulaarse aktivatsiooni, mis on kriitiline hetk ägeda pankreatiidi indutseerimisel [52, 53].
• T. Nakamura jt leiti, et sapi aktiveerub A₂-fosforülaas, kõhunäärme ensüüm, mis viib pankreatiidi tekkeni [54].
• A.D. McCutcheon näitas 100% -l juhtudest koertel suletud kaksteistsõrmiksoole ahela mudelil akuutse pankreatiidi tekkimist sapi tagasivoolu ja kaksteistsõrmiksoole sisalduse tõttu pankrease kanalisse [55].

Seega on pankreatojejunostomiumi sapi ja mao sisu eraldamise meetod patofüsioloogilisest seisukohast üsna mõistlik. Väljakujunenud operatsiooni täiendavaks eeliseks on sapi ja pankrease mahla sissetungi vältimine mao känvasse (erinevalt teistest rekonstrueerimismeetoditest). Anastomooside isoleeritud moodustumine takistab gastriidi ja söögitoru leeliselise tagasijooksu teket, mis võib olla seotud hilinenud postoperatiivse perioodi oluliste tüsistustega [56, 57]. Samuti tuleb arvestada, et DA ühiste tüsistuste grupp hõlmab mao tüvest (EPZ) pärit toidu evakueerimise aeglustamist, mis vähendab oluliselt patsientide elukvaliteeti. Klassikaliste meetoditega EPB rekonstrueerimiseks võib esineda 15–40% patsientidest [15, 16]. Selle komplikatsiooni üks mehhanisme on sapi ärritav toime mao tüve limaskestale. Saadud tulemuste kohaselt (põhirühmas - EPZ kliiniku puudumine nii varases kui ka hilisemas perioodis pärast operatsiooni) takistab väljatöötatud meetod PDE teise kõige sagedasema tüsistuse tekkimist, parandades patsientide elukvaliteeti.

Järeldused

PDE rekonstrueeriva etapi kavandatav muutmine on osutunud efektiivseks - vähendades operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust, vajadust läbi viia relaparotoomia ja parandanud patsientide elukvaliteeti, kõrvaldades operatsiooni järgse stagnatsiooni maos.

Välja töötatud füsioloogilise rekonstrueerimise meetod on patofüsioloogiliselt hea, kuna ta taastab toidu ühekordse läbipääsu loomuliku raja, takistab sapi, kõhunäärme mahla ja mao sisu rist-refluks.

Soovitatava tehnika tõhususe kinnitamiseks soovitatakse täiendavaid randomiseeritud uuringuid.

Kirjandus

• 1. Grace P. A., Pitt H. A., Longmire W.P. (1990) Pylorus säilitas pankrease kaksteistsõrmiku: ülevaade. Br. J. Surg., 77: 968-974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Pancreaticoduodenectomy ajalooline ülevaade. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi: ülevaade. Br. J. Surg. 74: 661-677.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy kroonilise pankreatiidi ravis. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Kas kõhunäärme kaksteistsõrmik on mesentericoportal venoosse resektsiooniga ohutu ja väärt? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy koos vaskulaarse resektsiooniga: marginaalsed ja ellujäämisperioodid. J. Gastrointest. Surg. 8: 935-949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomy koos distaalse gastrektoomia ja perimetraalse lümfadenektoomiaga periampullary adenokartsinoomi korral, 2. osa: randomiseeritud kontrollitud uuring, milles hinnati ellujäämist, haigestumust ja suremust. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G. V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Kõhunäärme fistuli praegune juhtimine pärast pankreatioduodenfektsiooni. Kirurgia, 140 (4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Ühendkuningriigis Iirimaa. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Rekonstrueerimismeetodi hindamine pärast pankreaseid kaksteistsõrmiku teket. Hepatogastroenterology, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S. S., Rajneesh N. et al. (2005) Pankrease anastomoosid pärast pankreatiododektoomia: kas me vajame täiendavaid uuringuid? Maailm J. Surg., 29 (12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A, Cooperman A.M. (2008) Alternatiivne rekonstrueerimine pärast kõhunäärme kaksteistsõrmikut. Maailm J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi ja elukvaliteet pärast operatsiooni. Surg. Clin. North Am., 79: 913-944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H. A., Yeo C.J. et al. (1993) Sada nelikümmend viis järjestikust pancreaticoduodenectomies ilma suremuseta. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M. W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Muutused haigestumises pärast kõhunäärme resektsiooni: pankreatiofoomia lõppu. Arch. Surg., 138: 1310-1314.
• 16. Halloran C. M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Pankrease vähi resektsioonide tüsistused. Dig Surg., 19 (2), 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Kuussada viiskümmend järjestikust pankreatioduodenektoomiat 1990. aastatel: patoloogia, tüsistused ja tulemused. Ann Surg., 226: 248-257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J. H., van Gulik T.M. et al. (1995) Viivitatud massiline verejooks pärast kõhunäärme ja sapiteediat. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Massiivse verejooksu riskitegurid pärast kõhunäärme pankrease lekkimist. J. Am. Coll. Surg., 201: 554-559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Pankrease fistuli konservatiivne juhtimine pärast pankreatium-kaksteistsõrmiku teket pancreaticogastrostomy'ga. J. Am. Coll. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A. A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Valikulise kõhunäärme fistuli jaoks pärast valikulist pankrease operatsiooni: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Kas. J. Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Kümneaastane kogemus 733 pankrease resektsiooniga: muutuvad näidustused, vanemad patsiendid ja haiglaravi pikkuse vähenemine. Arch. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E. S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy: 20-aastane kogemus 516 patsiendil. Arch. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M. L., Winter J. M., Schafer M. et al. (2006) 633 patsienti, kellele manustati pankreatioduodenektoomiat. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Pankrease lekke ärahoidmine pärast pankreatium-kaksteistsõrmikut. Am. J. Surg., 183 (1): 42-52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Pancreatectomy kirurgiliste tüsistuste jaoks pärast pankreatioduodenfektsiooni. Br. J. Surg., 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) Vasakpoolne pankreatiopaatia: ettevaatliku äravoolu kasu. J. Gastrointest. Surg. 9: 837–842.
• 28. Gouma, D. J., van Geenen, R. C., van Gulik, T.M. et al. (2000) Tüsistuste ja surma oht pärast pankreatiododektoomia: riskitegurid ja haigla mahu mõju. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J. M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Kas kõhunäärme fistuli kiirus vähendab pankrease kaksteistsõrmikujärgse pankrease kanali vähenemist? Prospektiivse randomiseeritud uuringu tulemused. J. Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Pankrease jääkide optimaalne juhtimine pärast pankreatium-kaksteistsõrmikut. Ann. Surg., 221 (6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y rekonstrueerimine pärast kõhunäärme kaksteistsõrmikut. Arch. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopancreatic refluks-patofüsioloogia ja kliinilised tagajärjed. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19-24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994): pankrease operatsiooni järgsete tüsistuste ennetamine. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Tehnoloogia pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsiooniks. Surg. Clin. Põhja. Am. 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Maksa, Biliaru ja pankrease kirurgia. 4. tr. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838, lk.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Pancreaticojejunostomy rekonstrueerimine pancreaticogastrostomy'ga pärast pankreatioloogiat: võrdleva uuringu tulemused. Ann. Surg., 242 (6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. et al. (1998) Endoskoopiline sapiteede äravool enne pankrease kaksteistsõrmiku teket periampullary pahaloomuliste kasvajate puhul. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Preoperatiivne sapiteent on seotud pankrease kaksteistsõrmikujärgse tüsistusega. Arch. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar, P.M., Kruegener, G., MacFie, J. (1992) Nasogastriline intubatsioon ja valikuline kõhuoperatsioon. Br. J. Surg. 79: 1127–1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L. E., Brooks A.D. et al. (1998) Kas kõhuõõne äravool on vajalik pärast pankreatioduodenektoomiat? J. Gastrointest Surg., 2: 373-378.
• 41. Moon H. J., Heo J. S., Choi S.H. et al. (2005) Oktreotiidi profülaktiline kasutamine pärast pankreatioduodenektoomiat. Yonsei Med. J., 46 (6): 788-793.
• 42. Sakorafas G. H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Rekonstrueerimise probleemid pankrease kaksteistsõrmiku korral. Dig. Surg., 18: 363-369.
• 43. Hamanaka, Y., Nishihara K., Hamasaki, T. et al. (1996) pankrease mahla toodang pärast kõhunäärme kaksteistsõrmikut, seoses pankrease konsistentsiga, kanali suurusega ja lekkega. Kirurgia, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) pankrease fistul pärast pancreatectomiat: arenevad definitsioonid, ennetavad strateegiad ja kaasaegne juhtimine. Maailm J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Ägeda hemorraagilise pankreatiidi etioloogia. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) pankrease eksokriinne sekretsioon akuutne eksperimentaalne pankreatiit. Gastroenteroloogia, 99 (4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) sapi poolt põhjustatud pankreatiit. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) Biliaarse kõhunäärme refluksist tingitud äge pankreatiit-müüt või võimalus? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Äge pankreatiit: etioloogia ja üldine patogenees. Maailm J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Merisea pankrease stereoloogiline analüüs. I. Mittestimuleeritud pankrease eksokriinsete rakkude analüütiline mudel ja kvantitatiivne kirjeldus. J. Cell. Biol., 61 (2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Koletsüstokiniini reguleerivate ja seedetrakti ensüümide poolt aktiveeritud intratsellulaarsed signaalimehhanismid. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Pankrease atsinaarsete rakkude kaltsiumist sõltuv ensüümi piirkond. Proc. Natl. Acad. Sci USA 97 (24): 13126-13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Intratsellulaarse kaltsiumi signaaliülekande roll pankreatiidi enneaegsel kaitsmisel ja aktiveerimisel. Am. J. Pathol., 157 (1): 43-50.
• 54. Nakamura, T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancre-aticobiliary maljunction-seotud pankreatiit: eksperimentaalne uuring pankrease fosfolipaasi A aktiveerimise kohta₂. Maailm J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Uus lähenemine pankreatiidi patogeneesile. Gut, 9 (3): 296-310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Väike soole transiit ja mao tühjendamine pärast biliodigestive anastomoosi, kasutades lõikamata jejunali silmus. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Uus rekonstruktiivne meetod pärast pankreatiododektoomia: kolmekordne Roux "P" silmusel. Põhimõte ja radionukliidi skaneerimise hindamine. HPB Surg., 9 (4): 223-227.

Pancreatoduodenalse resektsiooni rekonstrueeriva etapi muutmine - füsioloogilise rekonstrueerimise meetod

І.B. Schepotin, A.V. Lukashenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.І. Zelіnsky

Riiklik vähiinstituut, Kiiev

Kokkuvõte Pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsioon, mittevastavad emakaga patsiendid, anestomosis, anestomosis, anestomosis, 5–40% ja 5 Pancreatoduodenal rezektsii - füsioloogilise rekonstrueerimise autori versioon (bula on lavastatud 14 krundil), kontrollrühmale tehti 10 krundi ja viidi läbi standardne pankrease kaksteistsõrmiku rezektsiya. Pankrease anastomoosi avastamatus registreeriti 1 (7%) haige põhirühmas 3 (30%) kontrollrühmas. Mõlemas rühmas ei esinenud ploveri suremust. Statsionaarse laagri ümberpaigutamise kesktund on 14,2 ja 19,5 dib. Modifitseeritud rekonstruktiivne etapu pankrease kaksteistsõrmiku resektsioon näitas selle efektiivsust.

Võtmesõnad: patsiendi vähk, pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsioon, tahtmatu pankreatiodümfosootoomia.

Rekonstrueerimise muutmine
pärast kõhunäärme kaksteistsõrmiku teket - füsioloogiline rekonstrueerimine

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

Riiklik vähiinstituut, Kiiev

Kokkuvõte. Pankrease anastomootiline ebaõnnestumine on pankreatioduodenfektia järgselt kõige tavalisem (5–40%) ja potentsiaalselt surmav operatsioonijärgne tüsistus. Vaatamata suurele hulgale rekonstruktiivsetele meetoditele pärast pankreatiodümfektoomiat, ei ole ükski neist füsioloogiline. Töötame välja uue rekonstrueeriva meetodi - füsioloogilise rekonstrueerimise. Uuring, milles osales 24 patsienti, kes läbisid kõhunäärme peavarju. 14 patsiendil teostati rekonstrueerimine algse tehnikaga. Meie meetod oli seotud pankrease anastoomilise lekke vähenemisega (7% vs 30%) ja haigla keskmisega (14,2 päeva vs 19,5). Välja töötatud meetodi esimesed tulemused on paljutõotavad.

Märksõnad: kõhunäärmevähk, pankreatiododektoomia, anastoomiline ebaõnnestumine.

Gastropancreaticoduodenális resektsioon (Kausch-Wipple protseduur)

Kõhuoperatsiooni osakond

Gastropancreaticoduodenalis resektsioon (GPDR), mis on sünonüüm Whipple protseduuriga, hõlmab samaaegselt kõhunäärme pea, distaalse mao, kaksteistsõrmiksoole, esialgse jejunumi, sapiteede, sapipõie ja piirkondlike lümfisõlmede eemaldamist.

GPDR-i näidustused on: kõhunäärme pea kontrollitud kasvaja kahjustus, ühise sapiteede terminaalne osa, suur kaksteistsõrmiksoole papill ja kaksteistsõrmiksool, samuti nimetatud lokaliseerimise pahaloomulise protsessi välistamine. Lisaks on mõnel juhul GPDR näidustatud kroonilise pankreatiidiga patsientidele.

GPDRi operatsioon, mis on ainus vahend pankrease kaksteistsõrmiksoole kasvaja patsiendi vabastamiseks, on siiski väga traumaatiline sekkumine. Mitmete anastomooside tekkimise vajadus määrab kindlaks nende maksejõuetuse tõenäosuse pärast operatsioonijärgset perioodi fistulite moodustumise ja teiste üsna tõsiste tüsistuste tekkega. Esmakordselt viidi DPR esmakordselt läbi Euroopas saksa kirurg Walter Kausch 1909. aastal USA-s kirurg Allen Whipple poolt 1932. aastal. Gastropancreaticoduodenal'i resektsioonide tulemused on aastakümneid olnud väga pettumust valmistavad: DAG-ga kaasnes suur hulk komplikatsioone ja suhteliselt kõrge suremus. Praegusel ajal, tänu selle operatsiooni väljatöötatud tehnikale, operatsiooniruumi kaasaegsetele seadmetele, anestesioloogia ja intensiivravi arstidele, kaasneb DAG-i minimaalne komplikatsioonide arv ja operatsioonijärgne suremus, head pikaajalised ellujäämise tulemused ja elukvaliteet.

Operatsioon toimub osakonnas:

Kõhuoperatsiooni osakond

Operatsioonid seedetrakti haiguste ja eesmise kõhuseina. Kavandatav ja erakorraline kirurgiline abi.